החברה הישראלית לחקר, מניעה וטיפול בטרשת עורקים והאיגוד הישראלי למדעי המעבדה הרפואית מפרסמים באמצעות המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית המלצה חדשה הקוראת לשקול לבצע לכלל הישראלים הבוגרים לפחות פעם בחיים בדיקת דם לנוכחות החלבון 'ליפופרוטאין a' – חלבון שרמתו עשויה להעריך את רמת הסיכון הגנטי לתחלואה לבבית. ההמלצה פורסמה בשבועות האחרונים בנייר עמדה מיוחד, ומבוססת על המלצות דומות שהתקבלו לאחרונה על ידי איגודים מקצועיים באירופה.

נטייה גנטית לטרשת עורקים

מקור ההנחיה במודעות הגוברת בשנים האחרונות לסיכון הגנטי למחלות לב וכלי דם, שבא לידי ביטוי בעיקר בקרב מי שמפתחים אירועי לב בגיל צעיר. לאחרונה התחדדה ההבנה כי ניתן להעריך סיכון זה באמצעות בדיקת דם לרמות החלבון 'ליפופרוטאין a' הנכתב בלעז Lipoprotein(a) ובקיצור Lp(a). המדובר בחלבון המצוי בדם ובבלוטות לימפה, שמורכב מיחידה המכילה כולסטרול ואת החלבון APO-B הדומה במבניה לכולסטרול רע מסוג LDL הקשורה בקשר כימי מיוחד לחלקיק בשם apo(a). רמות החלבון 'ליפופרוטאין a' נקבעות על ידי שינויים ומוטציות בגן LPA, כאשר זוהו עד כה שינויים ספציפיים שמעלים את רמת החלבון בדם וקשורים בסיכון מוגבר לתחלואה לבבית, לצד שינויים שנקשרים לרמה נמוכה של החלבון בדם ולסיכון גנטי נמוך לתחלואה לבבית. רמות החלבון לרוב נותרות יציבות למשך חיי האדם, ואינן משתנות בתגובה לגירויים סביבתיים כגון תזונה, זיהום אוויר וטיפול תרופתי.

מחקרים מהשנים האחרונות, שמופיעים בסקירה שפורסמה במאי 2022 בכתב העת JAMA Cardiology מצביעים על כך שרמת החלבון 'ליפופרוטאין a' בדם עשויה לסייע בניבוי הסיכון למחלות לב וכלי דם על רקע טרשת עורקים ו/או הפרעה במסתמי הלב. בין השאר, מחקרים מצאו קשר בין רמות גבוהות של החלבון לעלייה בסיכון מוגבר למחלת לב כלילית, מחלת כלי דם היקפית, שבץ מוחי והיצרות מסוידת של המסתם האאורטלי. נמצא כי נוכחות החלבון ברמות גבוהות מעוררת פעילות דלקתית מוגברת והסתיידויות בכלי דם. בשנים האחרונות מפותחות תרופות מתקדמות המצויות בשלבי ניסויים קליניים, במטרה להפחית את רמות החלבון בדם כאמצעי להפחתת הסיכון לתחלואה קרדיו וסקולארית.

החל משנת 2019 פרסמו האיגודים המקצועיים באירופה לקרדיולוגיה (ESC) ולטרשת עורקים (EAS) ניירות עמדה שממליצים על ביצוע בדיקה לפחות פעם בחיים לכלל הבוגרים תושבי אירופה לרמות החלבון 'ליפופרוטאין a' בדם – כדי לאמוד את הסיכון הגנטי לתחלואה לבבית. המלצה דומה התקבלה גם על ידי הפדרציה האירופית לכימיה קלינית ורפואה מעבדתית (EFLM). על רקע המלצות האלה, האיגודים בישראל ממליצים כעת לשקול את ביצוע הבדיקה לכלל האוכלוסייה הבוגרת במדינה מעל גיל 18 לפחות פעם בחיים, וזאת במטרה "לזהות אנשים עם רמות גבוהות המעמידות אותם בסיכון קרדיו וסקולארי מוגבר".

ההמלצה לביצוע הבדיקה מודגשת בעיקר עבור המשתייכים לקבוצות סיכון לתחלואה לבבית, כחלק מהערכה כוללת לסיכון למחלות לב וכלי דם, ובין השאר למטופלים הבאים:

• מטופלים עם היסטוריה משפחתית של טרשת עורקים ומחלת לב בגיל צעיר אצל קרובי משפחה מדרגה ראשונה (גבר עד גיל 55, אישה עד גיל 65),

• מטופלים שפיתחו בעצמם מחלת לב טרשתית בגיל צעיר ללא גורמי סיכון מסורתיים נוספים – גבר עד גיל 55 ואישה עד גיל 65.

• מטופלים עם רמות כולסטרול גבוהות במיוחד המאובחנות כהיפרכולסטרולמיה, המתבטאות בערכי כולסטרול רע LDL של 190 מ"ג/ד"צ ומעלה.

• מטופלים עם סיכון המוגדר "גבוה מאוד" תחלואה קרדיו וסקולארית.

• מטופלים שמאובחנים במחשבוני סיכון למחלות לב בדרגה בינונית עד גבוהה.

• מטופלים שאובחנה אצל קרובי משפחתם רמה גבוהה של החלבון 'ליפופרוטאין a'.

• מטופלים עם תגובה נמוכה מהצפוי לטיפולים התרופתיים להורדת כולסטרול רע בדם, למרות היענות גבוהה לטיפולים.

• מטופלים עם מחלת טרשת עורקים מתקדמת חרף טיפול תרופתי אופטימלי ועמידה ביעדי רמות השומנים בדם.

• מטופלים שמאובחנים עם היצרות מסוידת של המסתם האאורטלי בגיל צעיר או כשההיצרות מתקדמת בקצב מהיר.

• מטופלים צעירים עד גיל 20 שיש להם הורה או אח/ות שאובחנו עם רמות חריגות של החלבון 'ליפופרוטאין a' או עם מחלת לב טרשתית בגיל צעיר, או שהם סובלים מהיפרכולסטרולמיה משפחתית, או שעברו שבץ כצעירים מסיבה לא ידועה.

בהנחיות החדשות נקבעו ערכי היעד לבדיקה, כאשר ערכים הגבוהים מ-50 מ"ג/ד"ל או 125 נמול/ל של החלבון בדם מעידים על סיכון קרדיו וסקולארי מוגבר, ואילו ערכי ביניים של 50-30 מ"ג/ד"ל או 125-75 נמול/ל מוגדרים כ"אזור אפור" שבו כבר מוטב להנחות את המטופלים להתחיל ולהקפיד על אורח חיים בריא ביתר שאת. הוחלט כי רמות גבוהות של החלבון גם יוכלו לשמש כ"גורם מעצים סיכון" למטופלים שמזוהים עם סיכון גבוה למחלות לב במחשבוני הסיכון השונים.

בהנחיות נקבע כי מטופלים עם רמות גבוהות במיוחד של החלבון – בערכים מעל 180 מ"ג/ד"ל או מעל 430 נמול/ל – יוגדרו כמטופלים בסיכון גנטי גבוה במיוחד לתחלואה לבבית בדומה למאובחנים כיום עם היפרכולסטרולמיה משפחתית.

בדיקת הדם לרמות החלבון 'ליפופרוטאין a' נחשבת לבדיקה פשוטה שאינה דורשת צום.

נייר העמדה החדש נכתב על ידי צוות מומחים שכלל את ד"ר דב גביש, פרופ' רונן דורסט, ד"ר קלרה הניג, פרופ' יעקב הנקין, ד"ר אלנה יצחקוב, ד"ר ברק צפריר וד"ר מריאל קפלן.

תרופות חדשות בפיתוח

כיום מצויות תרופות להורדת רמות החלבון 'ליפופרוטאין a' בשלבי פיתוח מתקדמים, בשלבים 2 ו-3 של ניסויים קליניים. תרופות אלה צפויות לאפשר הורדה של 70% עד 90% ברמות החלבון זה ולחולל בעתיד מהפך בטיפול התרופתי למניעת מחלות לב.

כיום, כל עוד אין טיפול ייעודי להפחתת רמות החלבון, למטופלים שמאובחנים עם רמות גבוהות של 'ליפופרוטאין a' המסווגים בסיכון גנטי גבוה למחלות לב – ניתן להמליץ על שינויים באורח החיים והפחתת גורמי סיכון למחלות לב, ובין השאר מניעת עישון, הורדת משקל עודף והקפדה על תזונה בריאה המבוססת על התזונה הים תיכונית ופעילות גופנית קבועה. כמו כן, למטופלים אלה יש חשיבות רבה במיוחד בהפחתת רמות עודפות של שומנים בדם באמצעים תרופתיים, ובהם התרופות מקבוצת הסטטינים, וכן חשיבות יתרה להקפדה על רמות תקינות של סוכר בדם ולחץ דם מאוזן באמצעים תרופתיים לפי הצורך.

ההנחיות החדשות קובעות מספר קבוצות מטופלים עם רמות גבוהות של החלבון 'ליפופרוטאין a' שיש לשקול להמליץ להם על טיפולים מתקדמים להורדה משמעותית של רמות הכולסטרול הרע בדם באמצעות התרופות מקבוצת 'מעכבי PCSK9':

• מטופלים שמאובחנים במחשבוני הסיכון בדרגת סיכון "גבוהה מאוד" למחלות לב וכלי דם עם ערכי כולסטרול רע LDL מעל 70 יחידות מ"ג/ד"צ למרות טיפול תרופתי מקסימאלי בסטטינים ובתרופה אזטימיב.

• מטופלים שעוברים אירועים קרדיו וסקולאריים חוזרים בטווח זמנים קצר, עם ערכי כולסטרול רע LDL של 77-50 מ"ג/ד"צ למרות טיפול תרופתי מקסימאלי בסטטינים ובתרופה אזטימיב.

נכון להיום, ישנה מחלוקת בקהילה הרפואית בדבר הצורך בטיפול באספירין למניעה ראשונית של מחלות לב למטופלים שמאובחנים עם רמות גבוהות של 'ליפופרוטאין a', וטיפול זה אינו מומלץ באופן גורף במסמך העמדה. ההמלצות החדשות קובעות כי יש לשקול מניעה ראשונית באמצעות אספירין למטופלים עם רמה גבוהה משמעותית של 'ליפופרוטאין a' וגורמי סיכון נלווים למחלות לב או עדות לטרשת עורקים בבדיקת הדמיה, וכשאין סיכון מוגבר לדימומים (מאחר ואספירין הוא מדלל דם ומעלה את הסיכון לדימום פנימי).

ההנחיות שוללות המלצות למתן טיפול בתוסף התזונה ניאצין למטופלים עם רמות גבוהות של 'ליפופרוטאין a' המטופלים בסטטינים, וכן קובעות כי אין לטפל בנשים בתרופות המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון (טיפול הורמונאלי חלופי) למטרת הורדת רמות החלבון ולהפחתת הסיכון לתחלואה לבבית.

במצבים של רמות חריגות באופן קיצוני של החלבון 'ליפופרוטאין a' – ניתן להמליץ על טיפול להפחתת רמתו בגוף באמצעות סינון מיוחד של הדם, בדומה לטיפול במכשיר דיאליזה – טיפול המכונה 'ליפופרוטאין פרזיס'.

כמו כן, במידה ומטופלים מאובחנים עם רמות גבוהות של החלבון – חשוב להמליץ גם לקרוביהם הביולוגיים לבצע בדיקות לרמות החלבון בדם, ובכך להרחיב את היקף האנשים שמאובחנים בסיכון גנטי גבוה לתחלואה לבבית.

עוד על גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם

נייר העמדה לאבחון וטיפול ברמות ליפופרוטאין a מוגברות בישראל של המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית בקישור הבא