אורוסטומיה (Urostomy) מהווה פתרון ניתוחי למצבים הדורשים הטיה קבועה של השתן, וזאת באמצעות פתח חיצוני בדופן הבטן בשם 'סטומה' (Ostomy) דרכו ניתן לנקז את השתן, בדומה לסטומה למעי לצורך ניקוז הצואה.

פתח הסטומה לרוב קטן וצורתו עגולה או אליפטית. צבעו ורוד-אדום. צורתו לרוב משתנה בשבועות הראשונים לאחר הניתוח – עד הגעה לגודל הסופי.

באורוסטומיה המסורתית מותקן פאוץ' חיצוני לגוף שבו נאסף השתן, המוחלף אחת למספר ימים, וזאת בפעולה הקרויה בעגה הרפואית 'אורוסטומיה' או 'הטיית שתן ללא שליטה' (Noncontinent Urinary Diversion). לחילופין, לעתים מוצע טיפול ליצירת כיס שתן פנימי בגוף שבו נאסף השתן ומנוקז החוצה על ידי המטופל באמצעות קטטר – וזאת במסגרת טיפול שפותח בשנים האחרונות המהווה חלופה לאורוסטומיה המסורתית וקרוי 'הטיית שתן עם שליטה' (ובלעז: Continent Urinary Diversion).

אורוסטומיה נדרשת עבור מטופלים שיש להם שלפוחית שתן פגועה כתוצאה מפגיעה עצבית חמורה – לרבות על רקע טרשת נפוצה, פגיעה בחוט השדרה, פגיעות טראומה באגן ופגיעה כתוצאה מקרינה מייננת, וכן על רקע מומים מולדים מסוימים כמו 'ספינה ביפידה' או דלקתיות כרונית מתמשכת – למשל במצבים קשים של 'תסמונת השלפוחית הכאובה' (הקרויה גם אינטרסטיציאל ציסטיטיס) או אצירת שתן כרונית. כמו כן, אורוסטומיה נדרשת במצבים שיש בהם צורך בהוצאת כל שלפוחית השתן – ובעיקר בקרב חולים עם סרטן שלפוחית שתן חודרני-מתקדם.

גם ללא שלפוחית השתן ועם אורוסטומיה או ניתוח אחר להטיית שתן – ניתן לחיות עם פתח סטומה בדופן הבטן באיכות חיים מספקת. עם זאת, לאחר הניתוחים הכיס/ שלפוחית שנוצרו לאגירת השתן כבר אינם מאפשרים התאפקות בהטלת שתן וזרימת השתן מתמשכת ובלתי רצונית.

מעבר לטיפולים הקבועים, הטיית שתן יכולה להיעשות באופן זמני למספר ימים עד שבועות ספורים במצבים רפואיים שונים, וזאת באמצעות 'נפרוסטומיה' (nephrostomy) – צינורית המוחדרת דרך הבטן ישירות לכליות ומנקזת שתן ישירות מהכליות לפאוץ' חיצוני, או באמצעות ניקוז השתן בקטטר ישירות מהשלפוחית.

שיטות להטיית שתן

אורוסטומיה מסורתית

האורוסטומיה המסורתית היא למעשה מעקף שדרכו מנווט השתן לשקית חיצונית – פאוץ' הממוקם על פני העור, מחוץ לגוף, דרך פתח בקיר הבטן. בשיטה זו השתן מובל בצינור שאינו שריר ואינו יכול לשלוט בזרימת השתן ולכן השתן יוצא מהגוף מהגוף בזרימה מתמשכת ונאסף בפאוץ'.

יש שתי שיטות ניתוחיות מרכזיות ליצירת אורוסטומיה: מוביל איליאלי המהווה את השיטה העיקרית בישראל לביצוע אורוסטומיה וכן אורטרוסטומיה עורית.

מוביל איליאלי

בהליך הקרוי מוביל איליאלי (Ileal Conduit) שהוא הטיפול הנפוץ יותר, מסיר המנתח חלק מהמעי, לרוב כ-15 ס"מ מהמעי הדק – הקרוי 'אילאום', ומשתמש בו ליצירת מעבר של שתן מהשופכנים לסטומה החיצונית. צידו האחד של המוביל האיליאלי מחובר לשופכנים והשני לפאוץ' החיצוני. כמו כן, המנתח תופר את המעי במקום בו הוסר המקטע המשמש כמוביל איליאלי.

אורטרוסטומיה עורית

בתהליך הקרוי אורטרוסטומיה עורית (Cutaneous Ureterostomy) מנותק השופכן/ או שני השופכנים משלפוחית השתן והם עצמם מוצאים מהגוף דרך קיר הבטן ומחוברים ישירות לסטומה. שיטה זו ליצירת אורוסטומיה פחות מקובלת עקב שיעור גבוה יותר של סיבוכים והצורך בניתוחים עוקבים, ולרוב היא מבוצעת רק במצבים בהם לא ניתן להשתמש במקטע מהמעי לצורך הובלת השתן לסטומה, למשל במצבים של דלקת כרונית במעי – כמו במחלות קרוהן וקוליטיס כיבית, מצב תחלואה אחר במעי או חשיפה של המעי לרמות גבוהות של קרינה מייננת, לרבות במסגרת טיפולי הקרנה (רדיותרפיה) לסרטן חודרני.

לדברי רוית אילון, רכזת סטומה במחוז דן-פ"ת בשירותי בריאות כללית, "שיטה זו לרוב אינה מבוצעת כי השופכנים לרוב אינם מספיק ארוכים וגם קוטרם צר והם עלולים להתכווץ וליצור דליפות שתן על העור".

הטיית שתן עם שליטה

בתהליך זה שפותח בשנים האחרונות כתחליף לאורוסטומיה, מיוצר כיס פנימי מיוחד מתחת לעור לאגירת השתן, ממנו מנקז המטופל את השתן החוצה באמצעות קטטר מספר פעמים ביום.

הכיס מיוצר על ידי המנתח ממקטעים של המעי, כשהשתן זורם דרך השופכנים המחוברים אליו. תהליך זה חוסך את הצורך בטיפול בשקית חיצונית, כפי שנדרש באורוסטומיה. ישנן שתי שיטות עיקריות לתהליך זה: 'מאגר עורי עם שליטה' ושלפוחית שתן חלופית.

מאגר עורי עם שליטה

בטיפול הקרוי 'מאגר עורי עם שליטה' (ובלעז: Continent Cutaneous Resevoir) נוצר על ידי המנתחים כיס פנימי בתוך הבטן שיכול לאגור שתן וזה מתחבר לשסתום מיוחד ששומר על השתן שלא יגלוש אל מחוץ לגוף.

לצורך איסוף השתן, המטופל מחדיר קטטר דרך החור כדי לשאוב את השתן שהצטבר בכיס הפנימי, לרוב 5-4 פעמים ביום. מאחר והחור קטן יחסית, ניתן לרוב להסתירו בקלות בין קפלי הבטן.

שלפוחית חלופית

בטיפול חלופי מייצר המנתח שלפוחית חלופית פנימית (Bladder Substitute) הקרויה גם ניאו-שלפוחית Neobladder)) ובה נאגר כל השתן, כשזו מחוברת בקצה האחת לשופכנים ובקצה השני לשופכה. מאחר והשלפוחית החלופית מחוברת לצינור השופכה, השתן יוצא מהגוף בדרך טבעית. אולם מאחר והשלפוחית חלופית – היא אינה מתפקדת כשלפוחית רגילה, ובמצבים מסומים יש להחדיר קטטר דרך השופכה כדי לנקז שיירי שתן שנותרו בה.

מטופלים שעוברים ניתוח לבניית שלפוחית חלופית במקרים מסוימים נוטים לפתח אי נקיטת שתן (בריחת שתן) במצבים שונים. לדברי אילון "ניתוח זה נחשב כיום למורכב וקשה במיוחד, ומבוצע בעיקר למטופלים צעירים שנבחרים בקפידה שלא על רקע סרטן שלפוחית השתן, אלא על רקע נוירולוגי".

החלמה מניתוח אורוסטומיה

ההחלמה מהניתוח להתקנת אורוסטומיה אורכת לרוב שבוע עד שבועיים באשפוז בבית החולים, בהתאם למצבו הרפואי של המטופל טרם הניתוח. לדברי אילון, "יש לזכור כי מדובר בניתוח מורכב המערב לרוב שתי מערכות – הן את מערכת השתן והן את מערכת העיכול שממנה כורתים מקטע לצורך הובלת השתן".

בימים הראשונים לאחר הניתוח נדרשת קיבה ריקה והמטופל לרוב מחובר לזונדה, וכן מקבל תרופות נגד כאבים במינונים שיורדים בהדרגה.

כדי לסייע להחלמה של הסטומה, ב-3-2 השבועות הראשונים לאחר הניתוח יש להגביל את הפעילות הגופנית, לרבות הימנעות מנהיגה ומהרמת משאות כבדים – כדי למנוע בקע סביב הסטומה.

לאחר החלמת הסטומה ניתן לשוב לפעילות סדירה וכן לבצע פעילות גופנית כפי שהגוף היה מורגל בעבר, לרבות פעילות של שחייה וספורט מים. ההגבלות היחידות הן להימנעות מביצוע פעילות ספורט מגע אתגרי, לרבות אומנות לחימה, הרמת משקולות וכדורגל. כמו כן, בהיבט התעסוקתי לאנשים עם אורוסטומיה נדרשות לעתים התאמות כדי למנוע עבודה פיזית מאומצת מדי.

מעקב רפואי לאחר ניתוחי אורוסטומיה

לרוב לאחר השחרור מבית החולים מתבצע ביקור בית של אחות סטומה בבית המטופל, לרוב תוך מספר ימים בודדים לאחר השחרור. במהלך הביקור מסייעת אחות הסטומה למטופל לארגן את ציוד הסטומה בבית, מנחה אותו כיצד לאחסן את הציוד, היכן להציב מראה כדי לבחון את הגוף בעת החלפת הערכה ועוד. כמו כן, המטופל מקבל לרוב אמצעים ליצירת קשר עם אחות הסטומה בכל בעיה בה ייתקל בביתו. 

לאחר ניתוחי אורוסטומיה נדרשות לעתים בדיקות שתן כדי לעקוב אחר נוכחות זיהומים ו/או חסרים תזונתיים. השתן בבדיקה נאסף ישירות מהסטומה (מפתח הבטן) ולא מהפאוץ'. כמו כן לעתים יש צורך בבדיקות אולטרה סאונד של דרכי השתן. עם זאת, הבדיקות הללו מבוצעות בהתאם למצב הרפואי של המטופל על פי הנחיית רופא אונקולוג/ כירורג, ולא על פי פרק זמן קבוע לכלל המטופלים.

ציוד לאורוסטומיה

הטיפול באורוסטומיה דורש ציוד מיוחד. ברוב המקרים המטופל מקבל מרשם לציוד עוד בעודו בבית החולים, ומרשם זה עובר בהמשך המרה על ידי אחות או רופא בקופת החולים – וניתן לרכוש את הציוד בבתי המרקחת של קופת החולים/ בהסכמים עם הקופה.

ניתוחי אורוסטומיה במצבים הנדרשים כלולים בסל הבריאות הממלכתי וכך גם הטיפול באמצעות הציוד המיוחד הנדרש לאחר הניתוח. סעיף ה8(13) לתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי כולל בסל הבריאות הממלכתי ציוד מתכלה לניקוז הפרשות של חולי סטומה, ללא תשלום השתתפות עצמית כלשהי, לרבות בקרב חולים עם אורוסטומיה וחוזר של משרד הבריאות מדצמבר 2007 הורה לקופות החולים לחדול מגביית תשלומי השתתפות עצמית על ציוד מתכלה לסטומה. 

ערכת האורוסטומיה לרוב מורכבת מחלק אחד - הכולל את שקית איסוף השתן (הפאוץ') ומדבקה הנצמדת לעור (wafer) - ויש להחליפו 3-2 פעמים בשבוע, אם כי ישנם מטופלים מסוימים המקבלים אישור להחלפת הערכה מדי יום, בהתאם למצבם הרפואי. לדברי אילון, "המטרה היא להתעסק כמה שפחות בהחלפת ערכות כדי לשוב לשגרת החיים ולא לשבש את אורח החיים של המטופל ומשפחתו". לעתים מורכבת הערכה משני חלקים: שקית הפאוץ' המוחלפת מדי יום ומדבקה המוחלפת פעמיים בשבוע. 

הפאוץ' כולל נקז "ברז" בקצהו שהמטופל יכול לרוקן את תכולתו לשירותים מבלי להוציא את הפאוץ' ממקומו. רוב מטופלים נזקקים לרוקן את השתן בפאוץ' במשך היום באותה תדירות שבה היו רגילים ללכת לשירותים טרם ניתוח האורוסטומיה. ריקון הפאוץ' נדרש כשהוא מתמלא בין שליש לחצי מנפחו.

בלילה ניתן לחבר לפאוץ' צינורית גמישה ופאוץ' נוסף – שקית לניקוז שתן בלילה – כדי לאפשר לשתן להמשיך ולזרום בזמן שהמטופל ישן מבלי שיזדקק להתעורר לריקון הפאוץ'.

הפאוצ'ים המשמשים כיום לאורוסטומיה מתוכננים להראות שטוחים כנגד הגוף ולכן לא ניתן להבחין בהם מתחת לבגדים ואין צורך בשימוש בבגדים מיוחדים. ניתן להצמיד את הפאוץ' לעור הגוף או לשים אותו בין שתי שכבות בגדים או להגן עליו עם כיסוי בד מיוחד שסופג זיעה מהגוף ומשפר את התחושה במגע עם העור. יש אנשים שמשתמשים בחגורה מיוחדת מסביב למותניים אליה ניתן לחבר את הפאוץ' כדי לתמוך במערכת כולה ובאופן שמשרה בקרב חלק מהמטופלים תחושת ביטחון.

סיבוכים בשימוש באורוסטומיה

זיהומים

זיהומים מהווים את הסכנה הגדולה ביותר בשימוש באורוסטומיה, בעיקר כשהמטופל אינו מקפיד על כללי היגיינה נאותים. מקור הזיהומים הוא בעיקר משתן שעומד במוליך. להבדיל מהשלפוחית, המוליך אינו איבר שרירי שמתכווץ ומתרוקן משתן, אלא משמש כצינור שדרכו השתן יוצא החוצה ומתנקז, ועלול להצטבר בו שתן עומד המהווה מקור אפשרי לזיהומים באיברי גוף פנימיים – בין השאר בכליות או באיברים אחרים. התסמינים של זיהום שכזה כוללים לרוב חום גבוה, שתן חלבי או שתן המכיל הפרשות רבות, שתן המדיף ריח חריף עז, כאבי גב, חוסר תיאבון, בחילות והקאות.

במקרה של תסמינים העלולים להעיד על זיהום – יש לפנות מיידית לטיפול רפואי. אחת לזמן מסוים נדרשים מטופלים עם אורוסטומיה לעבור בדיקות רפואיות הכוללות גם בדיקות מעבדה לשתן לנוכחות חיידקים ומזהמים בדרכי השתן שנוצרו לאחר הניתוח.

אחת השיטות למניעת זיהומים היא שתייה מרובה, כך שהמים שוטפים החוצה חיידקים ומזהמים נוספים שחדרו דרך חור הסטומה. למטופלים עם אורוסטומיה מומלץ לשתות כוס נוזלים בכל שעה עגולה מהבוקר ועד הלילה – כמפורט בהמשך המדריך בפרק 'תזונה'.

במקרה של התפתחות זיהומים לעתים מומלץ למטופלים לאכול חמוציות כדי להפוך את השתן לחומצי יותר ולעכב את הפעילות החיידקית, אך זאת במידה ואין סיכון בשילוב של חמוציות עם תרופות שנוטל המטופל (למשל קומדין) - יש לברר את האפשרוןת ליטול חמוציות עם אחות הסטומה/ה רופא. במקרים של דלקות חוזרות – לעתים מומלץ על טיפול מונע זיהומים באנטיביוטיקה.

בעיות בעור וגבישי מלח

לעתים מתפתחים סביב פתח הסטומה בעיות בעור וגבישי מלח (קריסטלים). לטיפול במצבים אלה לרוב מומלצת מריחה של חומץ ביתי מדולל במים כדי להפוך את העור לחומצי יותר, ולעתים טיפול במשחות על פי מצב העור. בעיה זו חולפת לרוב תוך 2-1 שבועות.

מצבי חירום רפואיים עם אורוסטומיה

מצבי חירום הדורשים פנייה מיידית לרופא כוללים חתך עמוק בפתח הסטומה, דימום מסיבי מהסטומה, דימום מתמשך במגע בין העור לפתח הסטומה, גירוי עור קשה או כיב עמוק, שינויים משמעותיים לאחר זמן מהניתוח בגודל הסטומה או בצבעה, חום גבוה או ריח חריף שעשוי להעיד על כשל בתפקוד הכליות.

שילובים בעיתיים עם תרופות

שימוש בתרופות המכילות סידן בקרב אנשים עם אורוסטומיה עלול לגרום להתפתחות אבני סידן בכליות, שימוש בסטרואידים עלול להוביל לאצירת סידן בגוף ולהתפתחות זיהומים פטרייתיים על רקע ירידה בפעילות המערכת החיסונית, שימוש במשלשלים עלול להגביר את זרם השתן, משככי כאבים מקבוצת NSAIDs כדוגמת נורופן ואדוויל עלולים לגרום לדימומים פנימיים בבטן ולכן אין ליטול אותם על קיבה ריקה ושימוש בתרופות סולפה, לרבות אנטיביוטיקה המכילה סולפה – דורש שתייה מרובה של מים.

בכל מצב כשמטופל עם אורוסטומיה נדרש ליטול תרופות כלשהן – יש להיוועץ לפני כן עם אחות סטומה או הרופא המטפל.

תזונה עם אורוסטומיה

ככלל, למניעת זיהומים וסיבוכים באורוסטומיה – ההמלצה היא על שתיית נוזלים בכמות גבוהה של כוס רגילה מזכוכית של 200 סמ"ק בכל שעה עגולה מהיקיצה בבוקר ועד ההליכה לישון – ובכלל זה מים, תה, קפה נטול קפאין, מרקים ו/או מיצים.  קפה רגיל המכיל קפאין אינו מומלץ, מכיוון שהוא נחשב כמשתן ובשתיה רבה עלול לגרום להפרעות באלקטרוליטים, למשל לאיבוד אשלגן בשתן. 

מעבר לכך, לאחר ניתוח להטיית שתן ניתן לרוב לשוב לתזונה רגילה, בדגש על הקפדה על מזון בריא. עם זאת, מזונות מסוימים עלולים לעורר ריח חריף של שתן בעת ריקון הפאוץ', ולעתים יש צורך בשינויים תזונתיים כדי להימנע מריח חריף, בין השאר בהימנעות ממזונות שונים. לדברי אילון, "אנו ממליצים לרוב בכל מזון חדש בבית לאכול כמות קטנה ולראות כיצד הוא משפיע, כי ההשפעה של המזון על השתן היא אינדיבידואלית".

לפי הנחיות תזונתיות של האיגוד האמריקאי לסטומה,

מזונות שהוכחו ככאלה שעלולים לעורר ריח שתן חריף מדי כוללים:

·         אלכוהול

·         אספרגוס

·         ברוקולי

·         שעועית יבשה/ אפויה

·         מזון המכיל ביצים בכמות גדולה

·         דגים ופירות ים

·         שום

·         בצל

·         שעועית

·         חמאת בוטנים

·         כרוב

·         גבינות חריפות

·         ויטמין B קומפלקס

מזונות שנמצא כי הם עשויים להחליש ריח שתן חריף:

·         חובצה (חלב-חמאה)

·         מיץ חמוציות (קראנברי)

·         פטרוזיליה

·         יוגורט

·         מיץ תפוזים

·         מיץ עגבניות

כמו כן יש להיות מודעים למזונות שעשויים לשנות את צבע השתן, לרבות:

·         סלק

·         אספרגוס

·         צבעי מאכל

·         כדורי ברזל

·         ליקוריץ

·         תותים

·         ג'לי אדום

·         מיץ עגבניות

בבחינת ההרכב התזונתי הנדרש לאנשים עם אורוסטומיה, יש צורך לשמור על שתן חומצי, וזאת תוך עידוד של צריכת מזונות מעוררי חומציות בשתן, לרבות לחם ודגנים, גבינות, תירס, קרקרים, ביצים, ספגטי, אגוזים, פסטה, אורז, עוף, דגים, חמוציות ושזיפים ושזיפים מיובשים. כמו כן מומלץ לצרוך מזונות עשירים בוויטמין C. במצבים מסוימים, על סמך בדיקות המעקב הרפואיות או במקרה של סיבוכים מסוימים, מונחים אנשים עם אורוסטומיה ליטול כמוסות ויטמין C כדי להפוך את השתן לחומצי יותר.

כדי לשמר את בריאות הכליות, מומלץ להרבות בשתיית נוזלים – כ-10 עד 12 כוסות נוזלים ליום בחורף והגדלת הכמות בקיץ, לרבות בשתיית מים, תה, קפה, מרקים ומיצים.

בנוסף, חלק מהמטופלים עם אורוסטומיה או ניתוחים אחרים להטיית שתן עלולים לסבול ממחסור בוויטמין B, ונזקקים לזריקות ויטמין B לתקופות ממושכות ולעתים לכל החיים.

התמודדות נפשית עם אורוסטומיה

על מטופל עם אורוסטומיה להכיר בכך שרוב האנשים לא ידעו כי יש לו סטומה, מאחר וכיום ניתן להשמש בפאוץ' חיצוני קטן או בניתוחים חלופיים ללא פאוץ'.

ישנם מטופלים עם אורוסטומיה שחשפו את העניין בציבור כדי להעלות מודעות לנושא, להלחם בסטיגמה, ולהוות דוגמה לכך שאנשים עם אורוסטומיה יכולים לחיות חיי יומיום יחסית שגרתיים. באוקטובר 2017, לרגל יום המודעות השנתי לסטומה, אף הועלה קמפיין עם תמונות של 24 גברים ונשים שהציגו באומץ לב את שקית האורוסטומיה המחוברת לגופם. את הקמפיין קידמה רייצ'ל, בריטית בת 29 המנהלת את הבלוג Rocking 2 Stomas, אשר בגופה שתי סטומות – אילאוסטומיה להוצאת הצואה ואורוסטומיה מסוג מוביל איליאלי לאיסוף שתן על רקע הצורך לסיר את השלפוחית כולה עקב שלפוחית קטנה במיוחד, זיהומים וכאבים מתמשכים ואצירת שתן כרונית.

בהכנת הכתבה סייעה רוית אילון, רכזת סטומה במחוז דן-פ"ת בשירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: מארס 2018