מחלת לב כלילית (Coronary Artery Disease ובקיצור CAD) היא מחלה כרונית שמאופיינת בהיצרות באחד או יותר מהעורקים הכליליים שמספקים דם ללב על רקע טרשת עורקים – הצטברות שומנים בדופן העורקים הכליליים. כשההיצרות חלקית או מתפתחת בהדרגה היא עשויה להתבטא באנגינה פקטוריס – דהיינו 'תעוקת חזה', ואילו חסימה מלאה ופתאומית עלולה להוביל לפגיעה באספקת החמצן הסדירה שנדרשת לפעילות הלב ולהתקף לב (אוטם שריר הלב).

היצרות בעורקים הכליליים היא השכיחה שבמחלות הלב, מאובחנים בה עשרות אלפי ישראלים בשנה, והיא מהווה כיום את גורם התמותה השני בשכיחותו במדינות מערביות לרבות ישראל, אחרי סרטן.

ריכזנו את הפעולות העיקריות שמומלצות לאלו שאובחנו עם מחלת לב כלילית – כדי להאט את התקדמות הנזק הלבבי והסיכון לאירועים חריגים ולסיבוכים ללב ולכלי הדם.

תשומת לב לתסמינים חריגים

לכל אדם, ובעיקר לאנשים שאובחנו עם מחלת לב כלילית, בין אם לאחר אירוע לבבי (התקף לב) או על רקע אבחון של טרשת עורקים, מומלץ להכיר את התסמינים שעלולים להעיד על החמרה בפעילות הלב שעשויה להיות מסכנת חיים ומחייבת פנייה מיידית לטיפול רפואי. 

סימני אזהרה להתקף לב כוללים כאב חזק וממושך בחזה, לעתים קרובות בשילוב עם זיעה קרה, סחרחורות, בחילות, קשיי נשימה, כאבי בטן, צרבת ו/או עייפות קשה. הגעה לטיפול במהירות במקרה של אירוע לב פתאומי עשויה למנוע הידרדרות משמעותית בתפקוד הלב ולהציל חיים.

סימני אזהרה לאנגינה פקטוריס (תעוקת חזה) כוללים כאבים בחזה בעיקר בעת מאמץ גופני, כשלעיתים הכאב מקרין ליד שמאל, ללסת התחתונה, לכתפיים, לגב ו/או לצוואר.

סימני אזהרה להפרעה בקצב הלב כוללים דופק לב מואץ, לרוב בשילוב חולשה קיצונית.

נטילה סדירה של התרופות

הטיפול התרופתי אינו מרפא את מחלת הלב הכלילית,  אך יש לו תפקיד מרכזי בשיפור התסמינים, במניעת התקדמות המחלה, במניעת אירועים נוספים ובשיפור תפקוד הלב.   

הטיפולים התרופתיים למאובחנים עם מחלת לב כלילית מותאמים על פי קיומם של אירועי לב בעבר, ועשויים לכלול תרופות להרחבת העורקים הכליליים ותרופות שמפחיתות את צריכת החמצן של הלב, ולצידן על פי הצורך – תרופות למניעת קרישי דם בעורקים הכליליים (קרישים שעלולים להתפתח כתוצאה מטרשת עורקים ולהוביל להתקף לב) וכן תרופות לסיבוכים שונים, למשל תרופות ליתר לחץ דם או סטטינים לטיפול בעודף כולסטרול.

ההיענות לטיפול התרופתי במחלת לב כלילית הכרחית למניעת הצטברות הרובד הטרשתי בעורקים הכליליים והידרדרות המחלה. לפי סקירת ספרות שפורסמה בשנת 2019 בכתב העת OPEN Heart, עד כ-50% מהאנשים עם מחלת לב כלילית אינם נענים באופן מלא לטיפול התרופתי הנדרש למניעה שניונית של התקף לב (כלומר טיפול תרופתי שהותאם לאחר התקף לב ראשוני). במחקר אחר שפורסם בפברואר 2008 בכתב העת Circulation, נבדקה ההיענות לטיפול התרופתי בקרב 4,591 נבדקים מעל גיל 65 שעברו התקפי לב, ובחלוף ארבעה חודשים תועדו רק 79% עם היענות לתרופות הנדרשות למניעה של התקף לב חוזר.

בישראל, במחקר שנערך בבית החולים האנגלי בנצרת ובמרכז הרפואי העמק, שממצאיו פורסמו במארס 2012 בכתב העת Journal of Translational Medicine, נבדקו 74 חולים במחלת לב כלילית שטופלו ב-7 תרופות בממוצע, וזוהתה היענות מלאה לטיפול התרופתי בקרב 77.8% מהמטופלים בלבד. לאחר התערבות שכללה יעוץ רוקחי בדבר הצורך בכל תרופה וחשיבותה – נרשמה עלייה של 11.6% בהיענות לתרופות. בישראל זוהתה באופן ספציפי בעיה בהיענות לטיפול בתרופות להורדת כולסטרול מקבוצת הסטטינים – המומלצות אף הן למאובחנים עם מחלת לב כלילית עם כמות גבוהות של כולסטרול רע (LDL) בדם. מחקר ישראלי שנערך בקופת חולים מכבי בקרב 230 אלף מטופלים הצביע על התמדה נמוכה למדי בטיפול בתרופות אלה, כשבמעקב שנמשך משנת 2001 עד 2010 רכשו מטופלים שצוידו במרשמים לסטטינים רק חצי מכמות התרופות שנתבקשו ליטול, ושלושה מכל ארבעה מטופלים (75%) הפסיקו את רצף הטיפול לפחות פעם אחת בשנתיים הראשונות. בנובמבר 2016, על רקע דיווחים המערערים על יעילות הטיפול התרופתי בסטטינים, פרסם האיגוד הקרדיולוגי נייר עמדה מיוחד, ובו נקבע כי "סטטינים מהווים מזה שנים רבות אבן יסוד בטיפול בטרשת עורקים שהיא אחד מגורמי המוות העיקריים בעולם המערבי ובישראל".

הקפדה על בדיקות מעקב

למאובחנים עם מחלת לב כלילית מומלץ להקפיד להימצא במעקב קרדיולוגי ולהגיע לבדיקות שנקבעו על ידי הקרדיולוג המטפל. המטופלים עשויים להזדקק בהתאם למצבם לבדיקות דם תקופתיות – לרבות לבדיקת רמות השומנים בדם, ולעתים, על פי צורך קליני, לבדיקות הדמיה העשויות לכלול בעיקר בדיקת מאמץ, אקו של הלב או בדיקת סי.טי של העורקים הכליליים (צנתור וירטואלי).

שיקום לב

לאנשים שעברו לאחרונה התקף לב וצנתור טיפולי או ניתוח מעקפים מומלץ מאוד לעבור שיקום לב – תכנית שמסייעת לשפר את איכות החיים, לשמר את הלב יציב לאורך זמן ולמנוע הידרדרות מהירה במצב הלב.

לפי תנאי סל הבריאות הממלכתי, לשיקום לב זכאים אנשים עם מחלת לב כלילית שעברו התקף לב, ניתוח מעקפים בלב, השתלת קוצב דפיברילטור וכן חולי לב שפיתחו אי ספיקת לב בדרגה 3-2. ניתן להתחיל בתוכנית השיקום תוך שנה מאירוע הלב ולמשך שלושה חודשים.

התוכנית השיקומית כוללת הדרכה של אחות, תזונאית, פיזיותרפיסט, מחנכת בריאות והתעמלות שיקומית, לרבות ליווי של המטופל לאחר האירוע הלבבי בחזרה לשגרה, לעבודה, לנהיגה ברכב ולפעילות מינית, וכן החלמה של חמישה ימים במוסד מתאים (בית מלון בליווי השגחה רפואית) לאחר השחרור מבית החולים וחיבור לניטור לב רציף למשך שישה שבועות לאחר התקף לב חריף או ניתוח לב. בביטוחים המשלימים של קופות החולים מוצעות הרחבות להיקף הטיפולים בהתעמלות שיקומית.

לפי מחקרים, תוכניות לשיקום לב, הנהוגות גם במדינות מערביות נוספות – מפחיתות את הסיכון לאירוע לב חוזר ומובילות לשיפור במצבו הגופני של חולה הלב.

יש לציין כי למרות הזכאות לשיקום לב לאוכלוסייה נרחבת של מטופלים עם מחלת לב כלילית שעברו אירוע לבבי, הרי שבפועל רבים אינם מודעים לזכאותם לשיקום לב ואינם מצטרפים לתוכנית. לפי סקר נתוני האיגוד הקרדיולוגי, שיעור החולים עם מחלת לב כלילית שעברו התקף לב והופנו לשיקום לב בישראל עלה מ-38% בלבד בשנת 2006 ל-57% בשנת 2013. אחת הבעיות היא גם בזמינות הנמוכה לשירותים לשיקום לב בקופות החולים, כאשר על רקע רווחיות נמוכה בתי חולים רבים בפריפריה אינם מפעילים תוכניות מסוג זה.

עוד על התוכניות לשיקום לב

גמילה מעישון

עישון סיגריות מהווה גורם סיכון מרכזי למחלות לב וכלי דם. לפי נתוני הסקר האחרון של האיגוד הקרדיולוגי למטופלים לאחר התקף לב בישראל לשנת 2018, מעל למחצית מהאנשים המפתחים התקף לב הם מעשני סיגריות בהווה (59.2%). 

בניגוד למחלת הסרטן, שנגרמת מנזקן המצטבר של הסיגריות, הסיגריות משפיעות על הלב בשני אופנים: הן באופן מצטבר - באמצעות יצירת משקעים בכלי הדם לאורך זמן, והן באופן מיידי - על ידי העלאת מדדי הדלקת וקרישיות הדם והסיכון לקריש דם פתאומי. 

לפי המכון הלאומי ללב, ריאה ודם בארה"ב (NHLBI), הכימיקלים בעשן הסיגריות פוגעים בתפקוד תאי הדם ועלולים להשפיע לרעה גם על כלי הדם והלב עצמו, בין השאר על ידי האטה של זרם הדם והתפתחות טרשת עורקים שמאיימת לחסום את כלי הדם. מחקרים מצאו כי ניקוטין שבסיגריות מפחית את כמות החמצן שמקבל הלב, מעלה את לחץ הדם, מגביר את הדופק ומעלה את הסיכון לקרישי דם העלולים לגרום לחסימה פתאומית של כלי דם מרכזי ולהתקף לב או שבץ מוחי. 

גמילה מעישון מובילה להפחתה משמעותית בסיכון לאירועי לב חוזרים, יותר מכל האמצעים האחרים הזמינים לרפואה, ולפי עבודות מפחיתה ב-30% את הסיכון למות ממחלת לב. שנה לאחר הגמילה מהסיגריות הסיכון המוגבר למחלת לב כלילית הוא מחצית מזה של מעשן. 

עוד על גמילה מעישון לחולי לב

שליטה בלחץ הדם

שמירה על לחץ דם תקין מפחיתה את הסיכון להחמרת מחלת הלב הכלילית ולכן, לאנשים עם מחלת לב כלילית מומלץ להקפיד על מדידות קבועות של לחץ הדם  ושמירה על לחץ דם תקין.

הערכים המומלצים לאנשים עם מחלת לב כלילית הם לחץ דם הנמוך מ-140/90 מ"מ כספית. לפי נתוני סקר האיגוד הקרדיולוגי לשנת 2018, רוב האנשים שעוברים התקף לב בישראל (73.5%) סובלים במקור מיתר לחץ דם.

הקפדה על כולסטרול

כולסטרול מהווה גורם סיכון משמעותי למחלות לב, מאיץ את טרשת העורקים וכך מוביל להידרדרות של מחלת לב כלילית. עקרונית, לאנשים עם מחלות לב מומלץ להקפיד על רמה נמוכה של כולסטרול רע (LDL) בערך נמוך מ-55 מ"ג לדציליטר. ההמלצה הפרטנית לכל מטופל מבוססת על מדד ה-SCORE האירופי להערכת הסיכון למחלות לב וכלי דם, בהתאם לגורמי סיכון שונים (כמו גיל, עישון ולחץ דם) – מדד שאומץ בישראל על ידי האיגוד הקרדיולוגי והחברה לחקר, טיפול ומניעה של טרשת עורקים.

לאנשים עם מחלת לב כלילית שמאובחנים עם עודפי כולסטרול מומלץ כאמור על טיפול תרופתי להורדת כולסטרול באמצעות תרופות מקבוצת הסטטינים – טיפול שניתן בפועל כמעט לכלל החולים (98.7% מתוכם – לפי סקר האיגוד הקרדיולוגי).

הקפדה על רמה מאוזנת של סוכר

מחלת לב כלילית שמשולבת עם חריגות ברמות הסוכר בדם והתפתחות סוכרת – נוטות להידרדר במהירות רבה יותר. מחלת לב כלילית אף עשויה להתפתח באופן ראשוני כסיבוך של סוכרת. חולי סוכרת נמצאים בסיכון גבוה לאבחנה מקבילה בתסמונת המטבולית שמהווה מקבץ של מצבים בריאותיים שמגדילים במשותף את הסיכון לתמותה – מקבץ הכולל השמנה ביטנית, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם (טריגליצרידים), כולסטרול טוב (HDL) נמוך ורמות גבוהות של סוכר בדם בצום. אבחון התסמונת המטבולית מבוסס על נוכחות שלושה מתוך חמשת הגורמים הללו, ותסמונת זו כשלעצמה מעלה פי 2 את הסיכון למחלות לב וכלי דם.

לאנשים עם מחלת לב כלילית מומלץ לבצע בדיקות קבועות לרמות הסוכר בדם ובמידה ומאובחנת חריגה – יש להתאים טיפול תרופתי לפי הצורך. עקב הסיכון הגבוה למחלת לב, חולי סוכרת צריכים לקבל טיפול בסטטינים גם כאשר לא אובחנה אצלם מחלה כזו.

לפי נתוני סקר האיגוד הקרדיולוגי לשנת 2018, קרוב למחצית מהאנשים שמפתחים התקף לב בישראל (46%) סובלים במקביל מסוכרת.

פעילות גופנית

לפי סקירת ספרות של חוקרים מגרמניה שפורסמה בפברואר 2018 בכתב העת של איגוד הלב האמריקאי JAHA, פעילות גופנית מסייעת לאנשים עם מחלת לב כלילית והצטברות שומנים בעורקים הכליליים בחידוש שכבת האנדותל הפנימית של כלי הדם ובמניעת טרשת עורקים. לאנשים עם מחלת לב כלילית שעברו אירוע לב – פעילות גופנית סדירה מסייעת ליצירת חנקן חמצני (NO) החיוני להתכווצות תקינה של האנדותל ומונעת תהליכי חימצון, ובכך תורמת למניעת תעוקת חזה וליציבות רפואית.

לפי מחקרים, כל עלייה של 1 יחידת מ"ל/ק"ג/דקה בצריכת החמצן המרבית הודות לפעילות גופנית סדירה מובילה לירידה של 14% עד 17% בתמותה ממחלות לב וכלי דם ובתמותה הכוללת אצל אנשים עם מחלת לב כלילית.

לפי המלצות עדכניות של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) משנת 2019, למאובחנים עם מחלת לב כלילית מומלץ להקפיד על פעילות גופנית סדירה בעוצמה מתונה, 60-30 דקות ביום, ברוב ימי השבוע (לפחות חמישה ימים בשבוע), כאשר לאלו שאינם מסוגלים לכך – גם פעילות גופנית שאינה קבועה מומלצת על פני אורח חיים יושבני.

לפי המלצות האיגוד הקרדיולוגי לישראל משנת 2012, לאנשים עם מחלת לב כלילית שחוו אירוע כלילי חד (התקף לב) מומלץ על עלייה הדרגתית במשך ובעומס הפעילות הגופנית. "יש להדריך את המטופלים לזהות סימני אזהרה כגון התחדשות סימני תעוקת חזה, חוסר יציבות, אירועי איבוד הכרה או הופעת קוצר נשימה חריג. יש לדווח לרופא המטפל על כל שינוי בתסמינים או במידה ויש ירידה תפקודית משמעותית, לדווח על ממצאים הדורשים בירור רפואי. ככלל, אין לבצע פעילות גופנית בזמן מחלת חום, זיהום פעיל, בסמוך לארוחה כבדה ובתנאים קיצוניים של חום או קור".

מעבר לפעילות אירובית, לאנשים שעברו התקף לב מומלץ גם על אימוני התנגדות (הרמת משקולות) בעצימות נמוכה ולאחר הדרכה מקצועית

למידע נוסף על פעילות גופנית לאחר אירוע לב.

שמירה על משקל תקין

משקל תקין הכרחי ליציבותם של אנשים עם מחלת לב כלילית, שכן השמנה מלווה בסיבוכים ובעלייה בסיכון להחמרה מהירה בטרשת העורקים ובעלייה לסיכון לתמותה.

לפי ההמלצות עדכניות של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) משנת 2019, על אנשים עם מחלת לב כלילית לשאוף למדד השמנה BMI בערך של עד 25 יחידות (כלומר להימנע ממצב של עודף משקל/ השמנת יתר), ובמקרים של משקל עודף – לבצע פעולות להורדה במשקל, לרבות תוך שימוש בתרופות להרזיה, המומלצות לצד אימוץ אורח חיים בריא.

בספרות הרפואית קיימת מחלוקת בדבר הדיאטה המומלצת לאנשים עם מחלת לב כלילית לצורך הורדה במשקל, ולפי מחקר אמריקאי מאוניברסיטת סטאנפורד שבחן את הסוגיה, וממצאיו פורסמו בפברואר 2018 בכתב העת JAMA של ההסתדרות הרפואית האמריקאית – יש תועלת דומה להורדה במשקל באמצעות דיאטה דלת שומנים ודיאטה דלת פחמימות. מחקר ישראלי מאוניברסיטת בן גוריון שבדק את יעילותן של דיאטות שונות להורדה במשקל בקרב עובדי הכור האטומי בדימונה, וממצאיו פורסמו ביולי 2008 בכתב העת New England Journal of Medicine, העלה כי דיאטה דלת פחמימות ודיאטה ים תיכונית מועילות יותר מאשר דיאטה דלת שומנים. 

הקפדה על תזונה בריאה

לאנשים עם מחלת לב כלילית חשוב להקפיד על תזונה בריאה. לפי ההמלצות עדכניות של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) משנת 2019, יש להקפיד על:

• תזונה עשירה בירקות ופירות (לפחות 200 גרם ליום מכל אחד) ובדגנים מלאים – כדי לשאוף ליעד של 45-35 גרם סיבים תזונתיים ליום.
• לצמצם את השומן הרווי לפחות מ-10% מהתזונה היומית ולהחליף את השומן הרווי בשומן בלתי רווי – למשל אומגה 3 מדגים מהים הצפוני, להקפיד על 2-1 מנות דג בשבוע, לצרוך בשר רזה בכמות מוגבלת.
• לצרוך מוצרי חלב דלי שומן ושמנים מהצומח (בעיקר שמן זית).
• לצרוך עד 6 גרם מלח ליום.
• להגביל את האלכוהול לפחות מ-100 גרם לשבוע/ 15 גרם ליום ולהימנע ככל האפשר ממשקאות ממותקים עתירי קלוריות.
• ככלל, מומלץ לשאוף לתזונה ים תיכונית שעשירה בפירות וירקות, דגים, שמן זית ואגוזים.

עוד על תזונה ובריאות הלב

הפחתת לחצים

הפחתת לחץ ומתח נפשי רצויה עבור אנשים עם מחלת לב כלילית, בין היתר באמצעות תרגול יומיומי של נשימות עמוקות ושחרור שרירים.

ככלל, למטופלים עם מחלות לב יש סיכון גבוה פי 2 לפתח הפרעות במצב הרוח, לרבות דיכאון וחרדה, ומצוקה נפשית מצדה מעלה את הסיכון לפגיעה משמעותית יותר בלב. מעבר לכך, פגיעה נפשית גם מקשה על אנשים עם מחלת לב כלילית לשמר אורח חיים בריא ולהיענות לטיפול התרופתי הנדרש.

לפי ההמלצות עדכניות של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) משנת 2019, מומלץ למטופלים עם מחלת לב כלילית לעבור הערכה נפשית, תוך התאמת טיפולים למצבים של דיכאון וחרדה, לרבות טיפולים בשיחות (בפסיכותרפיה או בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי) וטיפולים תרופתיים, שיש להם השפעה חיובית על הפחתת תסמיני דיכאון, חרדה ולחץ, וכן עם עדויות במחקרים שונים על ירידה בסיכון לאירועים לבביים חדים (התקפי לב) ותמותה ממחלות לב.

חיסון לשפעת

לאנשים עם מחלת לב כלילית, כמו לכלל החולים הכרוניים, מומלץ על קבלת החיסון העונתי לשפעת מדי חורף, בעונת הסתיו.

לפי ההמלצות עדכניות של החברה האירופית לקרדיולוגיה, הוכח בעבודות כי החיסון לשפעת מונע התקפי לב אצל אנשים שאובחנו עם מחלת לב כלילית וכן מונע תמותה בקרב חולי לב כרוניים מגיל 65 ומעלה.

*פרופ' דורון זגר הוא נשיא האיגוד הקרדיולוגי בישראל ומנהל מערך הלב במרכז הרפואי סורוקה

עדכון אחרון: אוקטובר 2019