הטיפול במיאלומה נפוצה נחשב למורכב, ומחייב לצד הטיפול התרופתי במחלה עצמה, שניתן לרוב תוך התאמת שילובים תרופתיים, גם התייחסות לסיבוכים השונים של מיאלומה.

טיפולים לסיבוכים בעצמות

הסיבוך המרכזי של מיאלומה נפוצה המחייב טיפול הוא הנזק לעצמות – הן על רקע מחסור בסידן בעצמות שנוצר תוך הפרשת סידן לדם ולשתן, והן לאור עיכוב ביצירתם של תאים בוני עצם והפרת האיזון בינם לבין תאים סופגי עצם, באופן שמאיץ את התפרקות העצמות. הגישה למניעה וטיפול בנזקים לעצמות כוללת טיפולי הקרנות לצד טיפול תרופתי בביספוספונטים.

הקרנות

טיפולי הקרנות ניתנים לחולי מיאלומה נפוצה ככלי למניעת נזקים בעצמות ולהפחתת כאבים בעצמות. הטיפול בהקרנות ניתן במכוני רדיותרפיה, בדומה לטיפולי הקרנות נגד גידולי סרטן סולידיים, באמצעות קרני רנטגן ממוקדות בעלות אנרגיה גבוהה שהורסות את התאים הסרטניים בגוף, בניסיון לצמצם ככל האפשר את הנזק לתאים בריאים.

הקרנות לעצמות (או איברים פגועים)

בשלבים הראשונים של מיאלומה נפוצה, כשמתחילות להצטבר ראיות לנזקים בעצמות, מותאמים טיפולים בקרינה המכוונת ישירות לעצמות בהן אותרו בבדיקות הדמיה אזורים מוחלשים כתוצאה מפגיעה של תאי הפלסמה הממאירים. הקרנות ניתנות לרוב למיאלומה נקודתית אשר גורמת לנזק נוירולוגי או לכאב ממוקד.

הטיפול בהקרנות לעצמות מתוכנן ומותאם אישית לכל מטופל, בהתאם לתוצאות בדיקות ההדמיה שעבר, ומבוצע באמצעות טיפול בקרן חיצונית הקרוי ERBT (קיצור של Externa Beam radiation Therapy). טיפולים בקרינה לעצמות ניתנים בהתאמה של מחזורי טיפול, במקטעי קרינה (פרקציות) המשתנות בין אזור מוקרן למשנהו ובין מטופלים.

הקרנות להפחתת לחץ על חוט השדרה

הנזק לעצמות המאפיין מיאלומה נפוצה עלול להתבטא דווקא בעצמות עמוד השדרה ולהוביל ללחץ על חוט השדרה שמעלה סיכון לסיבוכים במערכת העצבים, חולשה בגפיים, נימול ואף שיתוק, זאת כשעצמות עמוד השדרה נחלשות ומתמוטטות על חוט השדרה ודוחסות אותו. טיפולים בקרינה ממוקדת לעמוד השדרה מסייעים למנוע את החמרת הנזק. במצבים מסוימים נדרש ניתוח להסרת חוליות שניזוקו בעמוד השדרה (ראו בהמשך).

סל הבריאות: טיפולי הקרנות לחולי מיאלומה נפוצה כלולים בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: לטיפולי הקרנות למיאלומה נפוצה, בדומה לטיפולים אלה הניתנים לסוגים אחרים של סרטן, יש תופעות לוואי לא רבות בהשוואה להקרנות מפושטות, וזאת משום שהן ממוקדות לאזור אחד. בין תופעות הלוואי האפשריות: בחילות, הקאות וכאבים שונים (בעיקר התגברות כאב מקומי כתוצאה מהתגובה הדלקתית) – שניתן לטפל בהם באמצעות תרופות, וכן עייפות, צריבות בפה ושינויים בעור. תופעות הלוואי לרוב חולפות ימים ספורים לאחר סיום כל מחזור טיפולי בהקרנות. לעיתים ניתן טיפול בסטרואידים (דקסמתזון) להורדת התגובה הדלקתית ובכך להקלה על כאב ובחילות.

ביספוספונטים

משפחת הביספוספונטים מוכרת כטיפול באוסטאופורוזיס (דלדול עצם) ובמחלות הגורמות לירידה בצפיפות העצם – למשל מחלת פאג'ט של העצם, ולפי מחקרים תרופות ממשפחה זו מפחיתות משמעותית את הסיכון להתפתחות שברים אוסטיאופורוטיים.

הטיפול התרופתי במיאלומה נפוצה ניתן לרוב מלכתחילה בשילוב עם תרופה ממשפחת הביספוספונטים, שמטרתה לצמצם את הפגיעה בעצמות ולמנוע שחרור סידן מהעצמות לזרם הדם והתפתחות היפרקלצמיה – שעלולה לפגוע גם בתפקוד הכליות.

ביספוספונטים ניתנים גם לחולים במיאלומה נפוצה המצויה בשלבי הפוגה, לאחר שהוכחו גם בקרב חולים אלה כמונעים פגיעות בעצמות ושברים, כאבים בעצמות ורמות גבוהות של סידן בדם.

כטיפול למניעת סיבוכי מיאלומה נפוצה לרוב מועדפים ביספוספונטים שניתנים בעירוי לווריד, אחת לחודש, הניתנים לרוב במסגרת אשפוז יום בעירוי שנמשך מספר שעות. יש לציין, כי סוג הביספוספונאט נבחר תוך התחשבות בתפקוד הכלייתי וגורמים נוספים.

קבוצת הביספוספונטים כוללת מספר תרופות' ובעיקר ארדיה (המכילה את החומר הפעיל פמידרונט) וזומרה (המכילה את החומר הפעיל 'חומצה זולדרונית') הניתנות בעירוי לווריד. זומרה ניתנת על פני כרבע שעה, בעוד הארדיה ניתנת על פני לפחות שעתיים וחצי-שלוש, כשנכון להיום לשתי התרופות יעילות דומה. תרופה נוספת - בונפוס (המכילה את החומר הפעיל כלונדרונט) ניתנת בקפסולות דרך הפה, ונמצאה כפחות יעילה ועל כן כמעט שאינה בשימוש. יחד עם זאת, תרופה זו כמעט ואינה גורמת לתופעת הלוואי אוסטאונקרוזיס (נמק בעצם הלסת).

עם השנים העצם נבנית מחדש, ונמנעים שברים באמצעות הביספוספונטים. משך הטיפול לא מוגדר דיו אך מקובל כאחת לחודש למשך שנתיים לפחות ובהמשך מבוצעת הורדה הדרגתית עד הפסקת נטילתן.

סל הבריאות: ביספוספונטים כלולים בסל הבריאות הממלכתי כטיפול מונע סיבוכי היפרקלצמיה (עודף סידן בדם) על רקע גידול ממאיר, לרבות מיאלומה נפוצה.

תנאים מקדימים: לפני טיפול בביספוספונטים נדרשת בדיקת דם לרמות סידן וקריאטינין, וכן בדיקת מצב הפה והחניכיים אצל רופא מומחה לפה ולסת. ההחלטה על מינון התרופה ניתנת על ידי הרופא המטפל, תוך התייחסות לחומרת מחלת העצם.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של ביספוספונטים כוללות סיבוכים בדרכי העיכול ובחילות. כיומיים לאחר הטיפול עלולים להופיע חום, עייפות ונפיחות קלה וכאב במקום העירוי. לעתים יתכנו כאבים בשרירים ובעצמות, כאבים בשיניים ובחניכיים וירידה ברמת המגנזיום בדם, ובמקרים חריגים ונדירים התכווצויות שרירים, דופק לב מואץ, סיבוכים בכליות, ירידה בטסיות הדם ודלקת בקרנית העין.

אחת מתופעות הלוואי הנדירות והקשות של ביספוספונטים מתבטאת בנמק בעצם הלסת (אוסטאונקרוזיס) על רקע הרס עצמות הלסת ובעיקר בלסת התחתונה, לרוב בקרב מטופלים שעוברים בסמוך לנטילת התרופה טיפולי שיניים. לכן הטיפול בביספוספונטים מחייב הפסקת טיפולי שיניים ועדכון של רופא שיניים בכל פנייה לטיפול. כמו כן, במהלך הטיפול בביספוספונטים מומלץ לשמור על היגיינת הפה והשיניים כדי למנוע התפתחות נזק זה. לחולי מיאלומה נפוצה מומלץ לפני כל טיפול שיניים ליידע גם את הרופא ההמטולוג המטפל כדי להימנע מהסיבוך. אין מניעה מביצוע סתימות ושמירה על הגיינת הפה על ידי שיננית, ולהיפך - הדבר אף מומלץ. עם זאת, יש להמנע מביצוע פעולות הנוגעות בלסת (כמו עקירות), ולהפסיק נטילת ביספוספונטים למספר שבועות עד חודשים טרום ביצוע פעולה כירורגית שמערבת את הלסת. מומלץ להתייעץ עם מומחה לרפואת הפה או הלסת טרום התחלת טיפול בביספוספונטים, וכן טרום פעולה כירורגית.

ביספוספונטים אסורים לשימוש בקרב נשים הרות ומניקות, אנשים הסובלים מאי ספיקת כליות ואנשים הנוטים לדימומים או המאובחנים עם דלקות. אנשים שעובדים בעבודה הכרוכה בהרמת משאות או המבצעים פעילות גופנית הכרוכה במאמץ של הגב נדרשים להיוועץ עם רופא לפני נטילת ביספוספונטים.

אורתופדיה פולשנית

חולי מיאלומה נפוצה נדרשים לעתים לעבור טיפולים פולשניים על רקע פגיעה בעצמות, לרבות באמצעות ניתוחים והזרקות חומרים.

ניתוחים

במצבים מסוימים הנזק שנגרם לעצמות כתוצאה ממיאלומה נפוצה מחייב ניתוח לתיקון העצם הפגועה, לרוב עצמות הגפיים או הגב, ולעתים גם לתיקון או הסרה של חוליות פגועות בעמוד השדרה. המדובר בניתוחים שכיחים יחסית לקיבוע עצמות, שנחשבים לשגרתיים, במהלכם מקובעת העצם הפגועה בפנים הגוף באמצעות פלטת מתכת או יתד מפלסטיק, משתלים ודבק עצמות (Bone Cement). ניתוחים אלה מבוצעים בהרדמה מלאה, ודורשים החל ממחרת הניתוח טיפולי פיזיותרפיה להנעת הגפה המנותחת, ולעתים דורשים גם טיפול משלים בהקרנות כדי לחסל תאים ממאירים שנותרו בעצם הפגועה שנותחה.

הזרקת דבק עצמות

תיקון עצמות שבורות על רקע מיאלומה נפוצה נעשה לעתים גם באמצעות הזרקה מקומית של מלט סינטטי הקרוי גם 'דבק עצמות' (Bone Cement) לייצוב העצם ותיקון שברי דחיסה, טיפול שמבוצע לרוב לקיבוע חוליות בעמוד השדרה שנוטות להתמוטט, שקרוי בעגה הרפואית 'ורטברופלסטיה מלעורית'). 

במהלך הטיפול מוזרק הדבק תחת שיקוף של אמצעי הדמיה (לרוב סי.טי) דרך הגב אל החוליות, ומסייע לייצובן בפעולה זעיר פולשנית המבוצעת לרוב תחת הרדמה מקומית דרך חתך זעיר בגודל מילימטרים בודדים, ובמסגרת אשפוז יום. הסיכונים העיקריים של הפעולה כוללים חדירת זיהומים או נזק עצבי לחוט השדרה וכן דליפה ורידית או ריאתית.

קיפופלסטיה עם בלון

טיפול נוסף המשמש לחיזוק עצמות עמוד השדרה, הקלה בכאבים, תיקון שברי דחיסה בחוליות ושיפור יכולת הניידות – מבוצע באמצעות החדרת מכשיר סטנט גמיש דמוי בלון המכונה 'עצם דחוסה מתנפחת' לתוך החוליה בעמוד השדרה וניפוחה באיטיות, עד שהעצם חוזרת לגודלה התקין. במצב זה מוזרק לעצם דבק עצמות תחת שיקוף. הפעולה פותחה בישראל, וקרויה 'קיפופלסטיה נתמכת בבלון', ובלעז Balloon Kyphoplasty, והיא מצמצמת את הסיכון לדליפות שקיים בהזרקה של דבק לעצמות ללא סטנט. הסיכונים העיקריים של פעולה זו כוללים בעיקר דליפה מקומית של הדבק עם כאב מקומי ובאופן נדיר במקומות אחרים בשל דליפה לכלי דם.

טיפולים לסיבוכים בכליות

סיבוך שכיח נוסף של מיאלומה נפוצה כולל הפרעות בתפקודי כליות. סיבוך זה מתפתח בדרגה כלשהי בקרב כמחצית מהחולים. הפגיעה העיקרית בכליות נעשית על רעילות השרשראות הקלות המופרשות מהתאים. עם זאת, קיימים מנגנונים נוספים נפוצים פחות כגון היפרקלצמיה, זיהומים חוזרים, היפראוריצמיה, עמילואידוזיס, ותרופות וחומרים רעילים לכליה.

סיבוך זה דורש טיפול באמצעות עירוי נוזלים ותרופות להורדת רמות הסידן בדם ולהפחתת חומצת השתן בדם, וכן שתייה מרובה. במקרה של התפתחות אי ספיקת כליות – נדרש טיפול בדיאליזה. 

מניעת סיבוכים בכליות 

הדבר החשוב כדי למזער את הנזק הכלייתי הוא טיפול מניעתי. גם אם התפקוד הכלייתי תקין, כליותיהם של החולים רגישות יותר לכל שינוי. על כן יש להימנע מהתיבשות (באמצעות שתייה מרובה), ולהימנע מתרופות שפוגעות בתפקוד הכליתי - בעיקר ממשפחת נוגדי הדלקת הלא סטרואידים (NSAIDs), כגון וולטרן, אטופן, נורופן, נקסין, אדויל, סלקוקס ועוד או מחומרים רעילים לכליות (כגון חומר ניגוד של הסי.טי).

פגיעה כלייתית עשויה להיות הפיכה באמצעות טיפול. תלוי בגורם הישיר לה. הטיפול מבוצע הן למחלה עצמה והן לצורך הפסקת ייצור החלבון הרעיל לכליות. במקרים של טיפול מוצלח, גם חולים נזקקים לדיאליזה עשויים להיגמל מהשימוש במכשיר, אם כי הדבר אינו מובטח.

טיפול בסיבוכים בכליות 

עירוי נוזלים

עירוי נוזלים הוא טיפול מקובל שניתן לחולי מיאלומה לצמצום נזק מתפתח לכליות. עירוי הנוזלים מוביל למהילה של רמות הסידן הגבוהות בדם (היפרקלצמיה) וכך מעכב את הנזק הכלייתי.

פרדניזון

הסטרואיד פרדניזון (Prednisone) שניתן לעתים בשילוב עם תרופות נוספות כטיפול תרופתי למיאלומה נפוצה, משמש גם כתרופה לטיפול בסיבוכים בכליות שנלווים למחלה, בהיותו תרופה שמורידה את רמות הסידן בדם ומונעת היפרקלצמיה ומעכבת נזק מתפתח בכליות.

אלופורינול ופבוקסוסטט

התרופות זילול ואלוריל המכילות את החומר הפעיל אלופורינול (Allopurinol) ופבאוריק המכילה את החומר הפעיל פבוקסוסטט (Febuxostat) משמשות כטיפול להפחתת רמות חומצת שתן (Uric acid) בדם המהווה תוצר פירוק של תאי פלסמה ממאירים שפוגע בכליות וגורם ליצירת אבנים בכליות המורכבות מחומצות שתן. התרופות ניתנות בגלולות - אחת ליום. 

תרופות אלו שניתנות לטיפול במחלות המאופיינות ברמות גבוהות של חומצת שתן בדם, כמו שיגדון (גאוט), מומלצות לעתים גם כטיפול בהפחתת נזקים בכליות בקרב חולי מיאלומה נפוצה.

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי עבור חולי סרטן עם נזקים כלייתיים.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שמיוחסות לתרופות הללו כוללות חום, צמרמורות, פריחות עוריות, התפתחות כיבים בפה, כאבי ראש, חזה, שרירים, הפרעות ראייה, הפרעות בתפקודי כבד, פגיעה בראייה וקטרקט, וכן מצוקה נפשית, לרבות דיכאון.

טיפולים לסיבוכים בתאי הדם

אנמיה

חולים עם מיאלומה נפוצה שסובלים מירידה בייצור כדוריות הדם האדומות, הנוטים להתפתחות אנמיה, נדרשים לרוב לקבלת עירויי דם. לעתים מותאם לחולים אלה עירוי של כדוריות דם אדומות דחוסות. עירוי דם ניתן דרך וריד, ומקור הדם הוא מתורם דם בעל סוג דם מותאם לזה של החולה. 

לחולי מיאלומה נפוצה מומלץ לברר האם מנת הדם שהם מקבלים בעירוי עברה הקרנה מקדימה – מה שקרוי בעגה הרפואית 'דם מוקרן', להגברת בטיחות המנה. הקרנה של מנת הדם נעשית כדי לוודא ששרידי הלימפוציטים שנותרו במנה לא יתקפו את החולה. סיבוך זה הינו נדיר גם כאשר מקבלים מנת דם שאינה מוקרנת, אך דיכוי מערכת החיסון הנורמלית של החולים במיאלומה מחייבת משנה זהירות.

אנמיה בקרב חולי מיאלומה נפוצה דורשת לעתים גם טיפול בתרופות המזרזות ייצור תאי דם אדומים מסוג אריתרופואטין (EPO) – שניתנות בזריקה תת עורית אחת לשבוע. התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול במיאלומה נפוצה, ותופעות לוואי כוללות עליה בלחץ הדם, וסיכון לארועי קרישה מוגברים.

צמיגיות יתר בדם

חולים עם מיאלומה נפוצה שמפתחים עלייה בכמות רכיבים מסוג פאראפרוטאינים בדם עלולים לפתח דם מעובה בעל צמיגיות גבוהה, המלווה לעתים גם בכאבי ראש, סחרחורות, הפרעות בראייה ודימומים – תופעה הקרויה 'סינדרום צמיגיות יתר בדם' (Hyperviscosity Syndrome). יש לציין כי מצב זה הינו נדיר, שכן דרושה עלייה גדולה במיוחד של חלבון בדם כדי לגרום לסינדרום.

הטיפול במצבים אלה ניתן באמצעות 'חילופי פלזמה' (נוזל הדם) – טיפול שמכונה בעגה הרפואית 'פלזמה פרזיס' (Plasmapheresis). במהלך הטיפול מוצאות מהדם כמויות עודפות של פאראפרוטאינים. בתהליך הדומה לטיפול דיאליזה, מחוברות שתי צינוריות קטטר לגוף – לעתים אחת בכל זרוע, ולעתים אחת בזרוע והשנייה ברגל, כשדרך צינורית אחת מוצא הדם ועובר סינון והחלפה של פלזמה, ואז מוחזר לגוף דרך הצינורית השנייה. בשיטה אחת מסוננים פאראפרוטאינים מהפלזמה על ידי סיבוב של הדם בצנטריפוגות שפועלות במהירויות גבוהות, ובשיטה שנייה הם מסוננים תוך מעבר של הדם דרך קרום המשמש מסנן מיוחד.

טיפול בחילופי פלזמה ניתן לעתים גם לחולים עם מחלות אוטואימוניות ונוירולוגיות שונות. הטיפול כלול בסל הבריאות הממלכתי במקרים המתאימים, ותופעות לוואי כוללות שינויי לחץ דם קיצוניים וחשיפה למוצרי דם מרובים (תופעות אלרגיות).

דיכוי מערכת החיסון

אנטיביוטיקה 

חולים רבים עם מיאלומה נפוצה שסובלים מירידה בייצור כדוריות הדם הלבנות (מערכת החיסון) נדרשים לטיפול קבוע באנטיביוטיקה מניעתית מסוגים שונים. גם הטיפול התרופתי במיאלומה באמצעות תרופות שונות, כגון סטרואידים או ולקייד מעלה את הסיכון לזיהומים, ולעתים דורש מתן אנטיביוטיקה מונעת.

בין השאר מקובל להמליץ לחולים במיאלומה נפוצה על טיפול באנטיביוטיקה מסוג זובירקס (Zovirax) אחת ליום למניעת זיהום בנגיף ההרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) ורספרים (Resprim) שלוש פעמים בשבוע למניעת דלקות ריאה.

גורמי גדילה מסוג G-CSF

לחולים עם ירידה בספירת תאי דם לבנים מסוג נויטרופילים - משנית למחלה או כתופעת לוואי מכימותרפיה או תרופות אחרות (למשל רבלימיד ופומלידומיד) - יש צורך במתן נקודתי של גורמי גדילה מסוג G-CSF (גורמי עידוד של מושבות גרנולוציטים) המעודדים את מוח העצם להגביר את ייצור תאי הדם הלבנים, כגון הנויפוגן, גרנוצייט או טבעגרסטים.

אימונוגלובולינים

לחולים עם דיכוי חיסוני ניכר המתבטא בזיהום קשים חוזרים עם ירידה ברמות האימונוגלובולינים התקינים (אימונופרזיס), לעתים יינתן עירוי לווריד של אימונוגלובולינים, שמטרתם למנוע התפתחות זיהומים שונים. עירוי אימונוגלובולינים (IVIg) הוא עירוי מרוכז של חלבוני מערכת החיסון מסוג אימונוגלובולינים שנועד למנוע זיהומים. העירוי ניתן לווריד בתנאי אשפוז יום, אחת לחודש בהזלפה איטית. האימונוגלובולינים במנה שניתנת לחולה נאספים מתורמי דם שעברו בדיקות לשלילת נשאות של נגיפים מזהמים. לפני הטיפול נדרש לבצע בדיקת דם לרמות האימונוגלובולינים בגוף. זיהוי חסר מוחלט של אימונוגלובולין מסוג IgA אינו מאפשר טיפול באמצעות עירוי אימונוגלובולינים, כיוון שזה עלול להוביל לתגובה אלרגית קשה. 

עירוי אימונוגלובולינים כלול בסל הבריאות במקרה של הופעת הסיבוכים המתאימים, ותופעות לוואי שכיחות המיוחסות לו כוללות בעיקר תגובות אלרגיות לחלבונים זרים, כאבי ראש, גב ומפרקים וכן חום, צמרמורות ובחילות. כמו כן יש סיכון מוגבר לאירועי קרישה ולתופעות לבביות בחסימת כלי דם ובהפרעות קצב.

טיפולים למניעת כאב

מאחר וכאב מהווה את אחד הסיבוכים האופייניים למיאלומה נפוצה על רקע הנזקים האפשריים לעצמות, מערכת העצבים והשרירים ורקמות נוספות בגוף, לאנשים עם מיאלומה נפוצה מקובל להמליץ על תרופות לשיכוך כאבים, לרבות משככי הכאבים הפשוטים שנמכרים מעבר לדלפק בבתי המרקחת וללא מרשם רופא, תרופות מרשם חזקות יותר נגד כאבים ממשפחת האופיאטים כמו מורפין וקודאין, תרופות נוגדות דיכאון ותרופות אנטי אפילפטיות המשמשות גם לשיכוך כאב נוירופטי (ממקור עצבי), בשל השימוש הרב בתרופות הגורמות לנוירופתיה (בעיקר תלידומיד וולקייד), חולי מיאלומה נמצאים בסיכון מוגבר לפתח תופעה זו, ונזקקים לטיפולים מניעתיים.

כמו כן, לחולים רבים מומלץ על טיפולים נוספים, לרבות בפיזיותרפיה, פעילות גופנית סדירה, היפנוזה ושיטות ברפואה משלימה כמו דיקור סיני ועיסוי – להקלה בכאבים.

גם התרופות הכימותרפיות הניתנות למיאלומה נפוצה וטיפולי הקרנות למניעת נזקים בעצמות – תורמים להפחתת כאבים.

מאחר וחולים במיאלומה נפוצה נמצאים בסיכון לפתח נזקים לכליות, מומלץ להימנע משימוש במשככי כאבים פופולאריים ממשפחת נוגדי הדלקת הלא סטרואידים (NSAIDs) שעלולים להאיץ פגיעה כלייתית – לרבות תרופות ממשפחה זו ללא מרשם, כמו נורופן ואדוויל, או עם מרשם – כגון וולטרן, אטופן וארקוקסיה.

* סייע בהכנת הכתבה ד"ר משה גת, מומחה להמטולוגיה, מנהל המרכז לאבחון וטיפול בעמילואידוזיס בבית החולים הדסה עין כרם ומנהל קהילת מיאלומה נפוצה באתר כמוני

תאריך עדכון אחרון: יולי 2016