אם הידיים שלכם קופאות בימי החורף הסגריריים, ולפעמים כבר עם בוא הסתיו, אולי לא מדובר בתגובה טבעית של הגוף לקור שבחוץ, אלא בתופעת ריינו (Raynaud's Phenomenon) – תופעה המוגדרת בחלק מהכתבים הרפואיים כתסמונת של ממש המאופיינת בתגובה מוגזמת של כלי הדם לתנאי קור ולעתים אף ללחץ על רקע נפשי.

תופעת ריינו עלולה להופיע כראשונית בקרב אנשים בריאים, או כמשנית, כתסמין קליני למחלה סיסטמית אחרת כמו דלקת מפרקים שגרונתית או תסמונת סיוגרן, ולעתים אף מהווה סימן ראשון ומקדים למחלה. במקרים אלה התופעה גם כרוכה בסיכון גבוה יותר לסיבוכים, לרבות כיבים הדורשים טיפול אנטיביוטי ממושך ולעתים ניתוחים.

כיום, כשמופיעים תסמיני התופעה, כפי שיפורטו בהמשך, רופאים ראשוניים נוהגים להפנות את המטופלים למומחים לריאומטולוגיה, כדי לבחון האם מדובר בתסמין המעיד על התפתחות מחלה אוטואימונית כמו דלקת מפרקים.

מאמר סקירה שבחן מחקרים שונים אודות תופעת ריינו, שפורסם בגיליון אוגוסט 2016 של כתב העת הרפואי New England Journal of Medicine, אומד את שכיחותה כנפוצה במיוחד ולפי עבודות שנסקרות במאמר היא מתפתחת בכ-3% עד 5% מהאוכלוסייה.

מהי תופעת ריינו?

עם חשיפה לקור, התגובה הטבעית של גוף האדם היא צמצום אובדן החום של הגוף על ידי האטת זרימת הדם לאיברים לא חיוניים כמו העור, וזאת על די הפרשת חומרים שונים - כמו הורמונים וגירויים עצביים וכן חומרים המופרשים מהשכבה הפנימית של כלי הדם (האנדותל) - שמובילה להתכווצות של כלי הדם.

בתופעת ריינו, כלי הדם הקטנים שמספקים דם לעור בקצוות הגוף - כפות הידיים והרגליים ולעיתים האוזניים והאף - מגיבים בצורה מוגזמת לקור ומתכווצים יתר על המידה. כתוצאה, יש הפחתה משמעותית ואף עצירה של זרימת דם לאזורים אלה, הם נהיים קרים וניתן לצפות בשינויים בצבעם.

תופעת רינו תועדה לראשונה עוד בשלהי המאה ה-19, בשנת 1862, על ידי סטודנט צרפתי לרפואה שעל שמו היא קרויה – מוריס ריינו. בתזה שכתב תיאר ריינו את הופעתה אצל מטופלת בת 26: "בהשפעתו של קור מתון בלבד, היא רואה את אצבעותיה משתנות והופכות צבעיהן לגוון צהוב-לבנבן. התופעה מתרחשת ללא הסבר, נמשכת כברת זמן ומסתיימת בתקופה שמאופיינת בתגובה כואבת, שבמהלכה זרימת הדם שבה בצעדי התקדמות איטיים ומדורגים לתקינותה".

נהוג לסווג תופעת ריינו לראשונית ולמשנית.

תופעת ריינו ראשונית

תופעת ריינו יכולה להופיע באופן ראשוני – כתגובה מוגזמת של הגוף לקור, ללא קשר למחלה אחרת.

לא רק קור קיצוני עלול להוביל להתפרצות תופעת ריינו ראשונית, אלא כאמור גם קור קל, ולא רק בחורף או בסתיו, אלא אף כניסה לחדר קריר עם מיזוג אוויר בקיץ עלולה להוביל להתפרצות תופעת ריינו ראשונית.

התופעה מתרחשת לעתים גם בתגובה למצבי לחץ, כשהגוף עובר תגובה הישרדותית מסוג 'הילחם או ברח' (Fight or flight) שמגנה עליו מפני סיכונים, במהלכה מווסת זרם הדם בעיקרו לאיברים החיוניים לצורך הישרדות, תוך ירידה בזרימת הדם לקצוות הגוף.

לא רק קור קיצוני - גם קור קל עלול להוביל להתפרצות תופעת ריינו. התופעה מתרחשת לעתים גם בתגובה ללחץ (צילום: Shutterstock)

ההערכה כי המנגנון הביולוגי שאחראי לתופעה, כשהיא מופיעה כראשונית אצל אנשים בריאים, הוא בתגובת יתר של קולטנים בתאי הגוף מסוג אלפא-2, המעוררים את השינויים המתוארים בזרימת הדם. ההערכות כי לתופעה גם בסיס גנטי שטרם התגלה, ולמחצית מהאנשים עם תופעת ריינו ראשונית קרוב משפחה שסובל ממנה.

בשנת 1992 נקבעו לראשונה קריטריונים רפואיים לתופעת ריינו ראשונית, הכוללים היסטוריה מוכחת של התקפי חיוורון או כיחלון בקצות הגפיים ללא נוכחות מחלת כלי דם היקפית וללא עדות לנמק.

לפי מאמר הסקירה האחרון שפורסם ב-New England Journal of Medicine, שנכתב על ידי חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, תופעת ריינו ראשונית לרוב נפוצה יותר בקרב נשים בהשוואה לגברים, ושכיחה בעיקר בגילים צעירים – בגילי 15 עד 30.

תופעת ריינו משנית

תופעת ריינו עשויה להיות משנית, ולהוות למעשה תסמין קליני של מצב תחלואה אחר, ולעתים אף להיות תסמין ראשון ומקדים להופעת מחלה. רבים מהאנשים המאובחנים עם תופעת ריינו ראשונית מאובחנים בהמשך עם אחת המחלות שנקשרו לתופעה, ומתברר בדיעבד כי סבלו מתופעת ריינו משנית.

ישנן מספר מחלות שתופעת ריינו נקשרה להן במחקרים שבוצעו ברבות השנים:

* מחלות אוטואימוניות הפוגעות ברקמות חיבור, לרבות דלקת מפרקים שגרונתית, תסמונת סיוגרן, זאבת (לופוס), סקלרודרמה (טרשת העור), דרמטומיוזיטיס (דלקת עור ושרירים) ומחלת רקמת חיבור מעורבת (Mixed Connective Tissue Disease).

מחקרים חדשים המצוטטים במאמר הסקירה מדגישים כי גורמים מסוימים – כמו התפרצות התופעה סביב גיל 40, התקפים חוזרים חמורים ונוכחות של כלי דם פתולוגיים באצבעות הידיים ו/או הרגליים – הם גורמים שעשויים לרמז על היותה של תופעת ריינו משנית להתפתחות עתידית של מחלה של רקמות חיבור, ובייחוד סקלרודרמה.

לדברי פרופ' דן כספי, מנהל המכון הריאומטולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), "כשהתופעה מורגשת בשתי הידיים ולעתים גם בשתי הרגליים, לרוב המטופלים מופנים לבירור ריאומטולוגי לראות אם אין מחלה אוטואימונית שיכולה להסביר את העניין. הסימנים יכולים להקדים בהרבה שנים את המחלה, לעתים אפילו עשר שנים ומעבר לכך".

* מחלות של כלי דם היקפיים, לרבות הסתיידות עורקים (ארטריוסקלרוזיס) ומחלת בירגר המאופיינת בדלקות חריפות בכלי דם היקפיים.

* מחלות המטולוגיות שונות, לרבות מיאלומה נפוצה, פוליציטמיה (ייצור מוגבר של כדוריות אדומות), קריוגלובולינמיה (עודף קריוגלובולינים בדם) וקריופיברינוגנמיה (עודף קריופיברינוגן בדם).

* מחלות תעסוקתיות הפוגעות בכלי הדם עקב שימוש ממושך בכלי עבודה הגורמים לוויברציות, למשל עובדי בניין שמשתמשים לאורך זמן בפטישי אוויר ומכשירים רוטטים.

* תופעת ריינו עלולה להופיע גם כמשנית לכוויות קור.

* תופעת ריינו עלולה להיגרם כתופעת לוואי משנית של תרופות מסוימות ובהן תרופות לנזלת והצטננות המכילות פסאודואפדרין, חוסמי בטא המשמשים בין היתר לטיפול ביתר לחץ דם, תרופות המכילות ארגוט ומשמשות לטיפול במיגרנות, וכן חומרים רעילים, לרבות תסמין של הרעלת ניקוטין או חשיפת יתר לויניל כלוריד.

לפי עבודות, אנשים עם תסמונת ריינו הסובלים במקביל מיתר לחץ דם או סוכרת חשופים להחמרה במצבם.

לפי מאמר הסקירה, תופעת ריינו משנית למחלה אחרת פורצת בגילים מבוגרים יותר מאשר תופעה ראשונית, לרוב לאחר גיל 35 או 40.

התסמינים של תופעת ריינו

תופעת ריינו מאופיינת בשינוי צבעים על גבי העור. ברוב המקרים נפגעת תחילה אצבע אחת בכף היד וממנה חלה התפשטות של שינויי הצבע לאצבעות אחרות באותה היד או לשתי הידיים. לעתים מופיעה התופעה גם בבהונות הרגליים.

באופן טיפוסי, האצבע או הבוהן קודם מלבינה, כשניתן לראות על גבי העור גבול בהיר לאזור המולבן. בשלב השני, האזור הנגוע משנה את צבעו לכחול בשל המחסור בדם עשיר בחמצן. שני שלבים אלה, הקרויים גם 'שלבים איסכמיים של תופעת ריינו', חולפים במהירות – לרוב תוך רבע שעה בלבד.

בשלב השלישי האזור הנגוע מתחיל להתחמם וזרימת דם מואצת וגורמת לאדמומיות קלה בעור ולתסמינים קליניים אופייניים: תחושת דקירות, עקצוץ וכאב עז. אלו עלולים להופיע בקצוות גוף שונים, מעבר לאצבעות הידיים ובהונות הרגליים, לרבות האוזניים, קצה האף ולעתים אפילו הפטמות. 

במצבים נדירים עלולה להתפתח גם פריחה אופיינית בידיים או ברגליים שמאפיינת מחלות שונות של כלי הדם, כמו תסמונת אנטי פוספוליפידית (APLS) המלווה הפרעות קרישה בעורקים בוורידים ומתפתחת לרוב כסיבוך הריוני.

תסמיני תופעת ריינו לרוב מופיעים בדפוס של התקפים וחולפים בתום ההתקף. כשההתקפים סמוכים זה לזה, הם עלולים לגרום לנזק קבוע, ובמצבים של תופעת ריינו משנית – להוביל להתפתחות כיבים בקצות האצבעות הגורמים כאב עז והופכים לפצעים קשיי ריפוי העלולים להוביל לנמק, המהווים גורם סיכון להידבקות בזיהומים ומחייבים טיפול ממושך באנטיביוטיקה ולעתים אף מצריכים טיפול ניתוחי.

אבחון תופעת ריינו

אבחון תופעת ריינו מבוסס על תסמינים קליניים, ובעיקר שינויים בצבע העור בתגובה לקור ו/או ללחץ נפשי – לרבות הלבנה והכחלה בחשיפה לקור ולעתים שינוי יחיד בצבע העור. האבחון לרוב אינו דורש בדיקות נוספות כמו מדידת לחץ דם באצבעות בחשיפה לקור.

לדברי פרופ' כספי, "יש חשיבות להבדלה שבין תסמונת ריינו ראשונית לבין ציאנוזיס – כלומר כיחלון בתגובה לקור. בריינו יש חילופי צבעים באצבעות שמלווים בתחושת נימול וכאב, ולפחות החלפה של צבע אחד או שניים, ולא מדובר באצבעות כחלחלות, אלא בהלבנה של האצבע ובהמשך שינוי לצבע כחול, לצבע אדום או לשניהם ברצף".

מדדים בבדיקת דם עשויים לשלול קיומם של מחלות כלי דם היקפי אחרות. כשריינו היא משנית לדלקת מפרקים, בדיקות מעבדה יצביעו על קיומם של נוגדנים עצמיים אופייניים.

בדיקה המסייעת לאבחן האם תופעת ריינו היא ראשונית או משנית למחלה אחרת היא בדיקה מיקרוסקופית לכלי הדם הקטנים של מיטת הציפורן – הקרויה בעגה הרפואית 'בדיקת קפילרוסקופיה', המבוצעת בטפטוף טיפת שמן על קפל העור שמקיף את הציפורן וצפייה במיקרוסקופ המאפשר הגדלה של עד פי 500. "בהגדלה ניתן לצפות בכלי הדם המיקרוסקופיים שקוטרם 10 עד 20 מיקרון ולהבחין בשינויים בצורה ובמבנה, בדימומים ובקרישי דם ובירידה במספרם ובצפיפותם של כלי הדם הללו ובהיווצרות כלי דם חדשים ומסועפים, ולפי הממצאים ניתן לקבוע האם מדובר בשינויים שאירעו בעבר או בשינוי שעדיין פעיל ומעיד על מצב כרוני". תסמונת ריינו ראשונית לרוב לא תלווה בעדות בבדיקות קפילרוסקופיה, וכשנצפים שינויים מורפולוגיים בכלי הדם המיקרוסקופיים – הדבר מחזק את העדות לכך שתסמונת ריינו מהווה תסמין למחלה אוטואימונית כלשהי, למשל דלקת מפרקים או סיוגרן.

טיפולים בתופעת ריינו

הטיפולים לתופעת ריינו אינם מרפאים אותה ונועדים למעשה להקל על התסמינים ברמה המקומית, ובמקרים רבים התופעה חולפת מעצמה כעבור מספר שנים.

מניעה

צעדי מנע הם המועילים ביותר לאנשים הסובלים מתופעת ריינו, לרבות הקפדה על חימום הגוף באמצעות הקפדה על ביגוד חם בימים סגריריים וקרים, כולל כובעים מחממים וכפפות והמצאות בסביבה מחוממת היטב. כמו-כן מומלץ להימנע מעישון בימים קרים, מאחר וניקוטין גורם לירידה בטמפרטורת העור ועלול להחמיר את התופעה.

תופעת ריינו: ניקוטין גורם לירידה בטמפרטורת העור ועלול להחמיר את המצב (צילום: Shutterstock)

בנוסף, מומלץ להימנע מתרופות שעלולות לעודד התפרצות תופעת ריינו, ובהן גם תרופות לנזלת והצטננות שמכילות את החומר הפעיל פסאודואפדרין (pseudoephedrine), כמו אקמול צינון, דקסמול קולד, היסטפד, נוסידקס, פראמול אף ושיעול, טיפטיפות אפלפי וסינופד.

במידה שהתופעה מעוררת על רקע מצבי לחץ, מומלץ להימנע מלחצים ולהשתמש בשיטות הרפיה שונות כמו מדיטציה.

מומלצת גם פעילות גופנית שמגבירה את לחץ הדם ומסייעת לזרימת דם חם לקצוות הגוף.

במידה ושהסובל מהתופעה נוהג להשתמש באופן תכוף בחפצים מעוררי וויברציות, כמו למשל בפטיש אוויר במקום העבודה – יש להימנע מהשימוש בחפצים אלו.

טיפול תרופתי

לסובלים מתופעת ריינו מחריפה מותאם לעתים טיפול תרופתי שהוכח כיעיל בתרופות ללחץ דם גבוה מסוג חוסמי תעלות סידן, הגורמות לשחרור השרירים בכלי הדם ומוגדרות כיום כקו טיפולי ראשון.

כקו טיפול שני בתופעת ריינו מותאם לעתים טיפול בתרופות מסוג מעכבי האנזים PDE-5, כמו תרופת הוויאגרה לשיפור התפקוד המיני, הניתנות לעתים בשילוב עם חוסמי תעלות סידן, והוכחו בעבודות כיעילות.

כשתופעת ריינו משנית, וקיים חשש להתפתחות כיבים קשיי ריפוי, הכרחי לשלב טיפול תרופתי באילופרוסט, המשמש לטיפול גם בפצעים קשיי ריפוי ומהווה אנאלוג המחקה את פעילותו של החומר פרוסטציקלין – חומר המיוצר בתאי האנדותל שבמעטפת הפנימית של כלי הדם ומשמש כמרחיב כלי דם וכנוגד דלקת. באחד המחקרים דווח כי טיפול באילופרוסט הפחית את מספר ההתקפים בקרב אנשים עם תופעת ריינו משנית חמורה ב-39.1% בהשוואה לירידה של 22% בקבוצה שטופלה בפלצבו (תרופת דמה).

לאנשים עם תופעת ריינו ניתן לעתים חנקן חד חמצני – המסומן באותיות NO – שהוכח כיעיל להשפעה על שרירים חלקים ולהרחבת כלי הדם. החומר ניתן במתן תוך וורידי, באמצעות מדבקות טרנסדרמליות המכילות נגזרות חנקן חד חמצני הנספג דרך העור או באמצעות מתן תוסף תזונה מסוג ל-ארגינין המהווה את חומר המוצא של חנקן חד חמצני.

תרופות נוספות שיעילותן נבחנת והוכחה בעבודות מצומצמות, כוללות תרופות מקבוצת 'נוגדי אנדותלין' המשמשות לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי, כמו בוסנטן (Osentan)/טרקליר שהוכח כיעיל בעיקר לאנשים עם תופעת ריינו על רקע סקלרודרמה, תרופות מסוג 'מעכבי אנזים המהפך ACE' המשמשות לטיפול ביתר לחץ דם – והוכחו כיעילות בשיפור תפקוד האנדותל בכלי הדם ובחידוש זרימת הדם התקינה, נוגדי חמצון מסוימים שיעילותם נחקרת וכן תרופות מסוג SSRI המשמשות לטיפול בדיכאון, המעכבות ספיגה מחדש של כימיקל הסרוטונין במוח, ונמצא כי הן מונעות גם את ספיגתו של הסרטונין המצוי בטסיות הדם ותורמות להרחבת כלי דם.

יש גם עבודות הבוחנות את הטיפול בתופעה בהזרקת בוטוקס (בוטוליניום טוקסין A) לאצבעות, שבאפשרותה לשתק את שרירי כלי הדם בידיים ולמנוע את התכווצותם ואף לטפל בכאב הנלווה לתופעה.

נכון להיום לפי המחקרים הקיימים לא ניתן טיפול בתרופות נוגדות קרישה לתופעת ריינו, אלא רק בקרב אנשים עם נטייה מוכרת לקרישיות יתר. חלק מהרופאים ממליצים על מתן מדללי דם למטופלים עם ריינו, כמו אספירין, אולם מדללי דם גם עשויים להוביל להחמרה בתופעה, מאחר והם מונעים היווצרות של חומרים בגוף מסוג פרוסטגלנדינים המסייעים להרחבת כלי דם.

ניתוחים

כשהטיפול התרופתי אינו מסייע להקלה בתופעה, או גורם להופעת תופעות לוואי בלתי נסבלות, וכשתופעת ריינו מחמירה ומובילה להתפתחות כיבים שאינם נרפאים – בייחוד אצל הסובלים מתופעה משנית – ניתן לעבור לטיפול ניתוחי לשיפור המצב.

עם זאת, כיום ביצוע ניתוחים לריינו נחשב לנדיר, מכיוון שבהבדל מהזעת יתר שדורשת לעתים הסרה בניתוח של בלוטות הזעה המהוות מקור לתופעה, רגישות לקור שנגרמת על ידי ריינו היא תוצר של מחלה מערכתית (סיסטמית) ומורכבת, שלרוב יש לה יותר ממוקד אחד בגוף.

ישנם מספר סוגי ניתוחים לתופעת ריינו. בעיקר מוכרים ניתוחים הקרויים ברפואה 'סימפטקטומיה' (Sympatectomy) באמצעות ניתוק העצבים הפוגעים בכלי הדם ההיקפיים על ידי הזרקת חומרי הרדמה כמו לידוקאין, להקלה בכאבים. בעבר היה נהוג לבצע ניתוק של עצבים בצוואר (סימפטקטומיה צווארית), אולם כיום יש ניסיון להימנע מהניתוח לאור הסיבוכים האפשריים, כמו פגיעה במערכת העצבים הסימפטטית וירידה בהזעה, וכן ספקות בדבר יעילותו. אם נדרש ניתוח, כיום נהוג לבצע סימפטקטומיה מקומית בלבד, על ידי הסרה של שכבה המקיפה את כלי הדם הפגועים, כדי למנוע גירוי עצבי שמוביל לכיווץ כלי הדם.

סייע בהכנת הכתבה פרופ' דן כספי, מנהל המכון הריאומטולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

עדכון אחרון: פברואר 2017