איגוד הלב האמריקאי (AHA, קיצור שלAmerican Heart Association ) מפרסם המלצה חדשה על יתרונותיהן של התרופות החדשות לסוכרת מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' ו'מעכבי SGLT-2' המיועדת למאובחנים עם סוכרת סוג 2 ומחלת כליות כרונית (CKD, קיצור של Chronic Kidney Disease).

התרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' הן תרופות שמחקות את פעולתו של ההורמון GLP-1 המעודד הפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב. התרופות שניתנות בהזרקה פועלות לטווחים שונים ומסייעות לאנשים עם סוכרת לשמור על איזון ברמות הסוכר בדם, והן הוכחו בשנים האחרונות כמפחיתות את הסיכון לתעוקת חזה-אנגינה פקטוריס ולטרשת עורקים, התקפי לב ושבץ מוחי, וכן הוכחה השפעתן המיטיבה על ירידה במשקל, תוך הפחתת תחושת הרעב. אחת התרופות בקבוצה – ויקטוזה – אף מאושרת תחת אותו חומר פעיל (לירגלוטיד) כתרופה להרזיה בשם סקסנדה. תרופות נוספות המשווקות בישראל מקבוצת ה'אנלוגים ל-GLP-1' הן ביאטה, ליקסומיה, ביידוריון, טרוליסיטי ואוזמפיק.

התרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' פועלות לעיכוב בספיגת הגלוקוז בתהליך סינון הדם בכליות, הגברת הפרשת הגלוקוז בשתן ובאופן זה הורדת רמות הסוכר בדם. התרופות הוכיחו בשנים האחרונות את יעילותן בהורדת רמות הסוכר בדם כבר מהיום הראשון לנטילתן, לרבות השפעה על הורדה במשקל והורדת לחץ הדם, וכן שימור התפקוד הכלייתי – ויש אף הטוענים כי הן מאיימות על מיקומה של מטפורמין כקו טיפול ראשון עתידי בסוכרת סוג 2. קבוצה זו כוללת בישראל את התרופות פורקסיגה, קסיגדואו, ג'רדיאנס, ג'רדיאנס דואו, סטגלטרו, סגלורומט ואינבוקנה.

בראיון לסוכנויות הידיעות אמרה ד"ר ג'נאני רנגסוואמי, יו"ר ועדת המומחים שניסחה את ההמלצות כי "ישנם דיווחים עדכניים רבים ובעלי איכות גבוהה הכוללים נתונים על תועלות משמעותיות ללב ולכליה בשתי קבוצות חדשות אלה של תרופות למצבים של היפרגליקמיה – רמות גבוהות של סוכר בדם". לדבריה, נתונים חדשים מצביעים על התועלת של תרופות אלה במניעת מחלות כליה כרוניות ואי ספיקת לב אף לאנשים ללא סוכרת. לדבריה, "ממצאים אלה משנים את הפרקטיקה הטיפולית הן בתחום רפואת הלב (קרדיולוגיה) והן ברפואת הכליות (נפרולוגיה), ומציגים עידן חדש בטיפולים המותאמים למחלות לב וכליה".

ההמלצות החדשות

לפי המלצות איגוד הלב האמריקאי, על רקע כניסתן של תרופות אלה לשוק, מומלצים הצעדים הבאים:

• יש לספק למאובחנים עם סוכרת הערכה ראשונית לסיכון להתפתחות מחלות לב וכלי דם ומחלות כליה ולאתר מטופלים שיוכלו להנות מהתועלת של התרופות מקבוצות אנלוגים ל-GLP-1 ומעכבי SGLT-2.

• יש לבצע התאמה אישית ("רפואה מותאמת אישית") לתמהיל התרופתי היעיל ביותר לכל מטופל, תוך התייחסות לתרופות חדשות אלה ותוך התאמת המינונים.

• יש להתאים את כל שאר התרופות המיועדות לחולים בהתאם לצורך בתרופות משתי קבוצות אלה ולהתייחס לעומס שעלול להיווצר על רקע 'ריבוי תרופות' (תופעה המכונה ברפואה 'פולפארמסי') השכיח בקרב אנשים עם סוכרת.

• יש לזהות מצבי סיכון להיפוגליקמיה בקרב הסוכרתיים ולהסביר למטופלים על סימנים מסוכנים שדורשים טיפול מהיר. בין התסמינים ניתן למנות רעב עז, רעד בגוף, חרדה, דפיקות לב, הזעה, חולשה, סחרחורת ותחושת "נימול" בגפיים.

• יש לנטר את לחץ הדם של הסוכרתיים ולטפל תרופתית במקרים הנדרשים.

• למטופלים בתרופות מקבוצת מעכבי SGLT-2 יש להסביר על הסיכונים והתסמינים המאפיינים מצב של קטואצידוזיס שעלול להיות קטלני. לפי מחקר מעקב נרחב מבריטניה וקנדה שמתפרסם בגיליון ספטמבר 2020 של כתב העת Annals of Internal Medicine, הטיפול במעכבי SGLT-2 מעלה כמעט פי 3 את הסיכון להתפתחות קטואצידוזיס.

• יש לבצע מעקבים שגרתיים קבועים בקרב הסוכרתיים ובייחוד בדיקות קבועות לכף הרגל כדי למנוע כיבים ברגליים שעלולים להזדהם ולהוביל לצורך בקטיעות.

קבוצת המומחים שניסחה את ההמלצות זיהתה שתי קבוצות מטופלים נוספות שעשויות להרוויח משמעותית מהתועלת בתרופות מקבוצת האנלוגים ל-GLP-1 ומעכבי SGLT-2: אנשים שמאובחנים עם אי ספיקת לב סיסטולית (HFrEF) המאופיינת בכשל ביכולתו של הלב להתכווץ באופן תקין עם או בלי סוכרת, וכן אנשים עם מחלת כליות כרונית שאינם מאובחנים עם סוכרת. לדבריהם, באחרונה מבוצעים מחקרים נוספים כדי לאמוד את השפעתן המיטיבה של התרופות החדשות על קבוצות חולים אלה.

קריאה לשימוש בתרופות החדשות

ההנחיות החדשות ממליצות על טיפול בסוכרת במודל משולב הכולל קרדיולוגים, רופאי כליות (נפרולוגים), אנדוקרינולוגים ורופאים ראשוניים (רופאי משפחה) – וזאת כדי לסייע בשילובן של התרופות החדשות בטיפול באנשים שמאובחנים עם סוכרת סוג 2 לצד מחלת כליה כרונית.

נכון להיום, חרף התועלות בתרופות החדשות, מחקרים מצביעים על כך שחדירתן לשוק התרופות לסוכרת עדיין איטית. כך, במחקר שפורסם בנובמבר 2019 בכתב העת Diabetes Technology & Therapeutics המבוסס על מאגר ענק של 1,054,727 מאובחנים עם סוכרת בשנים 2016-2013 בחברת הביטוח הרפואי הלאומית האמריקאית Medicare, נמצא כי  סוכרתיים צעירים, לבנים, ובריאים נטו יותר לקבל מרשמים לתרופות החדשות מקבוצת מעכבי SGLT-2, בעוד שבאופן פרדוקסאלי, דווקא אלו שזקוקים לתרופות אלה יותר נטו פחות לקבל מרשמים לתרופות, ובכללם סוכרתיים מגיל 75 ומעלה (סיכוי נמוך ב-43% לקבלת התרופות החדשות), סוכרתיים עם התקף לב קודם (סיכוי נמוך ב-6% לקבלת התרופות), סוכרתיים עם אי ספיקת לב (סיכוי נמוך ל ב-7%) וסוכרתיים עם מחלות כליה (סיכוי נמוך ב-20% לקבלת התרופות החדשות מקבוצת מעכבי SGLT-2).

ההערכות כי רופאי לב וכליה נוטים להשתמש בתרופות החדשות במשורה וחלקם דבקים עדיין בטיפול התרופתי המסורתי המקובל. בצוות המומחים של האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי מקווים כי ההמלצות החדשות יעודדו רופאים להשתמש יותר בתרופות החדשות ובכך להועיל למטופליהם. באיגוד אף קראו לחברות הביטוח הרפואי בארה"ב לאמץ מדיניות מקלה יותר באישור התרופות החדשות למטופלים עם סוכרת שיוכלו להנות מהן.

בישראל התרופות מקבוצת אנלוגים ל-GLP-1 ומעכבי SGLT-2 נמכרות לרוב הסוכרתיים במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים וחלקן אף הוכנסו בתנאים מסוימים לסל הבריאות הממלכתי: בשנת 2020 הוכנסו לסל הבריאות בישראל תרופות מקבוצת מעכבי SGLT-2 לסוכרתיים עם פגיעה כלייתית, שמספרם נאמד בכ-35,000 מטופלים, ואילו התרופות מקבוצת אנלוגים ל-GLP-1 כלולות בחלקן בסל הממלכתי כקו טיפול שלישי לסוכרתיים שסובלים מהפרעות באיזון רמות הסוכר בדם לאחר טיפול בשתי תרופות פומיות ועם עודף משקל או השמנה, בהתאם למדדים שונים.

צוות המומחים שניסח את ההמלצות כולל 16 רופאים בכירים ממרכזים רפואיים מובילים בארה"ב, לרבת אוניברסיטאות הרווארד, גו'נס הופקינס, וושינגטון, ביילור, ונדרבליט ודיוק והמרכזים הרפואיים אלברט איינשטיין ובירגהאם אנד ווימנס. כל המומחים נדרשו לחתום על הצהרות לאי ניגוד עניינים, ומעל למחציתם היו נטולי ניגודי עניינים רלוונטיים, כלומר שלא השתתפו במחקרים במימון חברות המייצרות תרופות משתי הקבוצות החדשות. לטענת המומחים, ההמלצות החדשות עשויות להועיל גם בארה"ב להגיע למטרה שהוצבה על ידי הממשל האמריקאי להפחית את עומס התחלואה במחלת כליות סופנית ואת היקף הטיפולים בדיאליזה ב-25% עד שנת 2030.

ההנחיות החדשות מחדדות את הסיכון של סוכרתיים לפתח מחלות לב וכלי דם ומחלות כליה. לסוכרתיים בכללם סיכון גבוה יותר מפי 2 לפתח מחלות לב וכלי דם בהשוואה לאוכלוסייה הכללית – באופן שעלול להוביל לקיצור של 8-7 שנים בממוצע בתוחלת החיים. פגיעה בכליות מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של סוכרת – נפרופתיה סוכרתית, ו-20% עד 40% מהאנשים עם סוכרת בסיכון לפתח נפרופתיה סוכרתית לאורך השנים. בישראל, לפי דו"ח המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות והאיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, שיעור הסיבוכים המאובחנים בכליות בקרב סוכרתיים גדל משמעותית פי 2.7 לאורך עשור.

Circulation, Doi: 10.1161/CIR.0000000000000920