אחד הטיפולים המרכזיים בהפרעות גדילה הוא טיפול בהורמון גדילה (GH, Growth Hormone), המוכר גם בשם הכללי סומטוטרופין (Somatotropin) וסומטרם (Somaterm).

מה תפקידו של הורמון הגדילה בגוף?

הורמון הגדילה הטבעי בגוף מיוצר בבלוטת יותרת המוח, ומופרש לדם במספר פעימות ביממה, בעיקר בלילה בזמן השינה. ההורמון מגיע לכבד ושם נקשר לקולטני הורמון הגדילה, מה שמגרה יצירה והפרשה של 'פקטור גדילה דמוי אינסולין' (IGF-1). פקטור זה מופרש לדם, מגיע ללוחיות הגדילה שבקצות העצמות וגורם להתרבות תאי הסחוס שבלוחיות, להבשלתם ולהתמתחותם, מה שמביא להתארכות העצמות ולגדילה. חולים עם חוסר בהורמון גדילה סובלים בילדותם מקומה נמוכה עם קצב גדילה איטי מהנורמלי לבני גילם, וללא טיפול מתאים סופם לסיים את גדילתם כבוגרים נמוכים מאוד.

אבל לא בכך מסתיים תפקידו של הורמון הגדילה. הוא משפיע על גדילת השריר, ותוך טיפול בו יורדת מסת השומן ועולה מסת השריר. כמו כן, טיפול בהורמון גורם לעלייה במסת העצם וכניסת סידן לעצם. הורמון גדילה גם פועל לייצור חלבונים וסוכרים ויש לו תפקיד בחילוף החומרים בגוף והשפעה על מערכות גוף רבות אחרות.

"הגדילה לגובה היא עניין משני בחשיבותו בהקשר להורמון הגדילה. כשמתוקן חילוף החומרים באמצעות נטילה של ההורמון, מתאפשרת הגדילה של הגוף", מסביר פרופ' צבי צדיק, אנדוקרינולוג ילדים ומתבגרים ומנהל רשות המחקר במרכז הרפואי קפלן, ששימש שנים רבות יו"ר ועדת ההיגוי להורמון גדילה המאשרת טיפולים בהורמון גדילה מטעם משרד הבריאות. "כ-70% מהמטופלים בהורמון אינם סובלים מחוסר בהורמון גדילה", מבהיר פרופ' צדיק.

איך מפיקים טיפול בהורמון גדילה?

עד שנת 1985 היה נהוג לייצר הורמון גדילה מבלוטות היפופיזה של נפטרים, ולכן הורגש מחסור מתמיד בהורמון, אך כיום מייצרים הורמון סינטטי ('רקומביננטי') במבנה זהה להורמון אנושי.

כיצד מאובחן חסר בהורמון גדילה?

מצבים העשויים לאותת על בעיות גדילה ודורשים בירור רפואי הם קומה נמוכה באחוזון 3 או למטה מכך ושבירת אחוזונים כלפי מטה (ירידה משמעותית באחוזונים).

קיימים מצבים רפואיים ומחלות כרוניות שמתבטאות בקומה נמוכה ופיגור בגדילה - כמו מחלת צליאק, הפרעה בתפקוד בלוטת התריס, מחלות דלקתיות של המעי ומחלות נוספות - ולכן לפני שניגשים לבדוק האם מחסור בהורמון גדילה הוא הסיבה להפרעה בגדילה, יש לשלול מצבים רפואיים אחרים.

כמו כן נבדקת התזונה של המועמדים לטיפול. "הוכח שכשהתזונה לקויה בילדים בהם הפרשת הורמון גדילה לקויה, שיפור תזונתי ישפר את הגדילה במידה מסוימת גם לפני טיפול בהורמון גדילה, וגם תוך טיפול בהורמון גדילה, תיקון תזונה לקויה ישפר את תגובת הגדילה להורמון גדילה", מבהיר פרופ' צדיק.

עוד על האבחון של בעיות גדילה

באילו גילים ניתן לקבל טיפול בהורמון גדילה?

הטיפול בהורמון גדילה אפשרי בכל גיל. לדברי פרופ' צדיק, "ניתן לטפל בהורמון גדילה אפילו בקרב ילודים מגיל פחות משבוע, שיש להם חוסר קשה בהורמון גדילה כבר מלידה, והם אינם יכולים לייצר סוכר וסובלים מאובדן הכרה".

בגילי הילדות, ככל שהמחסור מאובחן בגיל מוקדם יותר והטיפול ניתן מוקדם יותר, התועלת תהיה טובה יותר. בהמשך, לאחר תום ההתבגרות, כשצריכת הורמון גדילה על ידי מנגנוני הגוף יורדת, התועלת הנוספת שבטיפול מוקדם הולכת ומצטמצמת.

מאחר והורמון גדילה ניתן לא רק לתיקון גובה, אלא לתיקון בעיות בייצור סוכר וחלבונים הנגרמים ממחסור בהורמון גדילה טבעי, הטיפול יכול להימשך גם לגילים מבוגרים מאוד. "כשיש לגוף חוסר בכמה הורמונים ובהם הורמון גדילה, ניתן לקבל הורמון גדילה ממקור חיצוני עד גיל מבוגר מאוד, אפילו מעבר לגיל שישים", מסביר פרופ' צדיק, "אך אם קיים חוסר בודד בהורמון גדילה, הטיפול ניתן עד שקצב הגדילה נמוך מ-2 ס"מ בשנה, ללא תלות בגיל".

מי זכאי להורמון גדילה במסגרת סל הבריאות?

הטיפול הממוסד בהורמון גדילה בישראל החל בשנת 1988, ולשם כך הוקמה ועדת היגוי ממלכתית לנושא במשרד הבריאות. בשנים האחרונות הועברה סמכות הוועדה לקופות החולים, ולכל קופה ועדה משלה.

האבחנה של חוסר בהורמון גדילה נעשית לפי מכלול של ממצאים, לרבות תשובת בדיקות לרמות הורמון גדילה. לעיתים קיימים במקרים גבוליים חילוקי דעות בקשר לאישור הטיפול בהורמון גדילה.

בישראל כלול הורמון גדילה בסל הבריאות הממלכתי במצבים הבאים:

* קומה נמוכה על רקע של כשל בהפרשה או הפרשה לא מתאימה של הורמון גדילה.

* קומה נמוכה על רקע של תסמונת טרנר.

* קומה נמוכה עם אי ספיקה כלייתית.

* הפרעת גדילה בילדים שנולדו קטנים למשך ההיריון (Small for Gestational Age) ולא השלימו את פער הגדילה עד גיל ארבע. אין לאשר טיפול בהורמון גדילה לפני שנשללו סיבות אורגניות להפרעה בעלייה במשקל או גובה, ולפני שנשללה הפרעה בהורמונים אחרים, ובייחוד תת פעילות של בלוטת התריס. בכפוף לתנאים אלו, יינתן הורמון גדילה בהפרעת גדילה, רק במצבים בהם גובהו של הילד קטן מ-2.5 סטיות תקן בהתאמה לגיל ומין, וקטן בסטיית תקן אחת מתחת לגובה המשוקלל של ההורים.

* חסר בהורמון גדילה בקרב מבוגרים הנובע מחסר בהורמון גדילה שהחל בילדות או מחסר נרכש על רקע מחלות בציר ההיפותלמוס-היפופיזה, כשמאובחן חסר של לפחות שני צירים הורמונאליים נוספים.

* הטיפול בהורמון גדילה ניתן גם למבוגרים עם גידולים בהיפופיזה (כשהוכח שאין רקמת גידול פעילה), ובמקרה של נזקים בהיפופיזה כתוצאה מתאונת דרכים, מחסור בהורמון גדילה בעקבות הקרנות למוח, וכן למבוגרים עם חוסר בהורמון גדילה שהתגלה בילדותם הזקוקים לטיפול המשכי בגיל המבוגר.

האם ניתן לטפל בהורמון גדילה בילדים נמוכים ללא חסר בהורמון?

בשנת 2003 אושר בארצות הברית, ולאחר מכן גם בקנדה, טיפול בהורמון גדילה לילדים עם קומה נמוכה ללא חסר בהורמון גדילה, בקריטריונים מסוימים.

בישראל הטיפול בהורמון גדילה לא רשום להתוויה של ילדים עם קומה נמוכה וללא מחסור בהורמון גדילה, והוא אינו כלול בסל הבריאות. עם זאת, רופא יכול לרשום את הטיפול באישור אישי למטופל באמצעות טופס 29ג' של משרד הבריאות המהווה טופס למרשם חריג. קופות החולים אינן חייבות לספק טיפול זה למטופלים ולכל קופת חולים כלל שונה. ללא סיוע בסל הבריאות, עלות הטיפול בהורמון גדילה עשויה להגיע לאלפי שקלים בחודש.

לפי הספרות הרפואית, התוספת לגובה הסופי במקרים אלה היא 5 עד 5.5 ס"מ בממוצע.

איך נוטלים הורמון גדילה?

הטיפולים הקיימים בהורמון גדילה ניתנים כולם בזריקות אחת ליום מדי לילה מתחת לעור בירכיים, בידיים, באגן או בבטן סביב הטבור, באמצעות 'עטים מיוחדים' הדומים ל'עטי אינסולין' המיועדים להזרקת אינסולין לילדים עם סוכרת נעורים וכמעט שאינם כרוכים בכאב.

לפני כשנתיים אושר בחלק ממדינות העולם (אך לא בישראל) הורמון גדילה הניתן פעם בשבוע, אך הוא לא נקלט בשוק התרופות, בין השאר לאחר שאחוז גבוה מהמטופלים פיתחו נוגדנים כנגדו. בימים אלה קיים פיתוח ישראלי המצוי כבר בסוף שלב שני של ניסיונות קליניים להורמון גדילה הניתן אחת לשבוע.

אילו הורמוני גדילה זמינים בישראל?

בישראל משווקים כיום שלושה הורמוני גדילה: גנוטרופין, נורדיטרופין סימפלקס וביוטרופין (המשווק בשם זומקטון). הורמון גדילה נוסף הקרוי Saizen אינו משווק כיום בישראל.

"ברמה העקרונית, המבנה של כל הורמוני הגדילה הניתנים בזריקה יומית זהה, ותגובת הגדילה לסוגים השונים זהה, כשהשוני הוא בנוזל המיהול של החומר", מסביר פרופ' צדיק.

תוך כמה זמן הורמון גדילה משפיע?

לדברי פרופ' צדיק, "לרוב תוך שלושה חודשים ניתן לראות תוצאה כלשהי של גדילה מואצת ובדרך כלל תוך שישה חודשים ניתן בבירור לראות האם ההורמון משפיע".

כמה הילד צפוי לגדול עם הורמון גדילה?

כשהורמון גדילה מתקן חסר בהורמון גדילה טבעי, הילד צפוי לגדול לפי הפוטנציאל המשפחתי שלו. לדברי פרופ' צדיק, "אם לילד יש הורים גבוהים, הוא צפוי לגדול יותר, ואם הוריו נמוכים – יגדל פחות. נדיר שהורמון גדילה יוסיף לילד גובה מעבר לנטייה המשפחתית".

התגובה לטיפול בהורמון גדילה היא אינדיבידואלית. באופן כללי, בגילי הילדות גדילה של 10 ס"מ בשנה נחשבת תגובה טובה לטיפול, אך פרופ' צדיק מסביר כי למי שמטופל ללא חוסר בהורמון גדילה, הצפי הוא לתוספת של 5 עד 5.5 ס"מ לכל אורך הטיפול (לא לשנה), וככל שהגיל עולה, התוספת לגובה צפויה לקטון.

מתי מסיימים את הטיפול בהורמון גדילה?

לפי התנאים המוגדרים בסל הבריאות הממלכתי, במצב של חוסר תגובה לטיפול, המתבטא בקצב גדילה נמוך, או כשנמצא שהסתיימה הגדילה, ניתן להפסיק את הטיפול בהורמון גדילה. לאחר גמר הגדילה, כבר אין צורך לבנות רקמות חדשות, והפרשת הורמון הגדילה יורדת גם בקרב אנשים עם רמות תקינות.

לדברי פרופ' צדיק, "טיפול בהורמון גדילה ניתן לרוב לתקופה ממושכת עד לסוף הגדילה, כשקצב הצמיחה עומד על פחות מ-2 ס"מ לשנה או שניתן לקבוע כי הגדילה כבר הסתיימה על פי מדידות גובה חוזרות וגיל העצמות מעל 16 בבנים ומעל 14 בבנות".

מהן תופעות הלוואי של הורמון גדילה?

הטיפול בהורמון גדילה נחשב יחסית בטוח, ותופעות הלוואי לרוב נדירות. "הטיפול בהורמון גדילה במקרה של חוסר בהורמון כולל ניסיון רב שנים משנת 1965, ותופעות הלוואי מוכרות" מבהיר פרופ' צדיק, "גם כשהטיפול ניתן ללא חוסר, הצטבר ניסיון של 27 בטיפול מסוג זה, ותופעות הלוואי ברובן ידועות".

תופעות הלוואי המשמעותיות ביותר שדווחו עד כה בקרב מטופלים בהורמון גדילה כוללות:

* כאבי ראש, הקאות ולחץ תוך גולגלתי מוגבר בחודשים הראשונים למתן הטיפול בשכיחות של אחד לכל אלף מטופלים. התופעה נגרמת עקב הצטברות מים בגוף בתחילת הטיפול, הגורמת לעלייה בלחץ בראש. במקרה של הופעת כאבי ראש, חשוב להודיע לאנדוקרינולוג המטפל, שישקול האם להפסיק את הטיפול למספר ימים ולחדשו או להפחית במינון. במקרה זה, יש גם לבדוק את קרקעית העין על ידי רופא עיניים ולבחון האם נוצר בלט של עצב הראיה.

* שינוי בחילוף החומרים של סוכרים: במהלך הטיפול עולים ערכי האינסולין בדם, אולם בקרב רוב המטופלים אין שינויים במאזן הסוכר, ולא דווח על עלייה בשכיחות סוכרת סוג 2 או סוכרת סוג 1 בקרב מטופלים בהורמון גדילה.

* צליעה ו\או כאבים בפרק הירך: זוהי תופעת לוואי נדירה – המתפתחת בקרב אחד לכל 20,000 עד 40,000 מטופלים. התופעה נגרמת על רקע פגיעה בראש פרק הירך עקב החלקת פלטת הגדילה של ראש פרק הירך, נמק כתוצאה מחוסר אספקת דם לראש פרק הירך או עקמת.

* החמרה של עקמת: כל עקמת יכולה להחמיר בעת גדילה מהירה הנגרמת כתוצאה מטיפול בהורמון גדילה, וזאת בדומה לעקמת של גיל ההתבגרות שמחמירה עם האצת הגדילה בקרב מתבגרים.

* תפיחות שד בבנים, תופעה הקרויה בעגה הרפואית 'גינקומסטיה' (gynecomastia) לרוב חולפת תוך מספר שבועות מתחילת הטיפול.

* צבירת נוזלים כללית בגוף עלולה להתפתח בשלבים הראשונים של הטיפול, לרוב בקרב מבוגרים.

* כאב בשורש כף היד הוא תופעה נדירה יחסית המיוחסת ללחץ על הגידים. כאבי פרקים ככלל מתוארים בעיקר בקרב מבוגרים המטופלים בהורמון גדילה.

* יצירת נוגדנים כנגד הורמון גדילה: תופעה זו מתרחשת בקרב עד 5% מהמטופלים, ובמקרים חריגים במיוחד נוגדנים אלה מבטלים את השפעת ההורמון.

* הורמון גדילה עלול להגביר את הפעילות ההורמונאלית בבלוטת התריס.

בשנת 2010 פורסמו ממצאים ראשונים, ובשנת 2012 פורסמו תוצאות סופיות, ממחקר צרפתי ארוך טווח שבחן את השימוש בהורמון גדילה ומצא עלייה של כ-30% בסיכון לתמותה בקרב מבוגרים שכילדים טופלו בהורמון גדילה. הסיכון היה גבוה במיוחד בילדים שקיבלו מינונים מאוד גבוהים של ההורמון – כאלו שלא נהוג לתת היום באופן קבוע לילדים עם חוסר בהורמון גדילה. הסיכון הכללי למוות מסרטן לא עלה בקרב המטופלים, אך הטיפול בהורמון גדילה נקשר לשיעורי תמותה גבוהים יותר מגידולים בעצמות וכן ממחלות כלי דם. יש לציין כי המחקר אומנם מצא קשר בין שימוש בהורמון גדילה לבין סיכון מוגבר לתמותה, אך גם אם קיים סיכון מוגבר, במונחים אבסולוטיים מדובר בסיכון מאוד נמוך למוות לאדם מסוים שמטופל בהורמון גדילה.

המחקר עורר הדים רבים, אך סוכנויות הבריאות בהן מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) ורשות התרופות האירופית (EMA), כמו גם האיגודים המקצועיים, בחנו בעיון את המחקר ועדויות אחרות הקשורות לבטיחות השימוש בהורמון גדילה והחליטו שאין הצדקה לשינוי בהמלצות הקיימות.

בהודעה שפרסם ה-FDA בשנת 2011 הוצהר כי נמצאו במחקר חולשות מתודולוגיות שמעמידות את תוצאותיו בספק וכי עדויות ממחקרים קודמים ובדיקה של הדיווחים שהגיעו לסוכנות לגבי תופעות לוואי של הטיפולים לא תומכות בכך שקיים סיכון מוגבר למוות עם שימוש בהורמון גדילה.

מתי אסור להשתמש בהורמון גדילה?

הטיפול בהורמון גדילה אסור בעת מחלה חריפה, ניתוח לב ותאונת דרכים עם שברים מרובים, לחולים בתסמונת פראדר-ווילי עם הפסקות נשימה בשינה, לחולים עם גידול סרטני/שפיר פעיל וכן בחולי סוכרת הסובלים משינויים ברשתית העין (רטינופתיה סוכרתית) ובמקרים של רגישות יתר להורמון גדילה.

מה קורה אם לא מתמידים בטיפול?

"קיימת חשיבות לטיפול סדיר בהורמון גדילה לתקופה שניתן" מבהיר פרופ' צדיק, "במקרה שהטיפול מופסק לפני הזמן לאחר האצה מסוימת בגדילה, צפויה האטה בגדילה, והגובה הסופי שיתקבל צפוי שלא להיות שונה מזה שהיה מתקבל ללא טיפול כלשהו".

איזה מעקב נדרש במהלך הטיפול בהורמון גדילה?

ביקורים תקופתיים אצל האנדוקרינולוג המטפל חיוניים למטופלים בהורמון גדילה לצורך התאמת מינון הורמון הגדילה, בקרה על המערך ההורמונלי ועל מהלך התבגרות ובריאותו של המטופל.

האם נדרשים שינויים בתזונה במהלך הטיפול בהורמון גדילה?

כיוון שקצב הגדילה עולה בקרב מטופלים בהורמון גדילה, ונוצרות רקמות חדשות, יש צורך בהתאמת תזונה בסיסית בצורה מוגברת, כדי למנוע חסרים תזונתיים והתפתחות אנמיה. "בכל מטופל בהורמון גדילה נהוג לבקש מדיאטנית חישוב של הרכב התזונה הנדרש, בהתאם לנתונים אישיים", מבהיר פרופ' צדיק.

סייע בהכנת המדריך: פרופ' צבי צדיק, אנדוקרינולוג ילדים ומתבגרים ומנהל רשות המחקר במרכז הרפואי קפלן

תאריך עדכון אחרון: אוגוסט 2015