אשלגן הוא מינרל חיוני לתפקוד תקין של כל התאים, הרקמות והאיברים בגוף האדם. בין השאר, הוא מסייע להולכה עצבית, ותורם להתכווצות תקינה של שרירי הגוף, ובהם שריר הלב. האשלגן עוזר גם  לשמור על מאזן הנוזלים בגוף, והכרחי לצורך תפקוד תקין של מערכת העיכול.

היפרקלמיה (Hyperkalemia) הוא מצב רפואי בו רמות האשלגן בדם גבוהות מהנורמה. התופעה עשויה להתפתח על רקע שורה של גורמי סיכון.

רמות תקינות של אשלגן בדם מוגדרות בין 3.5 ל-5.1 מיליאקויוולנט לליטר (מא"ק/ליטר). היפרקלמיה קלה נחשבת עד ערכים של 5.5 מא"ק/ליטר. היפרקלמיה חמורה, ברמות גבוהות מעל 6 מא"ק/ליטר, עלולה להיות מסכנת חיים ולרוב מחייבת טיפול רפואי מידי. גם היפרקלמיה מתונה עשויה להוביל לסיבוכים עם הזמן.

יש מקרים שבהם רמה גבוהה של אשלגן בבדיקת דם אינה אמיתית, אלא נובעת מפירוק של כדוריות הדם בתוך המבחנה ושחרור האשלגן מתוכן, מצב הקרוי 'דם המוליטי'. במקרים אלו, יש לחזור על בדיקת הדם, ולהימנע מטלטול המבחנה. במידה ובבדיקת דם חוזרת עדיין רמת האשלגן גבוהה – הדבר עשוי להעיד על בעיה רפואית, בין היתר הפרעה בתפקוד הכליות, חבלה קשה שמלווה בפירוק רקמות שריר, או במצבים נדירים הפרעה בהפרשת ההורמון 'אלדוסטרון' המיוצר בבלוטת יותרת הכליה (בלוטת האדרנל) וחיוני לתפקוד תקין של הכליות ולשימור נוזלים ומלחים בגוף.

תרופות מסויימות עלולות לגרום להתפתחות היפרקלמיה. לדברי ד"ר נעמי לוין יינה, מנהלת המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי ברזילי וראש החוג למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם, "מסיבה זו, לאנשים הסובלים ממחלות כרוניות, ממצא של היפרקלמיה מצריך בחינה של הטיפול התרופתי אותו הם מקבלים". עם זאת, במקרים כמו מחלת כליות סוכרתית, כשהתרופות עלולות לגרום להיפרקלמיה אך חיוניות למניעת הדרדרות מחלת הכליות ומניעת תחלואה קרדיווסקולרית – יש לעשות מאמץ ולנקוט בכל האמצעים לטפל בהיפרקלמיה, על מנת לאפשר את המשך הטיפול התרופתי החשוב.

התסמינים האופייניים

היפרקלמיה עשויה להתפתח כ'מצב שקט' וללא תסמינים גלויים. בחלק מהמקרים עשויים להתלוות תסמינים אופייניים, ובהם:

• חולשה וכאבים בשרירי הגוף
• חולשה קשה
• כאבי בטן
• שלשול
• בחילות והקאות

סימנים שעלולים להצביע על מצב מסכן חיים כוללים:

• כאבים בחזה
• דפיקות לב מואצות (פלפיטציות)
• הפרעות בקצב הלב
• חולשה חמורה עד כדי שיתוק הגפיים
• קוצר נשימה חמור

במקרים של היפרקלמיה קשה עלול להיגרם נזק חמור לתפקוד הלב, עד כדי דום לב במקרה קיצון.

סיבות וגורמי סיכון

במקרים רבים ממצא של רמה גבוהה של אשלגן בבדיקת דם נובע מבעיה טכנית ופירוק של כדוריות הדם האדומות בתוך המבחנה, ולא ממצב אמיתי בו רמת האשלגן בדם אכן גבוהה. מצב זה מכונה גם 'פסאודו-היפרקלמיה'. לדברי ד"ר לוין יינה, "כשמתעורר חשד כי מדובר בהיפרקלמיה אמיתית, יש לחזור על בדיקת הדם, ובמידה ואכן מאובחן מצב של היפרקלמיה, יש לברר את הסיבה לכך".

קיימים מצבים שונים שעלולים לגרום להתפתחות של היפרקלמיה:

• כשל בתפקוד הכליות

הסיבה המרכזית להתפתחות היפרקלמיה היא כשל בתפקוד הכליות. מצב זה עלול להיות חריף או לנבוע ממחלת כליות כרונית. מחלה זו מעלה פי 3 את הסיכון להתפתחות היפרקלמיה, ומעל למחצית מהמאובחנים בה, אשר אינם מטופלים בדיאליזה, סובלים מהיפרקלמיה בשלב כלשהו של מחלתם.

מחלת כליות סוכרתית הינה הסיבה השכיחה ביותר למחלת כליות כרונית. לפי מחקר יווני שפורסם בנובמבר 2015 בכתב העת American Journal of Nephrology, מעל לרבע (27%) מהחולים עם מחלת כליות סוכרתית נוטים לפתח היפרקלמיה – סיכון גבוה יותר בהשוואה למחלת כליות כרונית ללא סוכרת (20%). עצירות כרונית בחולים עם מחלת כליות מהווה גורם סיכון להתפתחות של היפרקלמיה.

• תרופות

* תרופות מסוימות המותוות לטיפול במחלת כליות כרונית עלולות לגרום להתפתחות של היפרקלמיה. בין היתר תרופות המעכבות את מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (ציר ה-RAAS), הכוללות תרופות מקבוצת האנזים המהפך (ACE inhibitors) ותרופות מקבוצת מעכבי הקולטן לאנגיוטנסין-2 (ARB), הניתנות לחולים עם מחלת כליות כרונית, חולים עם יתר לחץ דם וחולים עם אי ספיקת לב. התרופה Kerendia (או פינרנון), המשתייכת לקבוצת תרופות של דור מתקדם של מעכבי הקולטן למינרלוקורטיקואידים שאינם סטרואידליים (nsMRA, עלולה לגרום אף היא להתפתחות של היפרקלמיה. הסיכון להתפתחות היפרקלמיה אצל המטופלים בתרופות אלה גדל ככל שהתפקוד הכלייתי ירוד יותר.

* תרופות מקבוצת חוסמי בטא, הניתנות לחולים עם יתר לחץ דם ואי ספיקת לב, עלולות אף הן לגרום להתפתחות של היפרקלמיה.

* תרופות שמדכאות את המערכת החיסונית, המיועדות לחולים עם מחלות אוטואימוניות או לאחר השתלת איברים, כמו תרופות מקבוצת 'מעכבי קלצינורין' (פרוגרף, ציקלוספורין), עלולות לגרום להתפתחות של היפרקלמיה ואף ירידה בתפקוד הכליות לאורך זמן

* תרופות לשיכוך כאבים מקבוצת נוגדי הדלקת NSAIDs, הנמכרות בחלקן גם ללא מרשם רופא, עלולות לגרום לעליה ברמות האשלגן בדם, במיוחד בקרב חולים עם מחלת כליות כרונית ותפקוד כלייתי ירוד.

• טראומה

הרס כדוריות דם אדומות כתוצאה מפגיעת טראומה, ובעיקר חבלה או כוויה חמורה, עלול לגרום להתפרקות התאים, שחרור האשלגן אל הדם והתפתחות היפרקלמיה.

• אי ספיקת לב

אי ספיקת לב מעלה את הסיכון להיפרקלמיה, לרוב על רקע תחלואה כלייתית נלווית והטיפול התרופתי המותאם למאובחנים במחלה.

• מחלת אדיסון

מחלת אדיסון המתבטאת באי ספיקה של בלוטת יותרת הכליה (אדרנל), המלווה בפגיעה בהפרשת ההורמון אלדוסטרון (היפואלדוסטרוניזם), היא סיבה נדירה המובילה להתפתחות היפרקלמיה.

• סוכרת

סוכרת עלולה להוביל להתפתחות היפרקלמיה כתוצאה מהפרעה בתפקוד הכליות וירידה בהפרשת האשלגן מהגוף אל השתן, למרות שבפועל מאגרי האשלגן בתוך התאים נמוכים מהרמה התקינה.

• שתיית אלכוהול מופרזת

שתיה מופרזת של אלכוהול עלולה להוביל להתפתחות היפרקלמיה

• זיהומים

זיהומים שונים, כגון זיהום ב-HIV, עלולים לגרום להתפתחות של היפרקלמיה, בין היתר גם כסיבוך משני לחלק מהתרופות האנטיביוטיות הניתנות לזיהומים חמורים.

• מחלות גנטיות

מחלות גנטיות מסוימות מהוות סיבה נדירה להתפתחות היפרקלמיה, בין היתר מחלות הנקראות 'פסאודו-היפואלדוסטרוניזם' מסוג 1 ומסוג 2 (PHA1 ו-PHA2). מחלות אלו נגרמות ממוטציות גנטיות נדירות, המובילות להתפתחות של יתר לחץ דם לצד היפרקלמיה.

• תזונה עשירה באשלגן

תזונה עשירה באשלגן, המבוססת בעיקר על פירות מסוימים, בהם בננות, פירות הדר, פירות יבשים ופיצוחים, במיוחד בשילוב עם תרופות שמעלות את הסיכון להיפרקלמיה – עשויים להוביל לסיבוך זה. קיימים גם מספר צמחי מרפא שעלולים להוביל לעלייה ברמת האשלגן בדם, ובין היתר אלפלפא, שורש שן הארי, עלי סרפד, שבטבט ושושנת העמקים.

תזונה עשירה באשלגן הכוללת בננות, פירות הדר, בטטות, אבוקדו ופיצוחים, תורמת אף היא לעלייה ברמות האשלגן בדם (צילום: Shutterstock)

שכיחות של היפרקלמיה

היפרקלמיה באוכלוסייה הכללית היא תופעה נדירה יחסית, ולפי הערכות מתפתחת בקרב כ-2% עד 3% מהאוכלוסייה.

במחקר שהתבסס על נתוני מאגר לאומי נרחב בשבדיה, שממצאיו פורסמו באוקטובר 2017 בכתב העת International Journal of Cardiology, תועדה שכיחות של 7% מהנבדקים שנמצאה אצלם היפרקלמיה בבדיקות דם ראשוניות, וכשליש (35.7%) מתוכם אובחנו עם היפרקלמיה ודאית בבדיקת דם חוזרת.

במחקר אמריקאי נרחב שכלל תעודים של מעל 2.1 מיליון תיקים רפואיים, שממצאיו פורסמו ביוני 2009 בכתב העת Archives of Internal  Medicine, זוהתה היפרקלמיה בקרב 3.2% מהנבדקים, וכן נמצא כי מחלת כליות כרונית מגבירה את הסיכון להיפרקלמיה. באותו מחקר נמצא כי הסיכון לתמותה מהיפרקלמיה גבוה יותר בקרב מאובחנים שאינם סובלים ממחלת כליות כרונית.

במחקר בינלאומי שבוצע ב-11 מדינות וביניהן ישראל, שממצאיו פורסמו בספטמבר 2022 בכתב העת Lancet Regional Health – Europe, נמצא כי 7% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת ממחלת כליות כרונית, ובישראל 6.5% מהאוכלוסייה. מבין המאובחנים עם מחלת כליה כרונית, , 3.6% תועדו עם היפרקלמיה ברישומים הרפואיים, בהם 6% מהחולים בישראל.

איך מאבחנים?

היפרקלמיה מאובחנת בבדיקת דם כשערכי האשלגן בדם חורגים מהנורמה וגבוהים מ-5.1 מא"ק/ליטר. כפי שצויין, לעיתים מדובר ב'פסאודו-היפרקלמיה', כתוצאה מדם המוליטי ונדרשת בדיקת דם חוזרת לאימות האבחנה.

רמות אשלגן גבוהות במיוחד, בדרך כלל מעל 6 מא"ק/ליטר, מחייבות התייחסות רפואית מהירה.

בתהליך האיבחון של היפרקלמיה נהוג להפנות את המטופלים גם לבדיקת אק"ג כדי לבחון את תפקוד הלב ולזהות שינויים בקצב הלב. בבדיקה זו תזוהה היפרקלמיה לרוב בגלי T גבוהים. גלי T מופיעים בבדיקה כשהלב במצב מנוחה, לאחר הפעימה, וכשחדרי הלב נטענים מחדש בדם.

בדיקת אק"ג משלימה את תהליך האבחון של היפרקלמיה במטרה לזהות שינויים בקצב הלב (צילום: Shutterstock)

הטיפולים בהיפרקלמיה

הטיפול בהיפרקלמיה כולל התאמה תזונתית והקפדה על דיאטה דלת אשלגן בשילוב עם טיפולים תרופתיים.

בחירת הטיפול בהיפרקלמיה תלויה בין היתר במהירות התפתחות התופעה, רמת האשלגן בדם ועדות בבדיקת אק"ג לפגיעה בלב. כאשר יש סימנים של היפרקלמיה באק"ג – נדרש טיפול מהיר ואינטנסיבי יותר בתופעה.

לחולים המתמודדים עם מחלת כליות כרונית וסוכרת סיכון מוגבר לפתח היפרקלמיה. לעיתים גם הטיפול התרופתי הניתן למניעת התקדמות מחלת הכליות עלול להוביל להתפתחות של היפרקלמיה. עם זאת, במצבים אלו, יש להקפיד על תזונה דלת אשלגן ובמידת הצורך להוסיף טיפול הנועד להוריד את רמת האשלגן, וזאת בכדי לאפשר המשך טיפול בתרופות החשובות למניעת התקדמות מחלת הכליות ומניעת סיבוכים קרדיו-וסקולריים ואף תמותה. יש צורך לנטר את רמות האשלגן בהתאם להמלצות הרופא המטפל ו/או הנפרולוג.

התאמה תזונתית להיפרקלמיה

לחולים המאובחנים עם היפרקלמיה או בסיכון לפתח היפרקלמיה יש לבצע התאמות תזונתיות, בכפוף לייעוץ של תזונאים/ דיאטנים. המלצות התזונה מותאמות אישית לכל מטופל, בהתאם לרמות האשלגן בדם.

דיאטה דלת אשלגן כוללת הגבלה עד כדי הימנעות באכילת המזונות הבאים:

• פירות יבשים (צימוקים, תמרים, משמשים מיובשים ועוד)
• פירות טריים עשירים באשלגן, בעיקר בננות, פירות הדר, תותים, אבטיח, מלון ואפרסקים, וכן מיצים טריים מפירות אלה (למשל מיץ תפוזים טרי)
• פירות משומרים (ובעיקר הימנעות מצריכת הנוזל בשימורים)
• קטניות יבשות כמו אפונה ושעועית
• ירקות טריים עשירים באשלגן, כמו עגבניות, תרד, פטרוזיליה, כוסברה ושמיר, פטריות, תפוח אדמה, בטטה, אבוקדו ואספרגוס
• רטבים מבוססי עגבניות וקטשופ
• תחליפי מלח המכילים עודף אשלגן

קיימות שיטות להכנת פירות וירקות המסייעות להפחית את כמות האשלגן, כמו השרייה במים ובישול במים חמים. מומלץ לקלף ירקות ופירות לפני אכילתם, לחתוך אותם לפרוסות דקות/ וביות ולהשרות במים פושרים לפני האכילה למשך ארבע שעות לפחות – כשכמות המים גבוהה פי 10 מנפח הירקות המושרים. בישול במים נדרש למשך 10 דקות לפחות כדי להפחית את כמות האשלגן. עם זאת – גם פעולות אלה מוציאות רק חלק מהאשלגן, ולכן גם במקרים אלה יש להגביל את צריכת הפירות והירקות לאחר פעולת ההשריה.

עוד על תזונה לאנשים עם אי ספיקת כליות

תרופות לטיפול בהיפרקלמיה

הטיפול התרופתי בהיפרקלמיה מבוסס לרוב על תרופות משתנות וקושרי אשלגן.

• תרופות משתנות

במטופלים רבים תרופות מקבוצת המשתנים, שמשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם, מגבירות הפרשת האשלגן בשתן ומסייעות לטיפול בהיפרקלמיה. תרופות משתנות נחשבות כקו הטיפול הראשון בהיפרקלמיה המתפתחת אצל חולים עם מחלת כליות כרונית ובהיפרקלמיה על רקע טיפולים תרופתיים, בעיקר כאשר קיים גם לחץ דם גבוה.

• קושרי אשלגן

תרופות מקבוצת 'קושרי אשלגן' (Potassium Binders) תורמות להורדת רמות האשלגן בדם על ידי היקשרותן לאשלגן במעי והפרשה מוגברת של האשלגן בצואה.

התרופה הוותיקה בקבוצה זו נקראת 'קייקסלאט' (Kayexalate). תרופה זו משמשת בעיקר לטיפול בהיפרקלמיה חריפה, ופחות מתאימה לטיפול בהיפרקלמיה כרונית. התרופה מגיעה כאבקה. יש לערבב כ-30-15 גרם (1-2 כפות) מהאבקה עם מים או נוזל אחר ולשתות. אין להשתמש בתרופה זו מעבר למינון ולתקופה אותה ממליץ הרופא המטפל ו/או הנפרולוג.

קושר אשלגן נוסף נקרא 'ולטסה' (Veltassa) או 'פטירומר' (Patiromer). תרופה זו קושרת את האשלגן במעי הגס, ומתאימה לטיפול בהיפרקלמיה כרונית, הן למאובחנים במחלת כליות כרונית והן למאובחנים במחלות לב. התרופה נכנסה לסל הבריאות בישראל בשנת 2021 לחולים עם מחלת כליות כרונית בדרגות 5-3 עם מחלה לבבית/מחלה כלייתית/יתר לחץ דם עמיד לטיפול המטופלים בתרופות מקבוצת מעכבי ציר הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, ופיתחו היפרקלמיה שאינה מגיבה מספיק למשתנים ודיאטה דלת אשלגן ורמות האשלגן נותרות מעל 5.5 מא"ק/ליטר. אישור הטיפול דורש המלצת נפרולוג או קרדיולוג.

תרופה נוספת בשם 'לוקלמה' (Lokelma), המכילה את החומר הפעיל נתרן זירקוניום ציקלוסיליקט (Sodium zirconium cyclosilicate), רשומה בישראל לטיפול בהיפרקלמיה, אך אינה כלולה עדיין בסל הבריאות.

• התאמת טיפול תרופתי

במצבים שבהם משתנים וקושרי אשלגן לא הועילו בהורדת האשלגן בדם לרמה תקינה, יש לבחון את הטיפול התרופתי הקבוע של המטופל/ת ולבצע התאמת מינון ואף הפסקה של טיפולים מסוימים הגורמים להיפרקלמיה.

אין לשנות מינוני תרופות או להפסיק תרופות ללא ייעוץ עם הרופא המטפל ו/או הנפרולוג.

טיפול בהיפרקלמיה קשה ו/או מסכנת חיים

במצבים של היפרקלמיה קשה ו/או מסכנת חיים, יש צורך בטיפול במסגרת של בית חולים, לעיתים בתרופות הניתנות בעירוי דרך הוריד. מטרת הטיפול להוריד מהר את האשלגן לרמות שאינן מסכנות חיים ולהגן על פעילות הלב.

• קלציום גלוקונט

במקרים בהם רמות האשלגן בדם גבוהות במיוחד ומסכנות חיים, כשמאובחנים גם שינויים בבדיקת אק"ג, יינתן עירוי תוך ורידי של 'קלציום גלוקונאט' (Calcium Gluconate). תרופה זו אינה מורידה את רמת האשלגן, אולם מייצבת את תאי שריר הלב ומונעת התפתחות של דום לב, עד להשפעת התרופות האחרות שיורידו את רמות האשלגן.

• תרופות המכניסות את האשלגן לתאים

פינוי עודפי האשלגן מהגוף דרך השתן ודרך הצואה עשוי לקחת מספר שעות.

במצבים מסכני חיים יש צורך בטיפול מהיר יותר. לצורך כך ניתנות תרופות הגורמות לכניסה של האשלגן מתוך הדם, אל תוך תאי הדם, וכך מפחיתות את רמת האשלגן החופשי בדם באופן זמני, עד להשפעת טיפולים המסלקים את האשלגן אל מחוץ לגוף.

תרופות אלו כוללות אינהלציה של אלבוטרול (ונטולין) או עירוי של אינסולין (עם או ללא סוכר).

• דיאליזה

במצבים חמורים במיוחד, שבהם קיימת סכנת חיים מיידית, כאשר אין תגובה מספקת או מהירה לטיפול התרופתי שניתן, ובמיוחד במצבים בהם קיימת גם אי ספיקת כליות משמעותית, נדרש טיפול מציל חיים במכשיר דיאליזה. המכשיר מסנן את הדם ומסלק את האשלגן אל מחוץ לגוף באופן מהיר. פעמים רבות נדרשים מספר טיפולי דיאליזה עד לפתרון הבעיה, אם כי אין בהכרח צורך בטיפול כרוני או קבוע בדיאליזה

שיטות מניעה

אנשים בסיכון להתפתחות היפרקלמיה זקוקים למעקב וניטור תכוף של רמות האשלגן בדם. יש צורך להקפיד על תזונה דלת אשלגן בהתאם להנחיות הדיאטן/ית, לעקוב אחר תפקוד הכליות ולבצע התאמות תרופתיות לפי הצורך. יש להיוועץ ברופאים המטפלים – רופאים ראשוניים ו/או נפרולוגים בכל שינוי תרופתי.

ד"ר נעמי לוין יינה היא מנהלת המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי ברזילי וראש החוג למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם

עדכון אחרון: יוני 2024