בשנים האחרונות נודע שהתופעה של סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף (CRSwNP) נובעת מתהליך דלקתי המכונה 'דלקת סוג 2' שמאפיין מספר מחלות אטופיות נוספות, ובהן אסתמה אאזינופילית או אלרגית, נזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס, דלקת ושט אאוזינופילית ועוד.  

הטיפול הראשוני המקובל בפוליפים באף כולל שטיפות אף במי מלח וטיפול בסטרואידים מקומיים בתרסיסים לאף, במקרים קשים נדרש לעיתים טיפול בניתוח FESS להסרתם ולהרחבת פתחי האף לפי הצורך. עם זאת, אצל חלק ניכר מהמטופלים מתפתחת הישנות של הפוליפים באף גם לאחר ניתוח להסרת הפוליפים. בשנים האחרונות נהוג לטפל במחלה זו בגישה רב מערכתית (מולטי דיסציפלינארית ) עם לווי מקצועי של מומחה למחלות אא"ג- אימונולוגיה ואלרגיה, ואם יש אסתמה – גם עם מומחה למחלות ריאה – וכל זאת על מנת להשיג הפוגה בתסמינים ובמטרה להימנע מניתוחי אף חוזרים.

"לאחרונה פותחו תרופות ביולוגיות שמיועדות לטיפול בסינוסיטיס כרונית ופוליפים באף, ומכוונות להשפיע באופן ספציפי וסלקטיבי על מדיאטורים (מתווכים) במערכת החיסון שמאפיינים דלקת סוג 2", מסבירה ד"ר רמית מעוז-סגל ,אימונולוגית ורופאה בכירה במכון האוטואימוני במרכז הרפואי שיבא ומנהלת בקהילת נזאל פוליפוזיס באתר "כמוני". את ההמלצה לטיפול הביולוגי יש לקבל ממומחי אא"ג או מומחה לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית.

בדיקות מקדימות

במסגרת בירור קליני אצל רופאי אא"ג ורופאים מומחים לאלרגיה ואימונולוגיה קלינית נהוג לבצע בדיקות שונות לצורך בירור התהליך הדלקתי שבבסיס המחלה:

• בדיקות דם לרמות האאוזנופילים בנוזל הדם. מספר מחקרים מזהים כי בדיקה לרמות האאוזנופילים עשויה לנבא את התגובה הצפויה לטיפולים הביולוגיים לפוליפים באף, אם כי בדיקה זו עדיין אינה משמשת באופן שגרתי למטרה זו.
• בדיקות דם לרמת אימונוגלובולינים בדם
• בדיקות דם נוספות על מנת לשלול מעורבות של מערכות גוף אחרות במחלה הכרונית כגון תפקודי כבד וכליות, פרופיל אוטואימוני ומדדי דלקת. 
• הערכת תפקודי ריאות.
• תבחיני עור לאלרגנים נשאפים – ברוב המקרים.
• לחלק מהמטופלים נדרשת הדמיה מסוג CT של מערות הפנים ו/או הריאות
• לחלק מהמטופלים נדרש מבחן תגר לאבחון רגישות לאספירין, בהתאם לסיפור הקליני

התרופות הביולוגיות לפוליפים באף

התרופות הביולוגיות לפוליפים באף הן תרופות הניתנות בהזרקה ומיועדות למתמודדים עם פוליפים בדרגת חומרה בינונית עד קשה שאינם מגיבים לטיפול בסטרואידים, שיש להם מדדים שתומכים בדלקת סוג 2 ו/או הישנות של הפוליפים לאחר ניתוח

דופיקסנט

דופיקסנט (Dupixent) או בשם הגנרי דופילומאב (Dupilumab) היא התרופה הביולוגית הראשונה שאושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף בשנת 2019. מדובר בנוגדן חד שבטי כנגד חלבונים-ציטוקינים מעוררי פעילות דלקתית מסוג 'אינטרלוקין 4' ו'אינטרלוקין 13'.

יעילותה ובטיחותה להתוויה זו הוכחה בשני מחקרים קליניים גדולים בהשתתפות 724 מטופלים עם פוליפים נזאליים. בקרב המטופלים שקיבלו דופיקסנט נצפתה ירידה בגודל הפוליפים והפחתה בגודש האף, בהשוואה לקבוצת ביקורת שטופלה בתרופת דמה.

באחד מהמחקרים הקליניים, לאחר טיפול במשך כחצי שנה (24 שבועות) הודגם כי תחת הטיפול בדופילומאב חל שיפור של עד 57% בגודש באף, בהשוואה לשיפור מצומצם בקרב המטופלים בתרופת דמה (19% בלבד).

במחקר אמריקאי מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, שפורסם בפברואר 2022 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, נמצא כי דופיקסנט גם תרמה לשיפור חוש הריח בקרב מטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף. בתחילת המחקר אובחנו עד 81.6% ממשתתפי המחקר עם העדר חוש ריח (אנוסמיה), והשיעור ירד באופן משמעותי עם הטיפול בתרופה, כאשר לאחר שנה של טיפול פחות משליש מהמטופלים (29.2%) סבלו מהעדר חוש ריח. במחקר אמריקאי שפורסם ביולי 2022 בכתב העת Clinical & Experimental Allergy, נמצא כי התרופה גם תרמה לשיפור בחוש הטעם – הקשור בפעילותו הביולוגית לחוש הריח, וזאת בבדיקות מעקב שנערכו חצי שנה ושנה לאחר תחילת הטיפול.

התרופה דופיקסנט מאושרת במשרד הבריאות בישראל (אבל לא קיימת במסגרת הסל ) לנזאל פוליפוזיס לבוגרים וילדים מגיל 12, וניתנת באמצעות עט הזרקה תת עורית במינון מומלץ של 300 מ"ג אחת לשבועיים. 

התרופה מאושרת גם בהתוויות מסוימות למאובחנים עם אטופיק דרמטיטיס, אסתמה, דלקת ושט אאוזנופילית, מחלת עור מסוג פרוגירו נודולריס ומחלת ריאות חסימתית כרונית COPD.

נוקלה

נוקלה (Nucala) או בשמה הגנרי  מפוליזומאב (Mepolizumab) אושרה ב 2021 על ידי ה-FDA כטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף. מדובר בנוגדן חד שבטי כנגד  'אינטרלוקין 5' (אותו מדיאטור שמטרתו "לגייס" אאזינופילים לזרם הדם ולאזור הדלקת), ומונעת את הפעילות של ריבוי תאים אאוזינופילים שמאפיין דלקת סוג 2. 

יעילותה ובטיחותה של התוויה זו הוכחה בין השאר במחקר שכלל 400 נבדקים שהדגים כי טיפול  למשך 52 שבועות הוביל לירידה בגודל הפוליפים ולירידה של 57% בצורך לניתוח נוסף, והצורך בסטרואידים סיסטמיים לעומת קבוצת הביקורת.

גם ביחס לנוקלה מצא מחקר אירופי שפורסם בפברואר 2022 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, כי הטיפול בה אצל המאובחנים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף לווה בשיפור משמעותי בחוש הריח כעבור שנה של טיפול אצל 36% מהמטופלים בתרופה, בהשוואה ל-19% שטופלו בתרופת-דמה.

התרופה נוקלה מאושרת מעל גיל 18, וניתנת אחת לארבעה שבועות באמצעות זריקה תת עורית.

התרופה מאושרת גם בהתוויות מסוימות לאסתמה, תסמונת צ'רג שטראוס המאופיינת בתגובה אלרגית ודלקתית בכלי דם קטנים ובינוניים בגוף (EGPA) ותסמונת היפראוזינופילית (HES).

זולאייר

זולאייר (Xolair) או בשמה הגנרי אומליזומאב (Omalizumab) אושרה ב2020 על ידי ה-FDA כטיפול בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף.

מדובר בנוגדן חד שבטי, כנגד 'אימונוגלובולין E' (IgE) . התרופה מובילה לייצוב בפעילות תאי הפיטום (תאי מאסט) המשתתפים בתגובה הדלקתית-אלרגית.

יעילותה ובטיחותה של התוויה זו הוכחה בשני מחקרים קליניים שהדגימו יעילות בהקטנת גודל הפוליפים ובגודש האפי, בהשוואה לקבוצת ביקורת, בטיפול שנמשך 24 שבועות. באחד המחקרים נצפה שיפור במדד לגודל הפוליפים (NPS) של 1.1 יחידות במדד בהשוואה ל-0.1 יחידות בקבוצת הביקורת, ושיפור במדד לגודש באף (NCS) של 0.9 יחידות בהשוואה ל-0.4 יחידות בקבוצת הביקורת. 

גם ביחס לתרופה זו, מחקר מבלגיה שפורסם במארס 2022 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology דיווח על שיפור משמעותי בחוש הריח גם אצל המטופלים בתרופה.

התרופה זולאייר ניתנת בהזרקה מתחת לעור במינון מותאם אישית (שמחושב לכל מטופל בהתאם לרמת הנוגדנים IgE בדם לפני תחילת הטיפול בשקלול עם משקל הגוף.)

התרופה מאושרת גם בהתוויות נוספות לאסתמה, אלרגיות למזון המתווכות על ידי הנוגדן IgE למזון מסוים ואורטיקריה כרונית ספונטנית.

האם התרופות הביולוגיות כלולות בסל התרופות?

התרופות הביולוגיות לסינוסיטיס כרונית ופוליפים באף עדיין אינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי באינדיקציה זו. 

דופקסינט כלולה בסל רק בהתוויות ספציפיות למאובחנים עם אטופיק דרמטיטיס, אסתמה ודלקת ושט אאוזנופילית.

נכון לינואר 2025, ניתן לקבל חלק מהתרופות הללו דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים (לכל תרופה קריטריונים משלה).

תופעות הלוואי המרכזיות

תופעות לוואי אפשרית של התרופות הביולוגיות לפוליפים באף הנה תגובות עוריות במקום ההזרקה – שעשויה להתבטא בנפיחות, אדמומיות בעור וגרד.

תופעת לוואי שעלולה להתרחש לטיפול בדופיקסנט היא דלקת עיניים– בקרנית (קרטיטיס) ו/או בלחמית (קוניוקטיביטיס) שעשויה להיות מלווה באדמומיות בעין, נפיחות וגרד.

תופעות לוואי אפשריות נוספות לטיפולים הביולוגיים כוללות כאבי ראש, כאבי גב ועייפות, כאבי מפרקים, כאבי בטן וסחרחורות.

בקרב המטופלים שלא מגיבים לטיפול, קיימת אפשרות להחליף לתכשיר אחר. כך, למשל, באוקטובר 2024 דיווחו חוקרים מקנדה בכתב העת International Forum of Allergy and Rhinology כי תיעדו החלפות בין התרופות הביולוגיות אצל קרוב לחמישית (16%) מהמטופלים לפוליפים באף, כאשר ההחלפה השכיחה ביותר הייתה מהתרופה מפוליזומאב לדופילומאב.

תרופות ביולוגיות נוספות בתהליכי פיתוח

לצד שלוש התרופות הביולוגיות הזמינות לסינוסיטיס כרונית ופוליפים באף, יש תרופות נוספות שנחקרות למטרה זו, ובהן: 'רסליזומאב' (Reslizumab) הפועלת לחסימת החלבון-ציטוקין 'אינטרלוקין 5' המשמשת כיום לטיפול באסתמה; 'רדמיקיבארט' (Rademikibart) שמכוונת כנגד  אינטרלוקין 4 ו-13 המצויה בשלבי מחקר;  'אטוקימאב' (Etokimab) שמכוונת כנגד  'אינטרלוקין 33';  ו'טזפלומאב' (Tezepelumab) שמכוונת כנגד חלבון TSLP ומשמשת כיום לטיפול באסתמה.

ד"ר רמית מעוז-סגל היא אימונולוגית ורופאה בכירה במכון האוטואימוני במרכז הרפואי שיבא ומנהלת בקהילת נזאל פוליפוזיס באתר "כמוני"

עדכון אחרון: ינואר 2025