השתלת איברים היא פעולה מצילת חיים, אך גם ההשתלה כשלעצמה המהווה פעולה רפואית מורכבת וגם החיים לאחר השתלת איברים עשויים להיות מלווים בסיבוכים רפואיים.

לדברי ד"ר עבד חליאלה, מנהל היחידה להשתלות במרכז הרפואי הדסה, "ניתן לסווג סיבוכים של השתלות איברים לסיבוכים כירורגים שקשורים לניתוח ההשתלה עצמו ולסיבוכים שמתפתחים לאחר הניתוח, כשישנם סיבוכים שמאפיינים איברים ספציפיים בהתאם לסוג ההשתלה, ויש סיבוכים שקשורים בתרופות מונעות דחייה שניתנות למושתלים".

הסיכון לסיבוכים אצל מושתלי איברים גבוה בעיקר בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה, כשהאיבר המושתל מצוי עדיין בשלבי קליטה בגוף, ומתבצעות התאמות בתרופות מונעות דחייה שמדכאות את מערכת החיסון, אשר נדרשות לאחר ההשתלה למניעת דחיית השתל.

ניתן להפחית את הסיכון לרבים מהסיבוכים תוך אימוץ של הרגלי חיים בריאים. גם איתור של סיבוכים בשלב מוקדם עשוי למנוע מהם להתפתח ולאפשר טיפול יעיל, ולשם כך נדרש להקפיד על בדיקות המעקב ולהכיר את הסימנים שעשויים לאותת על בעיה.

דחיית האיבר

אחד הסיבוכים שמעלים חשש בקרב מושתלים הוא דחייה של האיבר המושתל, אולם שיפור בתמהיל התרופות מונעות דחייה שניתן למושתלים צמצם בשנים האחרונות את הסיכון לסיבוך מסוג זה.

דחיית האיבר המושתל נשמעת כסיבוך דרמטי, אולם למעשה מדובר בסיבוך שכיח שמתפתח בדרגות שונות, וברוב המקרים ניתן לטפל בו ביעילות, כשהוא מאובחן בזמן.

עד לאחרונה היה מקובל לסווג מצבים של דחיית האיבר לשתי קטגוריות מרכזיות:

• דחייה אקוטית היא דחיית השתל השכיחה ביותר שעלולה להתפתח בימים עד שבועות הראשונים לאחר ההשתלה, והסיכון להתפתחותה גבוה בעיקר בשלושת החודשים הראשונים לאחר ההשתלה.

• דחייה כרונית היא דחיית שתל שמתפתחת באיטיות לאורך זמן רב, וסימניה לרוב ניכרים רק בחלוף חודשים עד שנה מההשתלה או מעבר לכך. הסיבות להתפתחות דחייה כרונית אינן ידועות לאשורן, אולם ידוע כי נטילה סדירה של תרופות מונעות דחייה מפחיתה משמעותית את הסיכון לסיבוך זה.

מה מומלץ לעשות?

להפחתת הסיכון לדחיית האיבר המושתל – חשוב להקפיד על נטילת התרופות המונעות דחייה באופן סדיר ולהימנע ככל שניתן מדילוג על תרופות; ללמוד מהם הסימנים שמתריעים מפני דחייה של האיבר; ולפנות למרפאת ההשתלות כל אימת שאלה מתפתחים ולהקפיד על בדיקות המעקב הסדירות.

במקרה של תסמינים שעשויים לאותת על דחייה חשוב לפנות לרופא בהקדם. בין התסמינים המרכזיים שעשויים ללוות דחייה של השתל: תסמיני שפעת, לרבות חום גבוה, צמרמורות, כאבי ראש, עייפות, בחילות והקאות; עלייה מהירה במשקל ונפיחות במפרקים, כאב ואדמומיות באזור ההשתלה ומיעוט שתן. דחיית האיבר המושתל גם מלווה בתסמינים ספציפיים בהתאם לאיבר שנדחה.

דחיית השתל עשויה להתפתח תחילה "באופן שקט" וללא תסמינים, כשהיא מאובחנת רק בבדיקות המעקב התקופתיות במרפאת ההשתלות, לרבות בדיקות דם והדמיה שונות – ולכן חשוב מאוד להקפיד להגיע לבדיקות המעקב הנדרשות לאחר ההשתלה. דחיית השתל מאובחנת לרוב באופן סופי בביופסיה.

ככל שדחיית השתל מזוהה בשלב מוקדם יותר, כך היא ניתנת יותר לטיפול בהצלחה באמצעים תרופתיים, בין השאר בסטרואידים ובמקרים קשים יותר בסינון רכיבים מהדם (פלזמה פרזיס).

עוד על סימנים לדחיית האיבר המושתל

יתר לחץ דם

לחץ דם גבוה הוא אחד הסיבוכים הרפואיים השכיחים בקרב מושתלי איברים, אם כי מצב זה לעתים מתייצב עם הזמן, לאחר ייצוב במינון הטיפול התרופתי.

מאמר בנושא, שפורסם ביוני 2015 בכתב העת JASN של החברה האמריקאית לנפרולוגיה מונה סיבות רבות להתפתחות לחץ דם גבוה בקרב מושתלי איברים. ראשית, ישנם גורמי סיכון ליתר לחץ דם הקשורים לתורם האיבר, וממחקרים מצאו כי הקרב מושתלי כליה, יתר לחץ דם אצל תורם הכליה מהווה גורם סיכון ללחץ דם גבוה גם אצל המושתל. בנוסף, מחקרים זיהו מספר שינויים (וריאנטים) בגנים אצל תורמי כליה שעשויים לעבור למושתלים ולהוביל להתפתחות יתר לחץ דם. גם נזק לכליה במהלך ההשתלה עשוי להוביל להתפתחות יתר לחץ דם. גם תרופות למניעת דחיית השתל עשויות להשפיע על עלייה בלחץ הדם. כמו כן, יתר לחץ דם עשוי להתפתח אצל מושתלי איברים גם על רקע גורמי סיכון המוכרים באוכלוסייה הכללית, לרבות נטייה גנטית, גיל מבוגר, השמנה וכן על רקע מצבי תחלואה מסוימים.

לפי מחקרים, כ-60% עד 80% ממושתלי האיברים מאובחנים עם רמות גבוהות של לחץ דם ונדרשים לטיפול בתרופות להורדת לחץ דם.

מה מומלץ לעשות?

לשם טיפול בלחץ דם גבוה, מרבית המושתלים מטופלים בתרופות להורדת לחץ דם. חלקם אף מתחילים בטיפול זה בשלב ההכנה להשתלה.

לצד התרופות, הטיפול המועיל ביותר להורדת לחץ דם הוא בהקפדה על אורח חיים בריא, תזונה בריאה ופעילות גופנית סדירה.

חשוב לזכור כי יתר לחץ דם הינו מחלה שכיחה בכלל האוכלוסייה הכללית. יתר לחץ דם הרבה פעמים אינו מאובחן באוכלוסייה הכללית, ובניגוד אליה – מטופלים לאחר השתלת איברים נמצאים במעקב תדיר, ומצב של יתר לחץ דם מאובחן מיידית עם התייחסות וטיפול מיידים למצב שכיח זה.  

סוכרת 

סוכרת עשויה להחמיר לאחר השתלה אצל אלו שאובחנו במחלה עוד קודם לכן, או להתפתח לאחר ההשתלה. ברפואה מוכר מצב של 'סוכרת חדשה לאחר השתלת איברים' המכונה בלעז PTDM (קיצור של Post Transplantation Diabetes Mellitus) או NODAT (קיצור של New Onset Diabetes After Transplantation).

ככלל, סוכרת מאובחנת בערכי רמות סוכר (גלוקוז) בדם של מעל ל-126 מ"ג' ד"צ בצום, או מעל ל-200 מ"ג/ד"צ ללא צום. סוכרת גם מוגדרת בערך של 6.5% ומעלה ברמות ההמוגלובין המסוכרר בדם, אם כי בדיקה זו אינה מומלצת בחודש וחצי הראשונים לאחר ההשתלה עקב משתנים מתערבים שעשויים להשפיע על התוצאה.

מאמר סקירה בנושא מארה"ב, שעודכן באפריל 2019, מצא כי סוכרת עשויה להתפתח בקרב 4% עד 25% ממושתלי הכליה, 2.5% עד 25% ממושתלי הכבד, 4% עד 40% ממושתלי הלב, בתלות במשך הזמן החולף מההשתלה (השכיחות עולה עם הזמן החולף ועם עליית הגיל) ו-30% עד 35% ממושתלי הריאה.

מחקר אמריקאי שבחן את שכיחות התופעה במדגם של 415 מושתלי כבד בוגרים, וממצאיו פורסמו ביוני 2019 בכתב העת Clinical Transplantation, נמצא כי סוכרת PTDM התפתחה בקרב 34.7% בשנה הראשונה לאחר ההשתלה, ובהמשך עלה שיעור התופעה ל-46.9% מהמושתלים כעבור שנתיים מההשתלה ול-56.2% מהמושתלים שלוש שנים לאחר ההשתלה.

מספר גורמים נקשרו לעלייה בסיכון לסוכרת בקרב מושתלי איברים, לרבות גורמי סיכון הקשורים בהשתלה וכן גורמי סיכון מסורתיים. גם חלק מהתרופות למושתלים עשויות להשפיע על עלייה בסיכון להתפתחות סוכרת. מעבר לכך, מושתלי איברים לרוב בעלי תיאבון משופר ביחס למצבם לפני ההשתלה. על כן, הם עשויים בחלקם לצבור משקל עודף ולעלות במשקל, כאשר משקל עודף והשמנה מוכרים כגורמי סיכון להתפתחות סוכרת.

בנוסף, ישנם מצבים רפואיים ספציפיים אצל חלק ממושתלי האיברים שמעלים את הנטייה לסוכרת: כך, מושתלי כליה שנזקקו להשתלה על רקע כליה פוליציסטית, מושתלי כבד על רקע הידבקות בנגיף הפטיטיס C ומושתלי ריאה על רקע מחלת סיסטיק פיברוזיס נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות סוכרת לאחר ההשתלה.

מה מומלץ לעשות?

הקוים המנחים כיום של מרבית הארגונים הרפואיים המקובלים בעולם ובישראל מורים על ביצוע בדיקות לרמות הסוכר בדם בקרב מושתלים במסגרת בדיקות המעקב השגרתיות במטרה לאתר מראש מצבים של סוכרת שהתפתחה בעקבות ההשתלה.

לדברי ד"ר חלאילה, "כיום אף נהוג להפנות מושתלי איברים במרפאות המעקב לבדיקה אנדוקרינית קבועה אצל רופא אנדוקרינולוג המתמחים לטיפול בסוכרת, ומושתלים רבים מצוידים כיום במכשיר 'פריסטייל ליברה' שמאפשר למדוד בקלות את רמות הסוכר בדם ולהקפיד על רמות מאוזנות באמצעות תרופות או אינסולין, לפי הצורך".

שומנים בדם

למושתלי איברים נטייה להצטברות עודפי שומנים בכלי הדם, שמלווים ברמות גבוהות של כולסטרול 'רע' LDL בדם. כולסטרול גבוה עשוי לפגוע בתפקוד האיבר המושתל ועם הזמן מגדיל את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב.

במאמר סקירה בנושא מקנדה שפורסם במארס 2016 בכתב העת World Journal of Transplantation, מתועדת שכיחות גבוהה של עודפי שומנים בדם בקרב מושתלי איברים, לרבות בקרב 50% עד 78% ממושתלי הכליה, מעל ל-50% ממושתלי הלב, 80% ממושתלי הריאה ו-32% עד 41% ממושתלי הכבד.

הסיבות המרכזיות לעודף כולסטרול בדם כוללות גורמי סיכון מוכרים באוכלוסייה הכללית, לרבות נטייה גנטית מולדת, גיל מבוגר, תזונה לא בריאה ועתירת שומנים, השמנה, ובמושתלי איברים חלק מהתרופות מונעות הדחייה עלולות להגביר את הנטייה לכולסטרול מוגבר.

מה מומלץ לעשות?

הטיפול בעודפי שומנים בדם אצל מושתלים ניתן בין השאר במסגרת היוועצות עם דיאטנית המומלצת לכלל המושתלים. לעתים נדרשת גם התאמת טיפול בתרופות להורדת שומנים בדם, לרבות סטטינים.

עם זאת, חשוב להדגיש כי אין כיום יעד ברור להורדת הכולסטרול הרע מתחת לערך ספציפי אצל כלל מושתלי איברים, ובעקבות אינטראקציות בשילוב עם התרופות למניעת דחיית השתל – מושתלי איברים מטופלים לרוב בסטטינים במינון נמוך (ולא יותר ממחצית המינון המירבי לתכשיר).

למושתלי לב ניתנים סטטינים לא רק במטרה לאזן את ערכי הכולסטרול על מרכיביו, אלא בעקבות מנגנונים נוספים הקשורים בהפחתת פעילות דלקתית. כך, טיפול בסטטינים שמוחל בחודשים הראשונים לאחר השתלת לב, במינונים תואמים ותוך מעקב מרפאת ההשתלות, קשור עם הארכת תוחלת החיים ושיפור באיכות החיים של המטופלים.

מומלץ להיוועץ בצורך בסטטינים ובמינון הנדרש עם רופא מומחה להשתלות. הטיפול בסטטינים לאחר השתלה דורש מעקב תדיר דרך מרפאת ההשתלות, בין היתר לזיהוי וטיפול במצב לא רצוי של 'פירוק שריר' שיכול להיות קשור לשימוש לא נכון בתרופות אלו, עקב אינטראקציות עם התרופות מדכאות מערכת החיסון. 

מחלות לב וכלי דם

אותם גורמי הסיכון שהיו עוד לפני השתלת האיברים, וקשורים לפגיעה הרפואית שהצריכה השתלה (כגון יתר לחץ דם, סוכרת, עישון, השמנה, יתר כולסטרול) במידה ולא יטופלו –  עלולים לגרום להמשך נזקים קרדיו וסקולאריים גם לאחר ההשתלה. זיהוי וטיפול בגורמי הסיכון יורידו משמעותית את הסיכון למחלות לב וכלי דם, לאחר ההשתלה.

יש מושתלים עם סיבוכים לבביים שאינם קשורים ישירות בטרשת עורקים. בשנים האחרונות גוברת המודעות לסיבוך לבבי אצל מושתלי לב שמתבטא ב'דלקת' בעורקי הלב המושתל ('וסקולופטיית השתל' ובלעז:Cardiac Allograft Vasculopathy ). מצב זה עלול להופיע על רקע שילוב מנגנונים שונים (שילוב גורמי סיכון 'מסורתיים' כמו יתר לחץ דם וסוכרת, גורמי סיכון הקשורים למערכת החיסון – למשל נוכחות של נוגדנים כנגד התורם וגורמי סיכון ייחודיים כגון זיהום שקט בנגיף CMV). סיבוך זה שונה ממחלת טרשת העורקים המוכרת, והטיפול הינו בדרך של מניעה. 'וסקולופטיית השתל' הינה סיבה מובילה לתמותה ולתחלואה לאחר השתלת לב, ועל כן המעקב לאחר השתלת הלב כולל מעקב תדיר ואיזון קפדני של גורמי הסיכון הקשורים בהתפתחותה (כמו יתר לחץ דם וסוכרת) כמו גם בדיקות לבביות ייעודיות, הכוללות בין היתר צנתורי לב מעקב, אקו לב מעקב, וביופסיות לב, לצורך אבחון מוקדם של מצב זה.

מה מומלץ לעשות?

ניתן להפחית משמעותית את הסיכון למחלות לב וכלי דם על ידי אימוץ אורח חיים בריא, לרבות הפסקת עישון, תזונה בריאה הקפדה על פעילות גופנית סדירה, ומעקב תדיר המנוהל על ידי מרפאת ההשתלות.

זיהומים 

תרופות מונעות דחייה שנדרשים מושתלי איברים ליטול קשורות עם סיכון גבוה להידבקות בזיהומים, משנית לדיכוי המערכת החיסונית.

זיהומים עלולים להתפתח כתוצאה מחיידקים, נגיפים או פטריות, בין השאר מקורות סביבתיים, למשל מאכילת מזון לא מבושל; ומקורות אנושיים – למשל הידבקות בחיידקים או נגיפים במגע עם חולים. כמו כן עשויה להיות התעוררות של נגיפים 'רדומים' (כגון זיהום עבר ב-CMV)  אצל המטופל המושתל, ולאחר ההשתלה ייזדקקו חלק מהמושתלים לטיפול מונע לתקופות קצובות.

תסמינים של זיהומים עשויים להיות חום גבוה, צמרמורות, בחילות, שלשולים והקאות, אובדן תיאבון, עייפות, שיעול, חוסר נוחות בעת מתן שתן, פריחה עורית וכאב בלתי מוסבר.

אצל מושתלי כליה קיים בעיקר סיכון גבוה לזיהומים בדרכי השתן, אשר גם עלולים ללא טיפול הולם להתפשט לכליות המושתלות ולחולל נזק תפקודי. סימנים לזיהום בדרכי השתן כוללים שתן כהה, דם בשתן, השתנת יתר, תחושת צריבה בעת מתן שתן, קושי במתן שתן, ריח שתן חריף וחום גבוה.

מה מומלץ לעשות?

ניתן להפחית משמעותית את הסיכון להידבקות בזיהומים באמצעות הקפדה על מספר כללים, ובהם אורח חיים בריא הכולל תזונה בריאה; הימנעות ממגע עם חולים וחשודים כחולים; הקפדה על היגיינה כולל שטיפת ידיים באופן תדיר; שטיפת פירות וירקות לפני אכילתם; הימנעות ממזון נא; ושימוש בכפפות בעבודות גינון. חשיבות גבוהה להשלמת החיסונים הנדרשים לפני ההשתלה, ובמידת הצורך לאחריה (בפיקוח ובהתייעצות מרפאת ההשתלות).  לחלק ממושתלי האיברים מותאמות כיום גם תרופות מניעתיות כדי למנוע התפתחות זיהומים.

באשר לזיהומים בדרכי השתן, הקפדה על שתייה מרובה של נוזלים מסייעת למנוע זיהומים. הימנעות מאמבטיות קצף ולבישת תחתוני כותנה מסייעים למנוע זיהומים.

עוד על הסיכון לזיהומים אצל מושתלי איברים ואמצעים למניעתם

כליות ודרכי השתן

מושתלי איברים בכללם, ולא רק מושתלי כליה – מצויים בסיכון לסיבוכים בתפקודי הכליות. ניתן להפחית משמעותית סיכון זה על ידי איזון ערכי לחץ הדם והסוכר.

בנוסף, ניתן למזער פגיעה כלייתית על ידי התאמה אישית של פרוטוקול הטיפול מונע הדחייה וניטור תדיר דרך מרפאת ההשתלות.

חוקרים אמריקאים דיווחו בנובמבר 2021 בכתב העת Advances in Chronic Kidney Disease כי השיעור של מחלת כליות כרונית לאחר השתלת איברים שאינה השתלת כליה נע בין 1% ל-83% בעבודות שונות, כאשר בשנים האחרונות תרופות חדשות מונעות דחייה מובילות לירידה בפגיעה הכלייתית. לפי המעבר, כשל כלייתי כשנה לאחר ההשתלה נאמד בשיעורים של כ-8% לאחר השתלת כבד, 1.9% לאחר השתלת לב, 2.9% לאחר השתלת ריאה, 1.7% לאחר השתלה משולבת של לב-ריאה ו-9.6% לאחר השתלת מעי. כעבור חמש שנים, כשל כלייתי מאובחן בקרב 18.1% ממושתלי הכבד, 10.9% ממושתלי הלב ו-15.8% ממושתלי הריאה.

מה מומלץ לעשות?

לכלל המושתלים חשוב להקפיד על בדיקות דם תקופתיות לתפקודי כליות ומעקב מסודר של מרפאת ההשתלות.

לדברי ד"ר חלאילה, ״בהקשר לסיבוך זה, חשוב לומר מילת עידוד, וכיום אנו מצליחים להפחית את הסיכון לסיבוכים כלייתיים אצל מושתלים, ובחלק מהמקרים מדובר בסיבוכים שמתפתחים באיטיות רבה לאורך שנים, ויש כיום פתרונות למצב. יש כיום שילובים תרופתיים למושתלים שמאפשרים להפחית את הסיכון לנזק כלייתי, וגם במצבים של אי ספיקת כליות קשה – ניתן להציע דיאליזה ואף השתלת כליה".

סרטן 

מושתלי איברים נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות גידולים סרטניים, בין השאר על רקע הטיפול בתרופות מונעות דחייה שמחלישות את המערכת החיסונית. לדברי ד"ר רוני ברוך, מנהל מרפאת השתלות כליה במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), "הסרטן אליו חשופים יותר מרבית מושתלי האיברים בהשוואה לאוכלוסייה הכללית הוא סרטן העור מסוגים שונים". לפי מאמרים בנושא, סרטן העור מהווה כ-40% מכלל הגידולים הממאירים בקרב מושתלי איברים והוא מתפתח בעיקר באזורי גוף שחשופים לקרינת השמש.

מה מומלץ לעשות?

לדברי ד"ר ברוך, "על רקע הסיכון הגבוה לגידולים סרטניים, למושתלי איברים חשוב להקפיד על מעקב במרפאה לאיתור שומות ונגעים חריגים בעור לאבחון מוקדם של סרטן העור, ועל בדיקות הסקר המומלצות לאוכלוסייה הכללית לסרטן השד באמצעות ממוגרפיה וסרטן המעי הגס באמצעות בדיקות קבועות של דם סמוי בצואה וקולונוסקופיה אחת למספר שנים".

מושתלי איברים אמנם אינם צריכים להימנע לחלוטין מחשיפה לאור השמש, אולם מומלץ להם להקפיד הקפדה יתרה על כללי זהירות בסיסיים בעת חשיפה לשמש כדי לצמצם את הסיכון המוגבר להתפתחות סרטן העור.

הסיכון של מושתלי איברים לפתח את סרטן העור תלוי גם בסוג תרופות האימונוסופרסנטים שהם נוטלים למניעת דחיית השתל, כשהסיכון גבוה בעיקר לאלו הנוטלים את התרופות ציקלוספורין ואימורן שהיו מקובלות יותר בעבר. כיום מרבית המטופלים נוטלים תרופות חדשות יותר שמצמצמות באופן יחסי את הסיכון להתפתחות גידולי עור.

עוד על הסיכון לסרטן העור בקרב מושתלי איברים

אוסטיאופורוזיס

מושתלי איברים, ובעיקר אלו המטופלים בסטרואידים במינונים גבוהים יחסית, חשופים לסיכון לדלדול עצם ואוסטיאופורוזיס, וכך נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות שברים בעצמות.
 

לפי מאמר של חוקרים אמריקאים שיצא לאור בספר רפואי בשנת 2021, הסיכון להתפתחות אוסטאופורוזיס לאחר השתלת איברים גבוה עד פי 5.14 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, והסיכון לשברים בעצמות גבוה פי 5.76 יותר מהסיכון הרווח בציבור הרחב, בהתאמה לגיל ומין. הסיכון העודף לאוסטאופורוזיס תועד בעיקר בקרב מושתלים גברים (סיכון גבוה פי 7.09) ומושתלים צעירים עד גיל 50 (סיכון גבוה פי 7.38). הירידה במסת העצם בשנה הראשונה לאחר השתלת איברים נאמדת בהיקף של 2% עד 12%.

מה מומלץ לעשות?

כיום נהוג להפנות מושתלי איברים למעקב אנדוקריני שבמסגרתו גם מותאמות תרופות למניעת דלדול עצם לפי הצורך.

* ד"ר עבד חליאלה הוא מנהל היחידה להשתלות במרכז הרפואי הדסה

* ד"ר רוני ברוך הוא מנהל מרפאת השתלות כליה במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

עדכון אחרון: פברואר 2023