זיהומים מהווים חשש מרכזי עבור מושתלי איברים – וזאת על רקע השימוש בתרופות נוגדות דחיית השתל ממשפחת האימונוסופרסנטים, שלמעשה מדכאות את פעילות המערכת החיסונית הטבעית של הגוף כדי להגן על האיבר המושתל, וכך חושפות את המטופל לסיכון מוגבר להידבקות בזיהומים.

בהנחיות למושתלי כליה וכבד, שפורסמו באפריל 2017 בכתב העת Transplantation על ידי צוות מומחים בשם COMMIT, נקבע כי זיהומים מהווים את הסיכון הגבוה ביותר לתמותה בקרב מושתלי איברים בשנה הראשונה לאחר ההשתלה, ולפי מחקרים, בקרב מושתלים שנפטרים בעשר השנים הראשונות לאחר ההשתלה – זיהום מהווה את סיבת המוות ב-24% עד 35.6% מהמקרים. זיהומים גם מעודדים הפרשה בגוף של ציטוקינים שעלולים להיות בעלי השפעה שלילית עקיפה, לרבות גרימת נזק לאיבר המושתל. עם זאת, רבים מהזיהומים ניתנים למניעה.

כדי להפחית סיכון לזיהומים, מושתלים נדרשים להקפדת יתר בשמירה על היגיינה, לרבות שטיפות ידיים תכופות ורחצה של אזורים הנוטים לזיהומים, לדאוג להיגיינת הפה והשיניים למניעת זיהומים בחלל הפה ולהימנע מחיסונים עם נגיפים חיים מוחלשים – מחשש להידבקות וכן לקבל טיפול תרופתי מונע זיהומים לפי הצורך.

הסיכון לזיהומים בקרב מושתלים גבוה בעיקר בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה, וככלל, עד שני שליש ממושתלי האיברים נדבקים בזיהומים בשנה הראשונה לאחר ההשתלה. בהמשך הסיכון לזיהומים יורד, לצד הורדה במינון תרופות האימונוסופרסנטים.

זיהומים לרוב חודרים לגופם של מושתלי איברים דרך פצע הניתוח, האיבר המושתל, חתכים בגוף, דרכי השתן וכן בעקבות אי הקפדה על תנאי היגיינה. הסיכון להידבקות בזיהומים גבוה במיוחד בעת אשפוז או טיפול במסגרת מוסדות רפואיים. בחודש הראשון לאחר ההשתלה, מקור הזיהומים לרוב טכני – בניתוח עצמו או בפצע הניתוח. בהמשך, מהחודש השני ועד שנה לאחר ההשתלה – מקור הזיהומים לרוב בשימוש במינונים גבוהים של תרופות האימונוסופרסנטים.

זיהומים שכיחים אצל מושתלי איברים

בהנחיות ה-COMMIT נקבע כי הזיהומים להם חשופים מושתלי איברים כוללים זיהומים בפצע הניתוח והצלקת הניתוחית, זיהומים בפצעים אחרים בגוף, זיהומים בדרכי הנשימה, זיהומים כתוצאה מדליפות וזיהומים בדרכי העיכול, וכן זיהומים עמידים לאנטיביוטיקה מסוג MRSA ו-VRE, זיהומים מפטריית הקנדידה, זיהומים בנגיפי CMV (ציטומגלו וירוס), נגיף BK , נגיף אפשטיין באר, חיידק כולנגיטיס הגורם לזיהומים בדרכי המרה, נגיפי הפטיטיס B ו-C, זיהומים בדרכי השתן ונגיפי הרפס.

חלק מהזיהומים נרכשים מהאיבר המושתל, חלקם במהלך האשפוז בבית החולים ובמוסדות הרפואיים בהם עוברים המושתלים מעקבים, חלקם הם זיהומים שהיו בגוף עוד בטרם ההשתלה ועוברים אקטיבציה וחלקם נרכשים בעת שהות ממושכת מקומות סגורים וצפופים – למשל בטיסות.

זיהומים במושתלי כליה

הזיהום השכיח ביותר בקרב מושתלי כליה הוא בנגיף CMV, וכיום זיהום זה עלול להופיע מספר שבועות לאחר תום הטיפול התרופתי האינטנסיבי שעובר המושתל ב'שלב האינדוקציה', לרוב כשלושה חודשים לאחר ההשתלה. התסמינים להידבקות בזיהום CMV עשויים להופיע כתסמינים קלים דמויי שפעת, אולם עלולים להחריף לכדי דלקת ריאות מסכנת חיים.

מזהמים מרכזיים נוספים, שהסיכון להידבקות בהם גבוה בקרב מושתלי כליה, כוללים את נגיפי BK, אפשטיין באר (EBV), זיהומים פטרייתיים וכן זיהומים חיידקיים, לרבות בחיידק הליסטריה.

לאחר חצי שנה מההשתלה עלולים להתפתח זיהומים נוספים, לרבות זיהומים בדרכי השתן וזיהומים בנגיפי הפטיטיס B ו-C.

זיהומים במושתלי כבד

בין המזהמים המרכזיים שהסיכון להידבקות בהם גבוה בקרב מושתלי כבד נמנים זיהומים בדרכי השתן, חיידקים הגורמים לדלקת ריאות וחיידק הקלוסטרידיום דיפיצילה בטווח הקצר, ובהמשך זיהומים מנגיפים – ובעיקר נגיף CMV ונגיפי הרפס – לרבות אלו הגורמים לדלקת ריאות, זיהומים פטרייתיים – בין השאר מהפטריות אספרגילוס, קריפטוקוקוס, היסטופלזמה וקוקסידיואידס, וכן התפרצות מחודשת של נגיפי הפטיטיס B ו-C בקרב חולים קודמים שלעתים נזקקו להשתלה על רקע כשל בתפקודי כבד בגלל זיהומים אלה. מקרים חריגים גם דווחו בספרות הרפואית של הידבקות בזיהומים בחיידקי ליסטריה ונוקרדיה.

כיום, התרופות החדשות להפטיטיס C שמאפשרות להעלים את הנגיף מהגוף במעל ל-90% הצלחה (תרופות פורצות דרך שנכנסו בשנים האחרונות לסל הבריאות) נחקרות במטרה להפחית את הסיכון להתפרצות חוזרת של הנגיף בקרב נשאי הנגיף לאחר השתלת כבד.

זיהומים במושתלי לב וריאות

בין המזהמים המרכזיים שהסיכון להידבקות בהם גבוה בקרב מושתלי לב וריאות נמנים זיהומים חיידקים נרכשים בבתי חולים – הקרויים 'זיהומים נוזוקומיאליים' (nosocomial infections), בעיקר מנגיפי CMV, הרפס זוסטר והרפס סימלקס.

כמו כן קיים סיכון לזיהום בנגיפי הרפס וכן בנגיפי EBV (אפשטיין-באר).

מושתלי לב וריאות נמצאים גם בסיכון לזיהום בטפיל טוקסופלזמה גונדי, דלקת ריאות מהטפיל פנוימוציסטיס קריני וזיהום בפטרייה קנדידה אלביקנס – ולכולם מותאם טיפול תרופתי לפי הצורך.

מניעת זיהומים לאחר השתלה 

מניעת זיהומים בקרב מושתלי איברים כוללת נטילה קבועה של תרופות מונעות זיהומים על פי הפרוטוקול הרפואי שמותאם לחולה, לצד התרופות נוגדות דחיית שתל מקבוצת האימונוסופרסנטים, וכן הקפדה על היגיינה וטיפול נכון באיברי הגוף השונים.

תרופות מונעות זיהומים למושתלי איברים 

מושתלי איברים נזקקים לתרופות למניעת זיהומים בעייתיים, שחלקן ניתנות במדיניות גורפת לכלל המושתלים מאותו האיבר, במשטר הקרוי בעגה הרפואית Prophylaxis Programs, והוא המקובל במרכזים הרפואיים בישראל. כמו כן, ישנם פרוטוקולים טיפוליים נוספים של מתן הטיפול בתרופות למניעת זיהומים רק לחולים בסיכון גבוה – למשל רק לאלו שזוהה אצלם בבדיקות דם שכפול של הנגיף שאותו מבקשים למנוע, למשל CMV – ומשטר טיפולי זה קרוי Preemptive Program.

גנציקלוביר

מושתלי איברים מצויים בסיכון להידבקות בזיהום בנגיף CMV (ציטומגלו וירוס), ועל כן נזקקים לטיפול תרופתי מונע בתרופה גנציקלוביר (Ganciclovir). מושתלי כליה מטופלים בתרופה במינון של פעם ביום, למשך חצי שנה לאחר ההשתלה. מושתלי כבד מטופלים בתרופה למשך חצי שנה עד שנה לאחר ההשתלה. מושתלי לב מטופלים בתרופה לשנה לאחר ההשתלה. מושתלי ריאה מטופלים בתרופה למשך חצי שנה לאחר ההשתלה.

ספטרין

מושתלי איברים מצויים בסיכון לזיהום בדלקת ריאות מפנימוציסטיס קריניי – PCP (קיצור של Pneumocystis Carinii Pneumonia), שהיא דלקת ריאות כתוצאה ממחולל שאינו גורם למחלה באדם בריא, אלא רק באדם חולה עם מערכת חיסונית מוחלשת. למניעת הזיהום מטופלים המושתלים באנטיביוטיקה מסוג ספטרין (Septrin). מושתלי כליה מטופלים בספטרין 3-2 פעמים בשבוע, לאורך שנים. מושתלי כבד מטופלים בתרופה 3-2 פעמים בשבוע, לרוב לחצי שנה עד שנה לאחר ההשתלה. מושתלי לב מטופלים בתרופה לשנה לאחר ההשתלה. מושתלי ריאה מטופלים בתרופה 3 פעמים בשבוע למשך כל החיים.

סידופוביר

מושתלי איברים מסוימים מצויים בסיכון להידבקות בזיהום בנגיף BK, ועל כן מטופלים לרוב לאחר ההשתלה בהזרקה חד פעמית למניעת הזיהום של התרופה האנטי-ויראלית סידופוביר(Cidofovir) . תרופה זו גורמת בפעילותה לעיכוב בפעילות האנזים הנגיפי DNA פולימראז, ומשבשת את יכולת השכפול וההתרבות של הנגיף. הטיפול בתרופה ניתן למושתלי כליה למשך כל החיים.

התאמות של תרופות נוגדות דחיית שתל 

בנוסף לתרופות אלה, במקרים של סיכון לזיהומים שמאובחן במסגרת בדיקות המעקב המרפאתיות שעוברים מושתלי איברים, לעתים מבוצעת התאמה של תרופות חדשות נוגדות דחיית שתל או שינוי במינוני התרופות – להפחתת סיכון זה.

כך, התרופה סרטיקן הוכחה במקביל גם כמפחיתה את הסיכון לזיהומים בקרב מושתלי האיברים. מחקר בשם TRANSFORM שבוצע בקרב מעל ל-2,000 מושתלי כליה ב-42 מדינות והוצג בספטמבר 2017 בכנס החברה האירופית להשתלות איברים בספרד, העלה כי התרופה מאפשרת שילוב עם תרופה מקבוצת מדכאי קלצינאורין במינון נמוך, ומסייעת לא רק לשימור הכליה המושתלת, אלא גם למניעת זיהומים, לרבות זיהומים בנגיפים CMV ו-BK, בהשוואה לפרוטוקול הטיפולי המקובל בתרופה מדכאת קלצינאורין במינון רגיל עם תרופות המדכאות את השגשוג של מערכת החיסון (חומצה מיקופנולית).

שמירה על היגיינה במושתלי איברים 

טיפול בעור במושתלי איברים 

למושתלי איברים הנוטלים סטרואידים, ובייחוד פרדניזון, התרופה עלולה לגרום להופעת פצעי בגרות (אקנה) באזור הפנים, החזה, הכתפיים והגב. גם תרופות נוספות עשויות לגרום לבעיות בעור, למשל ציקלוספורין. 

לכן, מהמושתלים נדרשת הקפדה מתמדת על היגיינת עור ושטיפה של הפצעים במים שלוש פעמים ביום, מדי יום, וכן ניגוב באמצעות מגבת לחה ושטיפה בסבון כדי להסיר אזורים של עור חולה ועור מת ונגוע. יש לנגב את העור בעדינות כדי להימנע מגירוי האזורים המודלקים. כמו כן, אין להשתמש בסבון המכיל קרמים ושמנים שיכולים להחמיר את מצב פצעי האקנה. לאחר סיבון הגוף, יש להסיר את כל הסבון מהעור. כמו כן, יש להשתמש בבגדים נקיים לאחר כל רחצה.

במקרה של עור שהופך ליבש במיוחד – יש להימנע באופן זמני מרחצת אזורים אלה כדי לתת לעור להחלים בהדרגה. לעור יבש מומלץ גם להשתמש בסבון וקרם גוף לשמירה על לחות העור לאחר הרחצה.

במצבים מסוימים ניתן לקחת תרופות לאקנה, לרבות משחות המכילות את החומר הפעיל בנזואיל פרוקסיד (benzoyl peroxide) בהיוועצות עם רופא.

יש להימנע מתרופות לבעיות בעור המכילות נגזרות של ויטמין A בשילוב עם פרדניזון.

בנוסף, יש לשמור על היגיינת ידיים ורחצת ידיים כדי להימנע מזיהומים, ומומלץ להימנע משימוש בקוסמטיקה (איפור) וממגע עם פצעי אקנה.

בנוסף, התרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים מעלות את הסיכון בקרב מושתלי איברים להתפתחות של סרטן העור. לכן, מושתלי איברים מופנים במסגרת בדיקות המעקב הרפואי שהם עוברים למרפאות עור ייעודיות למושתלים הפועלות במרכזים הרפואיים בישראל המבצעים מעקבים, פעמיים בשנה, לבחינת מצב בריאות העור ואיתור שומות חריגות שעלולות להוות סימן ראשון להתפתחות סרטן העור.

טיפול בשיער במושתלי איברים

שימוש בסטרואידים, לרבות בסטרואיד הנפוץ בקרב מושתלי איברים – פרדניזון, עלול גם לפגוע במצב השיער. שימוש בתכשירים שונים לשיער באופן קבוע עלול להחמיר עוד יותר את מצב השערות ולגרום לשבירתן. לכן יש להיוועץ ברופא לפני שימוש ממושך בתכשירי שיער ולפני שימוש בצבעי שיער.

התרופה נוגדת דחיית איברים מסוג טקרולימוס עלולה אף היא לפגוע בשיער ולגרום לאובדן שיער, וכמו כן ישנן תרופות הגורמות לצמיחת שיער מואצת, כמו ציקלוספורין. ניתן להיוועץ עם הרופא על שימוש בתכשירים להסרת שיער עודף שצמח.

חיסונים למושתלים 

ככלל, מומלץ למושתלי איברים לבצע את כל החיסונים הנדרשים לפני ההשתלה. במרכזים הרפואיים המבצעים השתלות בישראל עוברים מועמדים להשתלת איברים כחלק מהפרוטוקול הטיפולי חיסון להפטיטיס A, חיסון להפטיטיס B וחיסונים נגד פנוימוקוק (דלקת ריאות חיידקית).

לאחר השתלת האיברים, על רקע דיכוי מערכת החיסון והסיכון להידבקות בזיהומים, למושתלים אסור לקבל חיסונים עם נגיפים חיים מוחלשים, כמון חיסון MMR לחצבת, חזרת ואדמת והחיסון לאבעבועות רוח וכן החיסון לנגיף הפוליו מנגיף חי מוחלש, וכן יש להימנע ממגע עם ילדים ובוגרים שמקבלים חיסונים אלה לתקופה של שישה שבועות לפחות כדי להימנע מהדבקות בזיהומים.

החיסונים היחידים שניתן לתת לאחר ההשתלה הם חיסונים עם נגיפים מומתים או חלקיקי נגיף רקומביננטי וחיסונים מוצמדים – כמו החיסון לפנוימוקוק, שלמעשה מחברים חומרים בשם פוליסכרידים לאנטיגנים במערכת החיסונית של המושתל ומחזקים אותה כנגד זנים שונים של חיידק הפנוימוקוק.

לאחר ההשתלה נהוג במרפאות המעקב למושתלים לחסן מושתלי איברים בקביעות בחיסון נגד שפעת החל משנה לאחר ההשתלה וכן במנה נוספת מהחיסון נגד פנוימוקוק (דלקת ריאות) – לאלו שמקבלים את החיסון פנאומוווקס (מנה ראשונה ניתנת לפני ההשתלה ושנייה כעבור חמש שנים – לרוב לאחר ההשתלה).

אם נדרש לאחר ההשתלה לבצע חיסונים נוספים למחלות זיהומיות, למשל לפני נסיעה לחו"ל לאזורים רגישים, מושתלי איברים יכולים לקבל חיסון עם נגיפים מומתים בלבד.

- למידע נוסף על חיסונים לפני ואחרי השתלת איברים>>

סייעו בהכנת הכתבה ד"ר רוני ברוך, מנהל מרפאת ההשתלות (כליה וכבד) במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב); פרופ' ריפעת ספדי, מנהל יחידת הכבד (השתלות כבד) במכון המשולב לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד בבית החולים הדסה עין כרם; פרופ' יעקב (ג'יי) לביא, מנהל יחידת השתלות לב וסגן מנהל המחלקה לניתוחי לב במרכז הרפואי שיבא; ופרופ' מרדכי קרמר, מנהל מערך הריאות (השתלות ריאה) בבית החולים בילינסון

עדכון אחרון: נובמבר 2017