FSGS) Focal Segmental Glomerulosclerosis) היא מחלה גלומרולרית (מחלה הקשורה לגלומרולים - פקעיות הכליה) הגורמת לתסמונת נפרוטית. שם המחלה מתאר את השינויים הפתולוגיים הנמצאים בחולים שעוברים ביופסית כליה, המאופיינים בהצטלקויות (סקלרוזיס) אזוריות של חלק מן הגלומרולים.

לטפל או לא לטפל... זו השאלה

הטיפול במחלה עדיין שנוי במחלוקת, בעיקר בשל העובדה שישנן צורות שונות של FSGS והמחלה נגרמת מסיבות שונות. הצורות המשניות של FSGS (אלה הנגרמות מגורמים אחרים כמו זיהומים, תרופות וירידה במסת הכליות) והצורות הגנטיות תורשתיות אינן מגיבות בדרך כלל לטיפול, ואם ניתן יש לטפל בסיבה הראשונית שגרמה למחלה.

גם במקרים של FSGS ראשוני - שאין לו גורם ידוע - התגובה לטיפול אינה טובה, ורק 10 עד 30 אחוזים מהחולים נכנסים להפוגה עם העלמות הפרוטאינוריה (הפרשת החלבון בשתן), וזאת תחת טיפול בסטרואידים ותרופות אחרות המדכאות את מערכת החיסון.

גם במקרים שבהם יש תגובה לטיפול, שיעורי חזרת המחלה לאחר הפסקת הטיפול גבוהים. מסיבה זו, ישנם נפרולוגים שאינם ממליצים כלל על טיפול ספציפי בסטרואידים ותרופות מדכאות חיסון, בשל הסיכון הגבוה לסיבוכים זיהומיים ותופעות לוואי קשות עם שיעורי תגובה נמוכים, שלא תמיד מצדיקים את הסיכון.

טיפולים לא ספציפיים

כל החולים הסובלים מהפרשה משמעותית של חלבון בשתן ו/או מתסמונת נפרוטית, זקוקים לטיפולים שאינם ספציפיים למחלה עצמה, אולם מטרתם למנוע את הסיבוכים של התסמונת הנפרוטית ולהאט את קצב התקדמות המחלה על ידי ניסיון להפחית את כמות החלבון המופרש בשתן.

יש להתחיל בתרופות שנועדו להפחית הפרשת החלבון בשתן. תרופות אלו במקורן נועדו להורדת לחץ דם, אולם הן מובילות גם להפחתת כמות החלבון המופרש בשתן. קיימות שתי קבוצות עיקריות של תרופות הנועדו לכך: מעכבי האנזים המהפך (ACE inhibitors), עם תרופות כמו אנלדקס, טריטייס, וסקייס וכדומה, וקבוצת מעכבי הרצפטור לאנגיוטנסין (ARB), הכוללות תרופות כמו אוקסאר, דיוואן, אטקנד וכדומה.

בחולים רבים עם תסמונת נפרוטית יש התפתחות של רמות כולסטרול גבוהות מאוד, המצריכות טיפול בתרופות להורדות כולסטרול, בדרך כלל מקבוצת הסטטינים (סימוביל, ליפיטור וכדומה).

בחולים רבים יש יתר לחץ דם, וקיימת חשיבות רבה לאיזון אגרסיבי שלו עם ערכי מטרה של פחות מ-130/80 מ"מ כספית. התרופות הראשונות שיינתנו הן אותן התרופות המובילות גם להפחתת החלבון בשתן, אולם פעמים רבות יש צורך בתוספת של תרופות נוספות להורדת לחץ הדם כדי להגיע לערכי המטרה. במקביל לטיפול התרופתי ביתר לחץ הדם, יש להקפיד על דיאטה דלת מלח.

קיימת חשיבות להגבלת חלבונים בדיאטה. יש צורך בדיאטה הכוללת 0.8 גרם חלבון לק"ג משקל גוף. את הדיאטה יש להתאים על ידי דיאטנית המומחית למחלות כליה, שיודעת לתת את התפריט המתאים לכל חולה, בהתאם לבדיקות המעבדה ולמצבו.

במקרים בהם FSGS משני למחלה אחרת – יש לטפל במחלה הבסיסית הגורמת לכך, לעתים עם הפוגה ונסיגה של התסמונת הנפרוטית.

טיפול בסטרואידים

ישנם מספר מחקרים שהראו תגובות טובות יותר מאשר בעבר לטיפול בסטרואיד פרדניזון במינון גבוה. מתחילים טיפול בפרדניזון דרך הפה, במינון של 1 מ"ג לק"ג משקל גוף ליממה, או 2 מ"ג לק"ג משקל גוף פעם ביומיים. ממשיכים טיפול במינון הגבוה במשך 8 שבועות, ואז מורידים אותו בהדרגה עד להפסקת הטיפול כעבור 6 חודשי טיפול. בחולים עם גורמי סיכון להתדרדרות מהירה של המחלה יש המנסים טיפול ממושך אף יותר בפרדניזון, אפילו עד 9 חודשים, בניסיון להשרות הפוגה של התסמונת הנפרוטית.
 

ילדים עם FSGS ראשוני, אינם מגיבים בדרך כלל לטיפול בפרדניזון, ולכן ניסו אצלם טיפולים בתרופות אחרות המדכאות את מערכת החיסון, כמו כלורמבוציל או ציקלופוספמיד. אלו הן תרופות כימותרפיות, הניתנות בחלק מן המחלות הדלקתיות/אוטואימוניות במינונים נמוכים יותר. שילוב של פרדניזון וציקלופוספמיד הוביל להפוגה בכ-50% מהמקרים, עם שיעורים נמוכים יחסית של התדרדרות בתפקוד הכלייתי.

במבוגרים שאינם מגיבים לפרדניזון, רק כ-20% מגיבים לטיפול בתרופות ציטוטוקסיות אחרות, כמו ציקלופוספמיד. ישנם מספר מחקרים שהראו שיעורי תגובה של כ-60% לטיפול בציקלוספורין במינון נמוך למשך 6 חודשים, אולם היו שיעורים גבוהים של חזרת המחלה לאחר הפסקת הטיפול.

כיצד בוחרים את הטיפול לכל חולה?

בחולים עם פרוטאינוריה של פחות מ-3.5 גרם ליממה וללא סימפטומים נוספים, אין צורך בטיפול ספציפי לדיכוי מערכת החיסון. הטיפול בחולים אלו הוא איזון אופטימאלי של לחץ הדם, מתן תרופות להפחתת הפרשת החלבון בשתן, תרופות להורדת הכולסטרול ודיאטה דלת חלבונים.

בחולים עם תסמונת נפרוטית, בחולים עם סימפטומים כמו בצקות קשות ובחולים עם גורמי סיכון למהלך מהיר של המחלה, בנוסף לטיפולים הכלליים לתסמונת הנפרוטית, מנסים טיפול לדיכוי מערכת החיסון. מתחילים בפרדניזון למשך 6 חודשים. בחולים שאינם מגיבים לטיפול בפרדניזון ניתן לנסות תרופות מדכאות חיסון מקו שני, כמו ציקלוספורין למשך 6 חודשים או ציקלופוספמיד למשך 2-4 חודשים. קיימים טיפולים בתרופות נוספות, כמו cellcept, אולם אלו עדיין נמצאים במחקרים ויעילותם טרם הוכחה.

השתלת כליה

למרות ניסיונות הטיפול, בחולים רבים המחלה מתקדמת לאי ספיקת כליות סופנית, עם צורך בטיפול כלייתי חליפי. אחת האפשרויות היא ביצוע השתלת כליה. מחלת ה-FSGS נוטה לחזור גם בשתל הכליה ולגרום לאובדן הכליה המושתלת. החזרה בשתל יכולה להיות תוך זמן קצר מההשתלה או רק כעבור מספר שנים. במרבית החולים עם צורות גנטיות משפחתיות של FSGS, המחלה אינה נוטה לחזור בשתל.

בשל הנטייה להישנות המחלה בשתל הכליה, מומלץ להמתין כשנתיים תחת טיפול בדיאליזה, לפני ביצוע השתלה. בתקופה זו ככל הנראה התהליך המוביל למחלה דועך, ויש סיכוי גבוה יותר להישרדות השתל, ללא הישנות המחלה.