מיאלופתיה צווארית ניוונית (DCM, קיצור של Degenerative Cervical Myelopathy) היא סוג שכיח של פגיעה בחוט השדרה הצווארי, אשר מתפתחת על רקע שינויים ניווניים בעמוד השדרה, ובעיקר כתוצאה מהצרות של תעלת השדרה או בלט בדיסק. סיבוך זה מתגלה לרוב לאחר הופעת ממצאים קליניים שמאפיינים פגיעות בחוט השדרה הצווארי או בעקבות הדגמה של שינוי אופייני בחוט השדרה בהדמיית MRI.

מאמר שנכתב על ידי חוקרים מהמחלקה לשיקום שדרה במרכז הרפואי לשיקום לוינשטיין, הדגים כי בניגוד למקובל, במצב של מיאלופתיה צווארית ניוונית מומלץ לשקול הפניה לטיפול שיקומי כוללני במחלקה לשיקום שדרה, וזאת עוד לפני ההחלטה על ביצוע ניתוח בעמוד השדרה הצווארי שמלווה בסיכון לסיבוכים.

כותבי המאמר הגיעו למסקנתם בעקבות תוצאות מחקר שנערך לאחרונה במרכז לוינשטיין ועל בסיס ניתוח תוצאות של מחקרים נוספים בספרות הרפואית שעוסקים בפגיעות עמוד שדרה וחוט שדרה, בעיקר בעשור האחרון.

מעקב נוירולוגי

לפי הגישה המקובלת כיום ברפואה, מיאלופתיה צווארית ניוונית היא תופעה שמחמירה עם הזמן. ולכן, לאחר שאובחנה, בדרך כלל נהוג להמליץ למנוע את החמרת הסיבוך באמצעות ניתוח שמפחית מהלחץ שנגרם על רקע השינויים הניווניים בחוט השדרה. ללא פעולה זו, ההנחה המקובלת כי צפויה הידרדרות שעלולה להביא לשיתוק ואבדן שליטה בסוגרים.

יש שממליצים לבצע ניתוח לכלל המאובחנים במיאלופתיה צווארית ניוונית בכל דרגת חומרה, וגם כאשר הנזק מודגם רק בהדמיית MRI ואינו מתבטא בחסר נוירולוגי או תפקודי כלשהו. עם זאת, הגישה הרווחת היא להתחשב במידת ההפרעה התפקודית שנגרמת כתוצאה מהמיאלפתוה בקביעת מועד הניתוח. "לפי ההנחיות המקובלות כיום, כאשר המיאלופתיה גורמת להפרעה תפקודית בינונית או קשה מומלץ ניתוח; כאשר ההפרעה התפקודית קלה – מומלץ להשאיר את הבחירה בין ניתוח להתערבות שיקומית לשיקול דעתו של המטופל; וכאשר אין הפרעה תפקודית כלל – מומלץ שלא להציע ניתוח", מסביר פרופ' עמירם כ"ץ, ראש צוות החוקרים ומומחה בכיר במחלקה לשיקום שדרה במרכז לוינשטיין.

סקירת הספרות שעוסקת במיאלופתיה צוארית ניוונית, שמתוארת במאמר שפורסם על ידי חוקרי מרכז לוינשטיין, הדגימה כי בניגוד לטיעונים מקובלים בספרות הרפואית, הסיכון להידרדרות מצב המאובחנים עם התופעה ללא ניתוח אינו גבוה מאוד ובמחקרים שונים התברר כי 38% עד 80% מהמאובחנים בתופעה לא הציגו לא הידרדרות תפקודית ללא ניתוח בתקופת מעקב שנמשכה שלוש עד שש שנים, וכשמדובר בהפרעה תפקודית קלה – המצב לא השתנה ואף השתפר אצל מחצית מהמאובחנים. עוד נמצא, כי הסיכון להידרדרות פתאומית ללא התערבות ניתוחית אינו גבוה מהסיכון להידרדרות מהירה בעקבות ניתוח בעמוד השדרה הצווארי שמלווה בשיעור גבוה של סיבוכים אצל כעשירית (9%) עד קרוב לשליש (30%) מהמנותחים. לדברי פרופ' כ"ץ, טיפול שמרני ומעקב נוירולוגי מאפשרים להימנע מהסיכון הניתוחי הממשי, תוך סיכון להרעה פתאומית שאינו גבוה מהסיכון בניתוח. כך ניתן להמליץ על ניתוח רק לאותם מטופלים שמתגלים במעקב עם הידרדרות נוירולוגית.

בסקירת הספרות שביצעו החוקרים התברר גם כי רוב תוצאות הניתוחים לטיפול במיאלופתיה צווארית ניוונית שפורסמו מתבססים על דיווח של מטופלים או מטפלים על ביצועים תפקודיים, שנתונים להטיות סובייקטיביות. ורק חלק קטן ביותר מהתוצאות מבוססות על הערכה נוירולוגית אובייקטיבית. באחד המאמרים שכלל הערכה נוירולוגית אובייקטיבית לצד הערכות מקובלות שמבוססות בעיקר על דיווח על ביצועים תפקודיים – נמצא פער גדול בין סוגי ההערכות, כשהדיווח של מטפלים ומטופלים הצביע על הפרעה תפקודית קשה מזו המצופה לפי ההערכה הנוירולוגית האובייקטיבית. "פער זה כשלעצמו מציב סימן שאלה על היתרון המיוחס כיום לטיפול הניתוחי על התערבות לא-ניתוחית, לפחות עד שתוצאות הטיפולים יתבססו על הערכה נוירולוגית אובייקטיבית", מבהיר פרופ' כ"ץ.

במחקר השתתפו פרופ' כ"ץ לצד ד"ר ירון ואטס, ד"ר חגי אמיר, לילך פרונט, אילנה גלרנטר, ד"ר דיאן מיכאלי, ד"ר ודים בלובשטיין וד"ר ילנה איידינוב. המחקר מומן על ידי קרן המחקרים של מרכז לוינשטיין לשיקום, וממצאיו פורסמו במארס 2024 בכתב העת Spinal Cord.

שיפור תפקודי

המחקר המתואר במאמר, שנעשה במרכז לוינשטיין, בוצע במסגרת המחלקה לשיקום שדרה בקרב 116 מאובחנים עם מיאלופתיה צווארית ניוונית בגילי 23 עד 85, מרביתם (73%) גברים. במחקר עלה הצורך להפריד בין השיפור התפקודי שהושג במקרה של מיאלופתיה צווארית ניוונית בזכות הניתוח, לבין השיפור שהושג בזכות ההתערבות השיקומית. זאת מכיוון שכיום, כתוצאה מהמדיניות הטיפולית המקובלת, רוב מוחלט של האנשים התופעה מגיעים לאשפוז במחלקה לשיקום שדרה רק לאחר התערבות ניתוחית. למטרה זו החוקרים פיתחו שיטה שהפרידה בין השיפורים התפקודיים האלה, וכללה שימוש בנוסחאות שפיתוחן התבסס על הקשר בין המצב הנוירולוגי לפוטנציאל התפקודי, כפי שנמצאו במדגם בינלאומי גדול בעבודת מחקר קודמת. כשהוצבו בנוסחאות שפותחו הערכים שהתקבלו בהערכות נוירולוגית ותפקודיות כמותיות של המאובחנים בקבלתם לאשפוז השיקומי ובשחרור ממנו, התברר כי הטיפול השיקומי הוביל לשיפור תפקודי שהיה אפילו גדול יותר מהשיפור התפקודי שהושג באותו זמן ומשקף את השפעת הניתוח.

על בסיס סקירת הספרות וממצאי המחקר, מחברי המאמר מציעים לנסח הנחיות חדשות לטיפול במיאלופתיה צווארית ניוונית, וכן להעמיק בבחינת הנושא במחקרים נוספים בהמשך.  בבחינת תוצאות השימוש בהן במחקר נוסף. לצורך המחקר הנוסף שמתוכנן בימים אלה, חלק מהמטופלים יופנו לאשפוז שיקומי כוללני, וזאת לצורך השוואה של התוצאות הנוירולוגיות האובייקטיביות בין אנשים עם מיאלופתיה צווארית שיטופלו ניתוחית, לבין אלה שיעברו טיפול כוללני באשפוז במחלקה לשיקום שדרה.

לפי ההנחיות שנוסחו לקראת המחקר, על המטופלים לעבור הערכות נוירולוגיות ותפקודיות מובנות, שמקובלות בהערכת נפגעי חוט השדרה, לפני הטיפול ואחריו. בעקבות בדיקות אלה, מטופלים ללא חסר נוירולוגי ותפקודי או עם חסר מינימלי ויציב – יופנו למעקב בלבד. ואילו נבדקים עם חסרים מינימליים שמפריעים לתפקודם יופנו לטיפול בפיזיותרפיה או בריפוי בעיסוק. מטופלים עם חסר גדול ממינימלי יופנו להערכה נוירולוגית ותפקודית מובנית במסגרת שיקומית, בדומה לזו שתוארה במאמר ממרכז לוינשטיין ויוכלו להסיק מהו הפוטנציאל לשיפור הביצועים התפקודיים באמצעות טיפול שיקומי. בהתאם לממצאים, המטופלים יופנו לטיפול שיקומי במרפאה או באשפוז יום, לטיפול שיקומי כוללני באשפוז, או להתייעצות עם מנתח שדרה לבחינת התערבות ניתוחית. לדברי פרופ' כ"ץ "יש לשקול התערבות ניתוחית כשניכרת הידרדרות בבדיקה הנוירולוגית הכמותית, או כאשר התפקוד ירוד, ומוערך שהוא קרוב מאוד לפוטנציאל התפקודי ויש סיכוי נמוך לשפר אותו באמצעות שיקום". אחרי טיפול שיקומי נדרש מעקב נוירולוגי, שממצאיו יובילו להפניה לניתוח – במידה ותתגלה הידרדרות נוירולוגית. "לאחר ניתוח נדרשת הערכה שיקומית, שבהתאם לממצאיה המטופלים יופנו למעקב מרפאתי, לשיקום במרפאה או באשפוז יום, או לשיקום כוללני באשפוז", מבהיר פרופ' כ"ץ.

Spinal Cord, doi: 10.1038/s41393-024-00965-y.