אי ספיקת לב היא מחלה כרונית, מחלת הלב השכיחה באוכלוסייה, אשר מתבטאת בפגיעה מתקדמת בתפקוד הלב, באופן שפוגע ביכולתו להזרים דם וחמצן בכמות מספקת לאברי הגוף במאמץ, ובשלבים מתקדמים גם במנוחה. במצבים אלה הלב מתקשה לספק את צרכי הגוף, ועלולים להצטבר נוזלים ולגרום לבצקות וקוצר נשימה.

לדברי ד"ר אבישי גרופר, מומחה לקרדיולוגיה ומנהל מרפאת מושתלי מכשירי העזר הלבביים ואשפוז חולי אי-ספיקת לב חריפה במרכז הרפואי שיבא, יו"ר החוג לאי ספיקת לב באיגוד הקרדיולוגי בישראל, "אי ספיקת לב היא מחלה כרונית שדורשת טיפול לכל החיים מרגע אבחנתה. הטיפולים לאי ספיקת לב מאפשרים הקלה משמעותית בחיי המטופלים, הפחתת תסמינים ושיפור באיכות החיים ולעתים אף מובילים לחיזוק מחדש של שריר הלב".

אורח חיים בריא

כשלב מרכזי בטיפולים באי ספיקת לב מומלץ על אימוץ אורח חיים בריא הכולל:

הפסקת עישון: למעשנים שפיתחו אי ספיקת לב חשוב לעבור במהירות תהליך גמילה מסיגריות. חשוב לדעת כי עישון סיגריות עשוי להוות התווית נגד להשתלות לב, ואלו אינן מבוצעות למטופלים מעשנים.

תזונה בריאה: למאובחנים עם אי ספיקת לב מומלץ על תזונה בריאה הכוללת מספר דגשים, ובייחוד תזונה דלת מלח (נתרן) והימנעות מצריכת אלכוהול מוגברת, וזאת לצורך מניעת עלייה בלחץ הדם והפרעות בקצב הלב. כמו כן יש להקפיד על צמצום צריכת מזונות עתירי שומנים וסוכרים ומשקל גוף תקין.

למאובחנים עם אי ספיקת לב וירידה ברמת הנתרן בדם (היפונתרמיה) מומלץ על הגבלת השתייה ל-1.5 עד 2 ליטר נוזלים ביממה.

אי ספיקת לב מעלה את הנטייה לפתח חסר ברזל ואנמיה, למאובחנים עם מדדי חסר ברזל (עם ובלי אנמיה) מומלץ על תוספי ברזל, לרבות עירוי ברזל במצבים של חסרים משמעותיים לצד טיפולים תרופתיים המותאמים לסובלים במקביל מאי ספיקת כליות.

עוד המלצות תזונתיות למאובחנים עם אי ספיקת לב

חיסונים: למאובחנים עם אי ספיקת לב מומלץ להקפיד על קבלת החיסון השנתי לשפעת והחיסונים לדלקת ריאות (חיסון PPV-23 והחיסון פרבנר שמשלימים זה את זה) כדי למנוע הידבקות בזיהומים שעלולים להוביל לסיבוכים נוספים.

פעילות גופנית: חרף תסמינים אפשריים של עייפות ותשישות, למאובחנים עם אי ספיקת לב מומלץ להקפיד על פעילות גופנית סדירה להפחתת תסמיני המחלה, שיפור ביכולת התפקודית ושיפור באיכות החיים הכוללת. מאובחנים עם אי ספיקת לב בדרגות 3-2 או עם ירידה בתפקוד החדר השמאלי בלב בחומרה בינונית ומעלה (מדד LVEF נמוך מ-35%) זכאים במסגרת סל הבריאות המלכתי לתוכנית שיקום לב הכוללת שלושה חודשי פעילות במכון לשיקום הלב ללא תשלום, וקיימת זכאות נוספת לעד תשעה חודשי פעילות נוספים בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

עוד על שיקום לב

טיפול במחלות רקע: המאובחנים עם אי ספיקת לב נדרשים לטיפול תרופתי במחלות רקע במטרה להימצא באיזון מיטבי של לחץ הדם, רמות הסוכר בדם, קצב הלב ותפקוד בלוטת התריס וכן לטפל בגורמי סיכון למניעת מחלת לב כלילית וטרשת עורקים. לחולים עם מחלת לב כלילית משמעותית מומלץ לשקול ניתוח מעקפים.

תרופות לאי ספיקת לב

הטיפול באי ספיקת לב כולל ברוב שילובים של תרופות שונות, המותאמות לפי תסמיני המחלה ומאפייניה אצל המטופל. בשנים האחרונות על רקע השינוי בהגדרות של אי ספיקת לב, המבוססות כיום על ערכי 'מקטע הפליטה' השתנה אופי הטיפולים באי ספיקת לב.

בהתאמת השילוב התרופתי – לרוב התחלת הטיפול נעשית בהדרגה. כמו כן, כדי להפחית את הסיכון לתופעות לוואי וסיבוכים – ניתנת לרוב כל תרופה תחילה במינון נמוך, ובהמשך מועלה המינון בהדרגה עד להגעה ל'מינון מטרה' – תהליך המכונה ברפואה 'טיטרציה'. "מינון המטרה הוא מינון היעד שהוגדר לכל תרופה או לחילופין המינון המקסימלי שהמטופל יכול לסבול", מסביר ד"ר גרופר.

תהליך הטיטרציה כולל התאמה אישית של התרופות, ומבוצע לרוב בהדרגה במסגרת בדיקות המעקב אצל הרופא המטפל. "בכל תרופה ישנו מינון יעד מומלץ, אולם מינון המטרה הסופי מותאם אישית לכל מטופל בהתאם לתסמינים, מחלות רקע וההשפעות התרופתיות שהמטופל מסוגל לסבול. כך, למשל, יש צורך בהתאמות מיוחדות במינון המטרה בתרופות שמאטות את דופק הלב, כמו התרופות מקבוצת 'חוסמי בטא' – כשהדופק של המטופל איטי מדי. בנוסף, יש תרופות לאי ספיקת לב שלא ניתן להעלות עד מינון היעד הסטנדרטי אצל מטופלים עם לחץ דם נמוך או רמות נמוכות מדי של אלקטרוליטים בדם. בחירת התרופה לכל מטופל וקביעת מינון היעד וביצוע השילוב התרופתי צריכים להיעשות באופן מדורג", מדגיש ד"ר גרופר.

משך תהליך הטיטרציה להעלאת מינוני התרופות לאי ספיקת לב נקבע בביקורי המעקב, לרוב בתדירות של אחת לשבועיים עד חודש, כאשר טווח הזמנים עשוי להשתנות ממטופל למטופל. לדברי ד"ר גרופר, "ההמלצה הכללית היא לבצע את העלאת המינונים בפרק הזמן הקצר ביותר האפשרי, אך הדבר תלוי בזמינות ביקורי המעקב אצל הרופא וביכולת של המטופל להתמודד עם השפעות התרופות ותופעות הלוואי. לרוב העלאת המינונים אינה מבוצעת בכל התרופות במקביל, אלא נעשית בהדרגה – בכל פעם בתרופה אחרת".

תרופות לאי ספיקת לב 

חוסמי בטא

התרופות מקבוצת 'חוסמי בטא' (Beta Blockers) משמשות גם כן לטיפול ביתר לחץ דם. תרופות אלה חוסמות קולטנים מסוג בטא שמצויים באיברים רבים, לרבות בכלי הדם, הלב והריאות. חסימת הקולטנים מובילה להרחבת כלי הדם וירידה בלחץ הדם, הרחבת דרכי הנשימה בריאות והגברת עוצמת התכווצות שריר הלב והאטה בקצב הלב.

בקבוצת 'חוסמי בטא' נכללות תרופות רבות: אטנולול (נורמיטן, נורמלול, אפונורם), ביסופרולול (קרדילוק, קונקור, ביסולול), פרופרנולול (דרלין, פרולול), מטופרלול (לופרסור אורוס, לופרסור דיויטבס מטופרס רטרד, ניאובלוק), אצבוטולול (סקטרל), אוקספרנולול (טבעקור), פינדולול (פינדן).

למי מיועדות התרופות? התרופות מקבוצת 'חוסמי בטא' ניתנות כחלק מהשילוב התרופתי לחולים עם אי ספיקת לב ותפקוד לב ירוד או במצב ביניים.

אופן נטילה: בכדורים.

מינונים: מינון התכשירים מוכתב על ידי הדופק, כשהשאיפה היא להגיע לדופק של 60 פעימות לדקה. עד השגת דופק זה – ניתן להעלות את המינון בהדרגה בתהליך של 'טיטרציה'. בתרופה 'ביסופרולול' המינון הראשוני המקובל עומד על 1.25 מ"ג ליום, והמינון מועלה בהדרגה, כאשר מינון היעד לתרופה הוא 10 מ"ג ליום (מינון היעד של כל חולה מותאם אישית בהתאם לגורמים שונים, לרבות תסמינים ומחלות רקע); ובתרופה 'מטופרלול' המינון ההתחלתי המקובל הוא 12.5 עד 25 מ"ג ליום ומינון היעד הוא 200 מ"ג ליום.

סל הבריאות: התרופות כלולות ברובן בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של 'חוסמי בטא' קלות ברובן, וכוללות עייפות וסחרחורות (סימנים שעשויים להצביע על קצב לב איטי), תחושות קור בכפות הידיים והרגליים (התרופות עשויות להשפיע על זרימת הדם לגפיים) וקשיי שינה. במצבים חריגים עשויים להופיע קוצר נשימה שמוחמר במאמץ, בצקות, כאבים בחזה ודופק לב לא סדיר (סימנים שעשויים להצביע על בעיות לבביות), קוצר נשימה וצפצופים בנשימה ולחצים בחזה (סימנים שעשויים להצביע על בעיות ריאתיות) והצהבת העור והעיניים (סימנים שעשויים להצביע על בעיות בכבד).

מעכבי ACE

תרופות מקבוצת 'מעכבי ACE' (ACE Inhibitors) שניתנות גם לטיפול ביתר לחץ דם, משפיעות על אנזים המהפך ACE המצוי בעיקר בריאות – המהווה חלק מהציר 'רנין-אנגיוטנסין'. רנין הוא אנזים המופרש מהכליה בתגובה לירידת לחץ דם המורגשת בכלי הדם הקטנים של הכליה, ומזרז הפיכה של חלבון/גלובולין מסוג אנגיוטנסינוגן לפפטיד 'אנגיוטנסין 1' ובהמשך ל'אנגיוטנסין 2', תהליך שמתרחש באמצעות האנזים ACE. אנגיוטנסין 2 הוא פפטיד שמשפיע על כיווץ כלי הדם בגוף ומעלה את ייצור ההורמון אלדרוסטרון, ובשני מנגנונים אלה משפיע על עלייה בלחץ הדם. תרופות מקבוצת 'מעכבי ACE' בולמות את תהליך הייצור של 'אנגיוטנסין 2', ובכך תורמות להרחבת כלי דם ושיפור בזרימת הדם, הורדת לחץ הדם והפחתת העומס על הלב.

קיימות תרופות רבות בקבוצה זו:

-       קפטופריל (Captopril): קפוטן, קאפטופריל, אינהיבייס, קפטי, אסריל. טווח מינון 150-25 מ"ג ביום.

-       בנזפריל (Benazepril): סיבצן. טווח מינון 40-5 מ"ג ביום.

-       אנאלפריל (Enalapril): קונברטין, אנלדקס, אנלפריל. טווח מינון 40-5 מ"ג ביום.

-       מואקסיפריל (Moexipril): פרדיקס. טווח מינון 15-7.5 מ"ג ביום.

-       ליזינופריל (Lisinopril): טנסופריל. טווח מינון 40-5 מ"ג ביום.

-       רמיפריל (Ramipril): טריטייס. טווח מינון 20-1.25 מ"ג ביום.

-       סילזפריל (Cilazapril): וסקייס, סילריל. טווח מינון 10-1 מ"ג ביום.

-       פוסינופריל (Fosinopril): וזופריל. טווח מינון 40-10 מ"ג ביום.

למי מיועדות התרופות? התרופות מקבוצת 'מעכבי ACE' (או לחילופין 'חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2' או מקבוצת ARNI) ניתנות כחלק מהשילוב התרופתי לחולים עם אי ספיקת לב ותפקוד לב ירוד או במצב ביניים.

אופן נטילה: בכדורים.

מינונים: לתרופות בקבוצה זו מתבצע תהליך מבוקר של העלאת מינונים – 'טיטרציה'. בתרופה 'קפטופריל' המינון הראשוני המקובל עומד על 6.25 עד 25 מ"ג ליום, והמינון מועלה בהדרגה, כאשר מינון היעד לתרופה הוא 50 מ"ג ליום (מינון היעד של כל חולה מותאם אישית בהתאם לגורמים שונים, לרבות תסמינים ומחלות רקע); בתרופה 'אנאלפריל' המינון ההתחלתי המקובל הוא 2.5 מ"ג ליום ומינון היעד הוא 20 מ"ג ליום; בתרופה 'ליזינופריל' המינון ההתחלתי המקובל הוא 2.5 עד 5 מ"ג ליום ומינון היעד הוא 40 מ"ג ליום; בתרופה 'רמיפריל' המינון ההתחלתי המקובל הוא 1.25 עד 2.5 מ"ג ליום ומינון היעד הוא 10 מ"ג ליום; ובתרופה 'פוסינופריל' המינון ההתחלתי המקובל הוא 5 עד 10 מ"ג ליום ומינון היעד הוא 40 מ"ג ליום.

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של 'מעכבי ACE' כוללות אובדן תחושת טעם, שיעול יבש, סחרחורות וכאבי ראש וצהבת. סיבוכים חריגים כוללים פריחה עורית, נפיחות בפנים ובפה וחום גבוה וגרון צורב.

חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2

התרופות מקבוצת 'חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2' ובלעז  ARBs(קיצור של Angiotensin Receptor Blockers), אשר קרויות לעתים AT1 Receptor Antagonists או בקיצור AT1R, הן תרופות המשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם. התרופות משפיעות אף הן על תהליך ייצור הפפטיד 'אנגיוטנסין 2' בציר 'רנין-אנגיוטנסין' על ידי חסימה סלקטיבית של הקולטנים לפפטידים אלה בגוף.

בין התרופות בקבוצה זו נמנות: 

-       לוסרטן (Losartan): אוקסאר, לוטן, לוסרדקס, לוסרטה.

-       קנדסרטן (Candesartan): אטקנד, קנדסרטן.

-       ולסרטן (Valsartan): דיוואן, וקטור, ולסרטן דקסל.

-       אירבסרטן (Irbesartan): אירבן.

למי מיועדות התרופות? התרופות מקבוצת 'חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2' (או לחילופין התרופות מקבוצת 'מעכבי ACE' או מקבוצת ARNI) ניתנות כחלק מהשילוב התרופתי לחולים עם אי ספיקת לב ותפקוד לב ירוד או במצב ביניים.

אופן נטילה :בכדורים.

מינונים: לתרופות בקבוצה זו מתבצע תהליך מבוקר של העלאת מינונים – 'טיטרציה'. בתרופה 'לוסרטן' המינון הראשוני המקובל עומד על 25 עד 50 מ"ג ליום, והמינון מועלה בהדרגה, כאשר מינון היעד לתרופה הוא 150 מ"ג ליום (מינון היעד של כל חולה מותאם אישית בהתאם לגורמים שונים, לרבות תסמינים ומחלות רקע); בתרופה 'קנדסרטן' המינון ההתחלתי המקובל הוא 4 עד 8 מ"ג ליום ומינון היעד הוא 32 מ"ג ליום; ובתרופה 'ולסרטן' המינון ההתחלתי המקובל הוא 20 עד 40 מ"ג ליום ומינון היעד הוא 160 מ"ג ליום.

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של תרופות אלה כוללות עייפות וכאבי ראש וסחרחורות. התרופות עשויות לפגוע בפעילות הכליות, בעיקר במצבים של היצרות בכלי הדם הכלייתיים, ולכן דורשות מעקב בבדיקות דם לתפקודי כליות.

תרופות ARNI

קבוצת ARNI (קיצור של Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor) היא קבוצה חדשה של תרופות שמשלבות שני חומרים פעילים, האחד חוסם הקולטן לאנגיוטנסין 2 (ARB) והשני משתייך לקבוצה הקרויה 'מעכב נפריליסין' (Neprilysin Inhibitor).

נמצא כי שילוב החומרים מאפשר ירידה בלחץ הדם בהשפעת חוסם הקולטן לאנגיוטנסין 2, בשילוב השפעות נוספות של מעכב נפרילסין, לרבות הפרשה מוגברת של נתרן (מלח), עלייה בכמות השתן והרחבה של כלי הדם. תרופות אלה הוכיחו יעילות במחקרים בהפחתת אשפוזים ותמותה באי ספיקת לב.

כיום זמינה רק תרופה אחת מקבוצה זו שאושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ביולי 2015 – אשר כוללת שילוב של החומרים הפעילים 'סאקוביטריל' ו'ולסרטן' (Sacubitril/Valsartan) בתרופה 'אנטרסטו' (Entresto).

למי מיועדת התרופה? התרופות מקבוצת ARNI (או לחילופין מקבוצת 'מעכבי ACE' או מקבוצת 'חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2') ניתנות כחלק מהשילוב התרופתי לחולים עם אי ספיקת לב ותפקוד לב ירוד.

אופן נטילה :בכדורים.

מינונים: לתרופה בקבוצה זו מתבצע תהליך מבוקר של העלאת מינונים – 'טיטרציה'. המינון הראשוני המקובל לתרופה 'אנטרסטו' עומד על 49 עד 51 מ"ג פעמיים ביום, והמינון מועלה בהדרגה, כאשר מינון היעד לתרופה הוא 97 עד 103 מ"ג ליום (מינון היעד של כל חולה מותאם אישית בהתאם לגורמים שונים, לרבות תסמינים ומחלות רקע).

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי של 'אנטרסטו' כוללות כאבי ראש וסחרחורות (המעידות על לחץ דם נמוך), רמות גבוהות של אשלגן בדם ופגיעה בתפקודי כליות, שיעול, שלשולים, חולשה, דלקת בקיבה ורמות נמוכות של סוכר בדם.

חוסמי קולטנים למינרלוקורטיקואידים

תרופות מקבוצת 'חוסמי קולטנים למינרלוקורטיקואידים' ובקיצור MRA (קיצור של Mineralocorticoid Receptor Antagonists), המכונות גם 'אנטגוניסטים לאלדוסטרון', הן למעשה תת קבוצה של משתנים אוצרי אשלגן. תרופות אלה משפיעות על חסימת הורמונים מקבוצת המינרלקורטיקואידים, ובעיקר ההורמון האלדוסטרון שמשפיע על כיווץ כלי הדם, ובאופן זה מסייעות לטפל בפגיעה בפעילות הלבבית, והוכחו כיעילות בהפחתת אשפוזים ותמותה מאי ספיקת לב.

התרופה המוכרת בקבוצה זו מכילה את החומר הפעיל ספירונולקטון (Spironolactone) – ומשווקת בשמות המסחריים אלדקטון, אלדוספירון או ספירונול. התרופות בקבוצה זו משפיעות גם על הורמון האסטרוגן, ולכן מלוות בתופעות לוואי אופייניות. בשנים האחרונות נכנסה לשימוש תרופה חדשה באותו המנגנון וללא השפעה אסטרוגנית המכילה את החומר הפעיל אפלרנון (Eplerenone) ומשווקת בשם 'אינספרה' (Inspra).

למי מיועדות התרופות? התרופות מקבוצה זו ניתנות כחלק מהשילוב התרופתי לחולים עם אי ספיקת לב ותפקוד לב ירוד או במצב ביניים.

אופן נטילה:  בכדורים.

מינונים: לתרופות בקבוצה זו מתבצע תהליך מבוקר של העלאת מינונים – 'טיטרציה'. בתרופה 'ספירונולקטון' המינון הראשוני המקובל מותאם לפי תוצאות בדיקות קריאטינין בדם (תפקודי כליות), ועומד על 12.5 מ"ג אחת ליום עד יומיים ועד 25 מ"ג ליום, והמינון מועלה בהדרגה, כאשר מינון היעד לתרופה הוא 12 עד 25 מ"ג ליום ועד 25 מ"ג פעמיים ביום (מינון היעד של כל חולה מותאם אישית בהתאם לגורמים שונים, לרבות תסמינים ומחלות רקע); בתרופה 'אפלרנון' המינון ההתחלתי המקובל מושפע אף הוא מרמות הקראטינין ועומד על 25 מ"ג אחת ליום עד יומיים ומינון היעד הוא 25 מ"ג פעם עד פעמים ביום או 50 מ"ג פעם ביום.

סל הבריאות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול באי ספיקת לב. אינספרה כלולה בסל הבריאות הממלכתי רק לחולים הסובלים מהפרעות בתפקוד החדר השמאלי של הלב, אי ספיקת לב כתוצאה מאוטם שריר הלב ואי ספיקת לב כרונית על פי מדדים רפואיים שונים.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי העיקריות של התרופות מקבוצה זו כוללות עלייה ברמות האשלגן בדם (היפרלקמיה), אובדן של ביקרבונאט המוביל לחמצת מטבולית, פגיעה אקוטית בכליות, אבנים בכליות, תסמנים של דרכי העיכול העליונות וכן השפעות אסטרוגניות (למעט באינספרה) שכוללות תגובות שונות שמבטאות עלייה ברמות הורמון האסטרוגן, למשל נפיחות בשדיים אצל גברים.

מעכבי SGLT2

התרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT2' הן תרופות מהדור החדש לטיפול בסוכרת, שנמצא במחקרים כי הן מסייעות אצל סוכרתיים בהפחתת סיבוכים לבביים.

בתהליך סינון הדם והשתן שמבוצע בכליות, הסוכר (גלוקוז) עובר ספיגה מחדש על ידי מעביר (טרנספורטר) הקרוי SGLT-2 (קיצור של Sodium-GLucose Transporters -2). התרופות מקבוצה זו חוסמות את פעילותו של מעביר זה, וכך מעכבות את ספיגת הסוכר (גלוקוז) בכליות, מגבירות הפרשת הגלוקוז בשתן ובאופן זה מובילות להורדת רמות הסוכר בדם.

לאחרונה הוכח כי התרופות מקבוצה זו מפחיתות את הסיכון למחלות לב וכלי דם, ובעיקר מיוחסת להן הורדה בסיכון לסיבוכים של אי ספיקת לב. מחקרים אף מצביעים על יעילותן אצל מטופלים עם אי ספיקת לב בהפחתת חומרת המחלה, גם בקרב מי שאינם מאובחנים עם סוכרת.

בישראל מאושרות לשימוש שתי תרופות מקבוצה זו לאי ספיקת לב – פורקסיגה (Forxiga) וג'ארדיאנס (Jardiance).

למי מיועדות התרופות? התרופות מקבוצה זו ניתנות כחלק מהשילוב התרופתי לחולים עם אי ספיקת לב ותפקוד לב ירוד. כמו כן, התרופות פורקסיגה וג'ארדיאנס מקבוצה זו הן היחידות לאי ספיקת לב שהוכיחו יעילות בהפחתת אשפוזים ותמותה מאי ספיקת לב עם תפקוד לב שמור או במצב ביניים.

אופן נטילה: בטבליות.

מינונים: התרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT2' הן התרופות היחידות לאי ספיקת לב שאינן דורשות תהליך העלאת מינונים ('טיטרציה'). המינון המקובל לטיפול באי ספיקת לב בתרופות 'פורקסיגה' ו'/ג'ארדיאנס' הוא 10 מ"ג ליום, בכפוף לבדיקת דם לתפקודי כליות (בדיקת סינון גלומרולרי eGFR).

סל הבריאות: שתי התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם אי ספיקת לב תסמינית (דרגות תפקוד NYHA II-IV) בחולים עם מקטע פליטה ירוד בערך של 40% ומטה, אשר סובלים מתסמיני המחלה למרות מיצוי טיפול מיטבי למחלתם בשילוב של תרופות מהקבוצות האחרות. בתחילת שנת 2023 הורחבה הזכאות של ג'ארדיאנס בסל גם לחולים עם אי ספיקת לב יציבה יותר - עם מקטע פליטה שמור וערך של מעלה מ-40%. 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי של תרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT2' כוללות מתן תכוף של שתן, נטייה מוגברת לזיהומים בדרכי השתן, התייבשות, לחץ דם נמוך מדי וירידה בצפיפות העצם ובנטייה לאוסטאופורוזיס ושברים בעצמות. סיבוך חריג של תרופות אלה הוא סיבוך של סוכרת המכונה 'קטואצידוזיס' שמתבטא בייצור יתר של מרכיבים חומצתיים בגוף בשם קטונים.

וורקובו

התרופה וורקובו (Verquvo) המכילה את החומר הפעיל Vericiguat היא תרופה חדשה לאי ספיקת לב כרונית שמשתייכת לקבוצה של תרופות חדשניות שפועלות במנגנון חדש לשפעול האנזים גואנילאט ציקלאז (sGC, קיצור של Guanylate Cyclase stimulator). אנזים זה משפיע בשרשרת של פעולות ביולוגיות על שחרור והרחבה של כלי הדם בלב, באופן שתורם לשיפור זרימת הדם מהלב לאיברי הגוף.

מחקרים מצאו כי התרופה משפרת את תפקוד הלב ומונעת אשפוזים ותמותה אצל המאובחנים עם אי ספיקת לב, ודווקא במצבים של אי ספיקת לב קשה שהייתה מלווה באשפוזים בחצי השנה האחרונה.

למי מיועדת התרופה? וורקובו מיועדת לחולים עם אי ספיקת לב ותפקוד לב ירוד או במצב ביניים, ובעיקר עם אי ספיקה חמורה שהייתה מלווה באשפוז בחצי השנה האחרונה או שדרשה טיפול בתרופות משתנות בעירוי.

אופן נטילה: התרופה ניתנת בכדור.

מינונים: בתרופה 'וורקובו' מתבצע תהליך מבוקר של העלאת מינונים – 'טיטרציה', כשהמינון הראשוני המקובל עומד על 2.5 מ"ג פעם ביום, ומינון היעד לתרופה הוא 10 מ"ג ליום (מינון היעד של כל חולה מותאם אישית בהתאם לגורמים שונים, לרבות תסמינים ומחלות רקע).

סל הבריאות: התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, ומועמדת לסל לשנת 2023. בינתיים התרופה זמינה בהנחה דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

תופעות לוואי: וורקובו הוכיחה במחקרים פרופיל בטיחות גבוה יחסית, ואינה נוטה להוביל לנפילות של לחץ הדם. תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות לחץ דם נמוך, ירידה בתאי הדם האדומים (אנמיה), כאבי ראש וסחרחורות, בחילות והקאות, בעיות בעיכול וצרבת.

תרופות נוספות לתסמינים של אי ספיקת לב

תרופות נוספות לאי ספיקת לב מאפשרות הקלה בתסמיני המחלה, אם כי לא הוכיחו ישירות הפחתה באשפוזים ובתמותה, ועל כן אינן נכללות בשילוב התרופתי המקובל, ומותאמות למטופלים בהתאם לתסמינים שונים:

משתנים – פוסיד/ פוזיד

התרופות מקבוצת המשתנים (Diuretics) הן תרופות המשמשות גם כן להורדת לחץ דם, אשר פועלות על ידי עיכוב משאבות שנמצאות בכליה ובכך מקטינות את ספיגת המלחים והמים מצינוריות הכליה למחזור הדם. התרופות מעודדות השתנה וכך מונעות הצטברות נוזלים עודפים בגוף.

התרופה המרכזית מקבוצה זו המשמשת לטיפול באי ספיקת לב היא פוסיד/ פוזיד (Fusid), המכילה את החומר הפעיל פורוסמיד (Furosemide) מקבוצת 'משתני הלולאה', אשר משפיעה על הורדת נוזלים בריאות באופן שמקל על הנשימה.

למי מיועדת התרופה? פוסיד/פוזיד ניתנת לחולים עם אי ספיקת לב ותפקוד לב ירוד עם תסמינים של צבירת נוזלים בגוף.

מינונים: בתרופה 'פוסיד' מתבצע תהליך מבוקר של העלאת מינונים – 'טיטרציה', כשהמינון הראשוני המקובל עומד על 20 עד 40 מ"ג פעם או פעמיים ביום, ומינון היעד לתרופה הוא 600 מ"ג ליום (מינון היעד של כל חולה מותאם אישית בהתאם לגורמים שונים, לרבות תסמינים ומחלות רקע).

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי של פוסיד/פוזיד כוללות שינויים במאזן המינרלים בגוף, התייבשות, עייפות, אי שקט, עוויתות, כאבי שרירים, התכווצויות, לחץ דם נמוך, דופק לב מהיר או לא סדיר, בחילות והקאות ועלייה בערכי קראטינין ואוראה בבדיקות דם. הטיפול בתרופה דורש מעקב אחר רמות המינרלים בדם. 

טיפול אינוטרופי חיובי

תרופות המשתייכות לקבוצת 'טיפול אינוטרופי חיובי' (Positive Inotropes) הן תרופות שמשפיעות באופן חיובי על התהליך האינוטרופי – כלומר על כושר ההתכווצות של שריר הלב, באופן שמשפר את עוצמת ההתכווצות.

התרופה העיקרית בקבוצה זו שניתנת במתן פומי (דרך הפה) ושהוכיחה יעילות חלקית, מכילה את החומר הפעיל דיגוקסין (Digoxin) המשווקת בשמות המסחריים דיגוקסין ולנוקסין (Lanoxin). התרופה המכונה גם 'תרופת דיגיטאליס' (Digitalis), והיא משפיעה על קצב הלב על ידי חיזוק ההתכווצויות בשריר הלב, באופן שממתן קצב לב מואץ. עם זאת, השימוש בתרופה לחולים עם אי ספיקת לב הולך ויורד בשנים האחרונות, לאחר שנמצא כי יש לה טווח טיפולי צר, והיא מעלה את הסיכון לסיבוכים במינונים גבוהים מדי, ואף לא הוכיחה יעילות בהפחתת תמותה בשיעורים גבוהים יותר בהשוואה לתרופות האחרות.

למי מיועדת התרופה? כיום השימוש בתרופה לאי ספיקת לב יורד, והיא ניתנת בעיקר לחולים עם אי ספיקת לב ופרפור פרוזדורים בהם יש קושי לאזן את קצב הלב עם טיפול בתרופות ממשפחת חוסמי בטא.

אופן נטילה: בכדור.

מינונים: בתרופה 'דיגוקסין' עשוי להתבצע תהליך מבוקר של העלאת מינונים – 'טיטרציה', בכפוף לגיל המטופל/ת ולתוצאות בדיקת דם לתפקודי כליות, כשהמינון הראשוני המקובל עומד על 0.125 עד 0.25 מ"ג ליום, ומינון היעד לתרופה הוא 0.25 מ"ג ליום (מינון היעד של כל חולה מותאם אישית בהתאם לגורמים שונים, לרבות תסמינים ומחלות רקע).

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של דיגוקסין כוללות פריחה עורית, אי סדירות בקצב הלב, בחילות, הקאות ושלשולים, הפרעות במערכת העצבים המרכזית – לרבות סחרחורות וכאבי ראש והפרעות בראייה.

תרופות נוספות

המאובחנים עם אי ספיקת לב נדרשים לעתים גם לתרופות מסוימות כדי לטפל בתסמינים ספציפיים, למשל בתרופות מקבוצת הניטרטים לטיפול בתעוקת חזה, לטיפול בסטטינים להורדת רמות הכולסטרול הרע LDL בדם ובתרופות מקבוצת מדללי הדם ונוגדי קרישה למניעת היווצרות קרישי דם שמעלים את הסיכון להתקף לב.

תמיכה נשימתית

מאובחנים עם אי ספיקת לב והחמרה בתסמינים הנזקקים לאשפוז בבית החולים נזקקים לעתים גם לתמיכה נשימתית באמצעות חמצן במסכה ובמקרים הקשים לעתים נדרשת תמיכה נשימתית גם בבית.

ניתוחים ופעולות פולשניות לאי ספיקת לב

המאובחנים עם אי ספיקת לב נזקקים לעתים גם לניתוחים ופעולות פולשניות שונות:

ניתוח מסתמים

במצבים מסוימים של אי ספיקת לב המלווה בפגיעה או מחלה במסתמי הלב ניתן להפנות את המטופלים לניתוח מסתמים או צנתור, אשר כולל תיקון או החלפת מסתם. תיקון מסתם כולל לרוב חיבור מחדש של כנפי המסתם או הסרת רקמה עודפת שמשבשת את סגירתו המוצלחת של המסתם או החלפת הטבעת סביב המסתם.

עוד על ניתוחי מסתמים

השתלת קוצבי לב ודפיברילטורים

קוצבי לב ודפיברילטורים נדרשים לחלק מהמאובחנים עם אי ספיקת לב כדי למנוע הפרעות בקצב הלב שעלולות להיות מסכנות חיים. שני המכשירים העיקריים שמושתלים אצל חולים עם אי ספיקת לב הינם:

דפיברילטור: מכשיר דמוי קוצב שמושתל באזור החזה מתחת לעור ומחובר דרך חוטים בוורידי הגוף ללב. הדפיברילטור מנטר את פעימות הלב, וכשקצב הפעימות מאיץ עם מאפיינים של הפרעת קצב חדרית מסכנת חיים – נותן שוק חשמלי שמשיב את פעילות הלב לקצב תקין.

קוצב לב דו חדרי: קוצב שמבצע פעולה שקרויה 'רה סינכרוניזציה לבבית' ובראשי התיבות CRT (קיצור של Cardiac Resynchronization Therapy) או Biventicular Pacing. מכשיר זה מאפשר קיצוב של שני חדרי הלב לתיקון הפרעות קצב, במצבים שבהם אי ספיקת הלב מתבטאת בהעדר סינכרוניות בפעולות הכיווץ של שני חדרי הלב – השמאלי והימני.

-        

הדפיברילטור מושתל לרוב אצל מאובחנים עם אי ספיקת לב תסמינית ותפקוד לב ירוד, כשמקטע הפליטה נמוך מ-35%, וקיימת סכנה מוגברת להפרעות קצב מסכנות חיים. קוצב דו חדרי מושתל אף הוא לחולים באותה ההתוויה, במידה ומאובחנים אצלם מאפיינים ייחודיים בבדיקות אק"ג. קיימים מכשירים משולבים הכוללים דפיברלטור וכן קוצב דו חדרי למטופלים עם מאפיינים מתאימים.

עוד על קוצבי לב ודפיברילטורים

לב מלאכותי

לב מלאכותי המכונה בלעז VAD (קיצור של Venticular Assist Device) הוא מכשיר שמסייע לפעולת שאיבת הדם מחדרי הלב לשאר הגוף. ניתן להשתיל לב מלאכותי בכל אחד  מחדרי הלב, כשלרוב טכנולוגיות אלה מושתלות בחדר השמאלי – שהוא המרכזי בהתפתחות אי ספיקת לב.

בשנים האחרונות חל שיפור טכנולוגי במכשירים והצטבר ניסיון רב עם לבבות מלאכותיים, וכיום מדובר במשאבה קטנה, בהשוואה ללבבות המלאכותיים הראשונים שהיו בגודל של מזוודה הנשאת מחוץ לגוף החולה. אצל חלק מהמטופלים הלב המלאכותי מושתל בהתוויה לשמש כגשר זמני עד להשתלת לב אנושי, אך מאחר שבפועל כיום כבר נצבר ניסיון עם מטופלים שהלב המלאכותי מחזיק אצלם מעמד לשנים ארוכות – אפילו 15 שנים ומעבר לכך ניתן היום להשתמש בטיפול הזה גם למטופלים עם אי ספיקת לב מתקדמת שאינם מועמדים להשתלת לב.

עוד על לב מלאכותי

השתלת לב

ההידרדרות באי ספיקת לב מדורגת ועשויה להתקדם עד כדי אי ספיקת לב סופנית שמצריכה השתלת לב אנושי. מאז השתלת הלב הראשונה, אשר בוצעה בשנת 1967, בוצעו ברחבי העולם למעלה מ-25,000 השתלות לב. בשנת 2021 בוצעו בישראל לפי נתוני משרד הבריאות 24 השתלות לב.

עוד על השתלות לב

טיפול תומך בסוף החיים

טיפול תומך (פליאטיבי) הוא טיפול ייעודי שניתן לתמיכה בחולים עם מחלה כרונית מתקדמת, ובחולים שתוחלת חייהם הצפויה קצובה בזמן, ויש צורך לשפר את איכות חייהם בימיהם האחרונים.

באי ספיקת לב, טיפול תומך נדרש במצבים שבהם המחלה החמירה משמעותית ובמצבים בהם הטיפול התרופתי כבר לא מסייע לשיפור הפעילות הלבבית, ואובחנה אי ספיקת לב סופנית, וכשהשתלת לב או לב מלאכותי כבר אינה מהווה חלופה טיפולית ריאלית.

טיפול תומך מסייע לחולים באי ספיקת לב סופנית בשבועות האחרונים לחייהם להקלה בתסמינים שונים של המחלה והטיפולים, כגון קוצר נשימה, כאבים, עייפות ובחילות וכן נפשית.

במצבים סופניים, כשמצבו הקוגניטיבי של החולה צלול, ניתן לספק הנחיות רפואיות מקדימות למצבים מסכני חיים. לאנשים עם אי ספיקת לב מושתלי דפיברילטורים מקובל להתייחס בהנחיות אלה למצב סופני שבו ניתן לכבות את המכשיר כך שלא יספק שוק חשמלי במצב של דום לב.

הטיפול התומך ניתן בישראל כיום בעיקר במסגרות של טיפולי בית, אשפוז בית והוספיס בית שמפעילות קופות החולים, כשבמקביל קיימים מספר מוסדות למתן טיפול תומך והוספיסים אשפוזיים.

עוד על טיפול תומך

עוד על מסגרות הוספיס בישראל

ד"ר אבישי גרופר הוא מומחה לקרדיולוגיה ומנהל מרפאת מושתלי מכשירי העזר הלבביים ואשפוז חולי אי-ספיקת לב חריפה במרכז הרפואי שיבא, יו"ר החוג לאי ספיקת לב באיגוד הקרדיולוגי בישראל

עדכון אחרון: ינואר 2023