החברה הישראלית לרגל סוכרתית וריפוי פצעים מפרסמת הנחיות חדשות לטיפול בישראלים שמאובחנים עם כף רגל סוכרתית בבתי חולים במדינה – הן בחדרי מיון והן במחלקות האשפוז השונות.

בשנים האחרונות מתועדת עלייה בשכיחות של מחלת הסוכרת בישראל, ובמדינות מערביות נוספות, כחלק מהמגמה של עלייה בהיקף המתמודדים עם משקל עודף.

לפי מחקרים, עד 30% מהמאובחנים עם סוכרת צפויים לפתח סיבוך של כיב סוכרתי בכף הרגל במהלך החיים, ורבים מהם עלולים להגיע למצב המצריך את קטיעת כף הרגל.

כף רגל סוכרתית מתפתחת לרוב כתוצאה של מספר סיבוכים של סוכרת: פגיעה בדרכי העצבים – נוירופתיה סוכרתית, פגיעה בזרימה בכלי הדם הפריפריים ושינויים במבנה כף הרגל – בין השאר בעקבות נעליים לא מותאמות, וכן בעקבות זיהומים ומחלות רקע נוספות. לפי דו"ח רישום הסוכרת הלאומי של משרד הבריאות, 79 מכל 10,000 סוכרתיים עברו לפחות הליך אחד של קטיעת גפה בחייהם, נכון לשנת 2021, כשהסיכון לקטיעה מגיע לשיאו בקרב סוכרתיים בשנות השישים לחייהם.

קטיעת גפיים על רקע כף רגל סוכרתית אינה מלווה רק בנזק נפשי משמעותי ונכות תפקודית, אלא גם בסיבוכים רפואיים נוספים: בכחמישית מהמקרים מתפתח לאחר הקטיעה זיהום מקומי או שהגלד הניתוחי אינו מחלים, וקרוב לשליש מפתחים בסמוך לקטיעה אי ספיקת לב, אירוע מוחי או התקף לב קטלני. בנוסף, כעשירית נזקקים לקטיעה נוספת באותה הגפה כעבור שנה.

צוות רב מקצועי

נייר העמדה החדש קובע כי הטיפול במאובחנים עם כף רגל סוכרתית נחשב למורכב, ועליו להתבצע בבית החולים על ידי צוות מומחים רב מקצועי, הכולל לפי הצורך מומחים לסוכרת, אורתופדיה, כירורגית כלי דם, מחלות זיהומיות, כירורגיה פלסטית, עור ומין ומומחים לריפוי פצעים, לצד רופאי המשפחה בקהילה. כמו כן מקובל לשלב בטיפול גם מומחים ממקצועות הבריאות, ככל שנדרש, לרבות אחות מתאמת סוכרת, אחות פצע, דיאטנית, פיזיותרפיסטית, עובדת סוציאלית, רוקחת קלינית ומומחה כף רגל פודיאטר/ פודולוג.

לפי נייר העמדה, בכל מקרה שבו מטופל מגיע לחדר מיון עם אבחנה חדשה או מוכרת של פצע בכף הרגל, עליו לעבור בדיקה גופנית מקיפה לשתי כפות הרגליים על ידי רופא, לאחר הורדת הנעליים והגרביים, הכוללת הסתכלות על העור משני צדי כף הרגל, בדיקות דופק בחלק הקדמי והאחורי של כף הרגל והימצאות סימני לחץ, צלקות ו/או פטרת.

במידה ואובחנה כף רגל סוכרתית, נקבע כי יש לבצע במיון סדרת בדיקות נוספות:

• בדיקות דם הכוללות ספירת דם, כימיה, שקיעת דם ומדידת רמות החלבון CRP המצביע על פעילות דלקתית מוגברת.

• צילום רנטגן של כף הרגל והקרסול.

• בדיקת רופא המיון/ פנימאי וכן בדיקת אורתופד לקיומו של אירוע נלווה לכף רגל סוכרתית, כגון התקף לב, יציאה מאיזון של אי ספיקת לב, החמרה בתפקוד הכליות ועוד.

• בדיקת תרבית רקמה עמוקה שנדרשת לפי הצורך יש לקחת לפני תחילת טיפול אנטיביוטי במיון/ במהלך האשפוז.

במידה והפנייה למיון אינה ישירות על רקע כף הרגל הסוכרתית – נקבע בהנחיות כי המטופלים יאושפזו במחלקה ייעודית לפי הצורך, אך יזומן להם ייעוץ של צוות כף רגל סוכרתית בבית החולים.

במידה וסיבת האשפוז היא כף הרגל הסוכרתית – יש לאשפז את המטופל במסגרת ייעודית לכך.

נקבע כי מטופלים שמשתחררים לביתם צריכים לקבל הדרכה כיצד לטפל בפצע, לצד הפנייה להמשך מעקב וטיפול במרפאה ייעודית לטיפול בפצעים בקהילה או בבית חולים.

נייר העמדה קובע כי יש לעודד הקמת יחידות ייעודיות בבתי החולים בישראל לטיפול בכף רגל סוכרתית הכוללות צוות רפואי רב תחומי, או לרכז את המטופלים במחלקה ייעודית, למשל מחלקה פנימית או אורתופדית/כירורגית ייעודית.

בקבלה לאשפוז יש לבצע את הבדיקות הבאות:

• להשלים בדיקות דם מלאות, הכוללות בדיקות לחלבון האלבומין להערכת תפקוד הכליות, תפקודי כבד ובדיקת המוגלובין מסוכרר HbA1C.

• לכל מטופל מעל גיל 40 או חולה לב ידוע – יש לבצע צילום חזה ואק"ג.

• יעוץ דיאטנית.

• הערכת עובדת סוציאלית.

• מתן יעוץ לסוכרת למטופלים מבוגרים לפי הצורך ובהתאם לנהלים הפנימיים בכל בית חולים.

• הערכת הסיכון למחלות קרדיו וסקולאריות.

במהלך האשפוז יש לבצע תיעוד יומיומי של מצב הגפה והפצע בגיליון הרפואי, ולעקוב אחר ערכי רמות הסוכר בדם באופן יומיומי ולטפל לפי הצורך בתרופות ו/או אינסולין. לפי ההנחיות, אחת לשבוע יש ליזום ביקור גדול רב תחומי לכלל המאושפזים עם כף רגל סוכרתית. כמו כן, במידה והוחלט על מתן טיפול אנטיביוטי ממושך למניעת זיהומים לאחר השחרור הביתה – יש לדאוג להזמנת התרופה. כמו כן, ההנחיות מורות לעקוב במהלך האשפוז אחר מדדי דלקת ומדדים תזונתיים של המטופלים.

מרבית המאושפזים ביחידה ייעודית לכף רגל סוכרתית, לפי ההנחיות החדשות, יזדקקו להתערבויות כירורגיות דחופות, ולכן חשוב לאפשר חדר ניתוח או לפעולות התערבותיות בסמוך למחלקה.

בעת השחרור מאשפוז עם כף רגל סוכרתית, ההנחיות קובעות כי יש לצייד את המטופלים בהנחיות ספציפיות כיצד לטפל בפצע בכף הרגל, לרבות אמצעי מניעת לחץ מומלצים ותדירות החלפת החבישה המומלצת. בנוסף, יש לזמן את המטופל להמשך מעקב במרפאה ייעודית לכף רגל סוכרתית בקהילה או בבית החולים, להמליץ על המשך הטיפול במחלות רקע – ובעיקר בסוכרת עצמה, ולפי הצורך להמליץ על זימון מעקב במרפאה למחלות זיהומיות, מכון סוכרת ו/או מרפאה לכירורגית כלי דם.

נייר העמדה פורסם בפברואר 2024, ונחתם על ידי ועדה בהשתתפות פרופ' אביבית כהן, ד"ר אלעד קרן וד"ר משה קוליקובסקי.

מקום שני בעולם בקטיעות גפיים

הצורך בהידוק הטיפול באנשים עם סוכרת וסיבוך של כף רגל סוכרתית נובע כאמור מהסיכון המוגבר לקטיעות, במידה והבעיה אינה מאובחנת בשלב מוקדם או שאיננה מטופלת כראוי.

לפי נתוני ארגון המדינות המפותחות ה-OECD לשנת 2017, ישראל במקום השני בשיעור הקטיעות רגליים בקרב סוכרתיים בוגרים עם שיעור של 16.8 למאה אלף, כשמעליה במקום הראשון רק מקסיקו (20 למאה אלף), במקום השלישי בפער משמעותי קוסטה ריקה (13.7 למאה אלף), ונמוכות בהרבה מדינות גדולות, ובהן גרמניה (8.2 למאה אלף), צרפת (4.3 למאה אלף), תורכיה (3.9 למאה אלף) ובריטניה (3 למאה אלף), ובתחתית הרשימה איסלנד (0.9 למאה אלף).

בין האמצעים הנוספים המשמשים לאחרונה בניסיון להיאבק בתופעה של כף רגל סוכרתית, מספר צוותי חוקרים עמלים על פיתוח תוכנות לזיהוי מטופלים סוכרתיים שעשויים להימצא בסיכון לכיבים בכפות הרגליים על בסיס שיטות 'בינה מלאכותית' (AI), ועל פיתוח תוכנה שכזו דיווחו בינואר 2024 בכתב העת Scientific Reports חוקרים מאיראן. כמו כן, מספר חוקרים מפתחים בדיקות לסמנים גנטיים וסמני דלקתיות שעשויים לזהות סוכרתיים בסיכון לסיבוך בכפות הרגליים, כאשר באפריל 2024 דיווחו חוקרים מסין בכתב העת BMC Infectious Diseases כי זיהו מספר סמנים שכאלה בבדיקות דם.

נייר העמדה לטיפול בכף רגל סוכרתית בבית החולים של המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית בקישור הבא