מושתלים
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
הוכחה בטיחותן של השתלות לב מתורמים שמתו בדום לב
מחקר אמריקאי נרחב הוכיח כי השתלות לב שמקורן בתורמים שמתו מדום לב בטוחות ומביאות לתוצאות דומות להשתלות הלב המקובלות מתורמים שנקבע להם מוות מוחי. המהלך צפוי להוביל לעלייה בזמינות של השתלות לב במדינות רבות, אך לא בישראל
בשנים האחרונות על רקע המחסור העולמי באיברים להשתלות עמלים מדענים על פיתוח שיטות חדשות שיוכלו להעלות את הזמינות של השתלות איברים או לייצר תחליפים עתידיים להשתלות מצילות חיים. כך, בין השאר, מבוצעים מחקרים לפיתוח רקמות בתנאי מעבדה שיוכלו בעתיד להחליף איברים בגוף האדם. בשנה שעברה אף חלה פריצת דרך בביצוע השתלות ראשונות במסגרת ניסויים קליניים של איברי חזירים מהונדסים גנטית, כתחליף להשתלות איברים מתורמים אנושיים.
לאחרונה נבחנת יעילותן של השתלות איברים מתורמים שמתו בדום לב, באופן שיוכל להגדיל משמעותית את מספר ההשתלות. פריצת דרך נרשמת החודש, כשמחקר אמריקאי נרחב מצא כי השתלות לב ממטופלים שמתו בדום לב בטוחות – מה שעשוי לאפשר עלייה בזמינותן של השתלות לב מצילות חיים.
לצד השתלות הלב המקובלות מתורמים שנקבע להם מוות מוחי אשר מבוצעות בעולם כולו, במדינות מסוימות החלו בשנים האחרונות בביצוע השתלות לב מתורמים שמתו לאחר דום לב – השתלות שמכונות בעגה הרפואית DCD (קיצור של Donation after Circulatory Death). לבבות להשתלה בשיטה זו לרוב אינם נלקחים מחולים שמתו מדום לב בשטח, אלא בעיקר מתורמים שמתו בבית חולים במצב של 'דום לב מתוכנן', כאשר בהמשך הלב מצריך טיפול מיוחד כדי להפוך כשיר להשתלה. בישראל אוסר חוק החולה הנוטה למות על המתות חסד וניתוק יזום ממכשירי הנשמה, ולכן השתלות מסוג זה אינן צפויות להתבצע בשנים הקרובות.
במחקר הנוכחי השתתפו צוותים מאוניברסיטאות ברחבי ארה"ב, ובהן דיוק, נורת'ווסטרן, שיקגו, ונדרבליט, וויסקונסין, קליפורניה, סטאנפורד, אמורי, ייל, קולומביה, ווסצ'סטר, מינסוטה, ווירג'יניה קומונוולף וטקסס סאות'ווסטרן, וכן מהמרכזים הרפואיים מאיו קליניק, נברסקה, סנטרה נורפולק,טאפטס, בירגהאם אנד וימנס ומסצ'וסטס ג'נרל.
שיעור דומה של סיבוכים
במסגרת המחקר בוצעה בדיקה מתוכננת ומבוקרת ל-297 בוגרים מועמדים להשתלת לב מרחבי ארה"ב שסווגו באופן אקראי לשתי קבוצות: בקבוצה האחת 75% מהנבדקים, שהיו מועמדים לקבל לב מתורם שמת בדום לב או במוות מוחי, בהתאם לזמינות האיבר, ואילו בקבוצה השנייה 25% מהנבדקים שהיו מיועדים להשתלת לב מתורמים לאחר מוות מוחי בלבד.
לבבות שנתרמו מתורמים לאחר דום לב עברו תהליך נוסף לפני השתלתם של זילוח דם חוץ גופי של הלב המיועד להשתלה – תהליך הקרוי ברפואה Extracorporeal Nonischemic Perfusion. במסגרת תהליך זה מוזרם ללב המיועד להשתלה דם שמשמר את כשירותו במשך הזמן שחולף מקציר האיבר ועד להשתלה. לבבות שנתרמו ממי שמתו מוות מוחי נשמרו בהקפאה כמקובל.
מכלל הנבדקים במחקר – 180 עברו השתלות לב: 90 עברו ההשתלה מתורמים שמתו בדום לב ו-90 עברו השתלות מתורמים שנקבע להם מוות מוחי. בניתוח הממצאים נכללו 80 מושתלי לב מתורמים לאחר דום לב ו-86 מושתלים מתורמים לאחר מוות מוחי.
שיעור ההישרדות של מושתלי הלב שהיה מתוקנן לגורמי סיכון כעבור שישה חודשים מההשתלה עמד על 94% לאלו שקיבלו לב מתורמים לאחר דום לב ו-90% לאלו שקיבלו לב מתורמים לאחר מוות מוחי.
לפי חישוב שבוצע במסגרת המחקר, שיעורי ההישרדות לאחר שנה צפויים לעמוד על 93% למושתלים שקיבלו לב שמקורו בתרומה לאחר דום לב ו-85% למושתלים שקיבלו לב שמקורו בתרומה לאחר מוות מוחי.
שיעור האירועים החריגים כעבור 30 ימים מההשתלה היה דומה בשתי הקבוצות – ותועד בקרב 0.1% עד 0.42% מהמושתלים, ללא סיכון עודף בקבוצת המושתלים שקיבלו לב מתורמים לאחר דום לב.
סיבוך שהתבטא בדחייה של הלב המושתל בדרגה מתונה עד חמורה היה שכיח יתר בקבוצה שקיבלה לב מתורמים שמתו בדום לב (22%) בהשוואה לתורמים שמתו במוות מוחי (10%), אולם החוקרים מציינים כי סיבוכים מסוג זה ניתנים כיום לטיפול רפואי. בתום המחקר, בחלוף חצי שנה מההשתלה, נזקקו שניים ממושתלי הלב מתורמים לאחר מוות מוחי להשתלת לב נוספת, ואילו בקבוצת מושתלי הלב מתורמים לאחר דום לב לא נדרש אף משתתף להשתלה חוזרת.
המחקר נתמך על ידי חברת TransMedics שמתפתחת את הטכנולוגיה לזילוח דם בלבבות להשתלה שמקורם בתורמים שמתו מדום לב. הממצאים מדווחים בגיליון יוני 2023 של כתב העת New England Journal of Medicine.
ניתוק מבוקר
החוקרים מציינים מספר מגבלות במחקר, כאשר יתכן שמספר גורמים השפיעו על שיעורי הישרדות גבוהים יותר של לבבות שמקורם בתורמים שמתו בדום לב, לרבות גיל צעיר יותר בארבע שנים בממוצע, בהשוואה לגיל התורמים שמתו במוות מוחי.
מועמדים להשתלה שקיבלו לב מתורמים לאחר דום לב גם היו ממוקמים נמוך יותר ברשימת ההמתנה להשתלות לב, ולכן מצבם הרפואי המקדים היה טוב יותר בהשוואה למועמדים שקיבלו לב מתורמים שנקבע להם מוות מוחי.
למטופלים שהוגדרו בסטטוס 2 מתוך 6 בחומרת אי ספיקת הלב שממתינים להשתלת לב, כלומר במצב מתקדם של מחלת לב סופנית – היו סיכויים גבוהים פי 2.5 לקבל לב מתורמים במוות מוחי בהשוואה ללב מתורמים בדום לב, ומבין החולים בסטטוס 1 שהם הקשים ביתר – היה רק חולה אחד שקיבל לב מתורם לאחר דום לב. לעומת זאת, רוב המושתלים שקיבלו לב מתורמים שמתו בדום לב הוגדרו בסטטוס 3 עד 6 מתוך 6 בחומרת אי ספיקת הלב. בראיון לתקשורת האמריקאית בעקבות המחקר מציינו מומחים כי ממצאים אלה מצביעים על כך שקיימת עדיין חוסר קבלה של השתלות לב מתורמים אחר דום לב בקרב צוותים רפואיים במקרים קשים במיוחד, מאחר והשתלות אלה עדיין נחשבות פחות מקובלות, ולכן מופנים אליהן חולי לב קלים יותר.
במאמר דעה נלווה למחקר, שנחתם על ידי פרופ' ננסי סוויצר מאוניברסיטת וושינגטון שבסן לואיז, נקבע כי לפי סטטיסטיקות שדווחו בארה"ב, כ-80% מהאנשים שחתומים על הסכמה לתרומת איברים מתים עם פגיעות מוחיות קשות, אך מבלי שהם עומדים בקריטריונים הרפואיים להגדרה של מוות מוחי, ולכן לא ניתן לתרום את לבבותיהם להשתלה, אלא אם יעברו ניתוק יזום ממכשיר ההנשמה שיכניס אותם למצב של 'דום לב מתוכנן'.
"העלאה בטוחה של מספר תרומות הלב היא קריטית כדי לעמוד בביקושים הגוברים", מדגישה פרופ' סוויצר, ומוסיפה כי לאור המחסור באיברים להשתלות, כיום "כ-9% מהאנשים שממתינים להשתלות לב מתים בכל שנה בהמתנה להשתלה". לדבריה, ממצאי המחקר מצביעים על האפשרות להוסיף ולהרחיב תוכניות להשתלת לבבות של תורמים לאחר דום לב, עם הפיכתה של הטכנולוגיה לזילוח דם בלב לקראת השתלה לנגישה יותר. לדבריה, לקידום השתלות אלה תהיה משמעות בבתי חולים באפשרות לנתק חולים קשים ממכשירים תומכי חיים תוך צפיה לדום לב והאפשרות להעביר את הלב להשתלה.
בישראל, יש לציין, חוק החולה הנוטה למות אוסר כיום על ניתוק יזום של מטופלים ממכשירים תומכי חיים. עם זאת, ברוב מדינות המערב ניתן יהיה לקדם את השתלות הלב מהסוג החדש, כולל במדינות אירופה ואף בגרמניה שמתירה משנת 2014 ניתוק יזום ממכשירים תומכי חיים לחולים קשים בסוף חייהם.
פרופ' סוויצר מסכמת כי "למרות שנדרשת הערכה חוזרת ומתמשכת של המידע, הממצאים מצביעים על כך שעלייה בשימוש של לבבות שמקורם בתורמים שמתו בדום לב היא בטוחה, כשההשתלות מבוצעות על ידי צוותים מיומנים, וזאת באופן שצפו להוביל לעידן מרגש חדש בתחום השתלות הלב". החוקרים מציינים כי הם ממשיכים לעקוב אחר הנבדקים למשך חמש שנים, ויפרסמו ממצאיהם בשנים הקרובות.
בישראל, נכון לינואר 2023 ממתינים 107 חולים להשתלת לב – עלייה חדה של 17% בהשוואה לשנה קודמת. כמו כן, בשנת 2022 מתו נרשמה עלייה במספר החולים שמתו בעודם כלולים ברשימת ההמתנה להשתלות – 77 חולים בשנת 2022 בהשוואה ל-63 בשנה קודמת.
הקריטריונים להשתלת לב שמקורה בתורמים שמתו בדום לב, כפי שהוגדר במחקר הנוכחי וכמקובל בשנים האחרונות במסגרת מחקרית בארה"ב, כוללים תורמים בוגרים בגילי 18 עד 49, שמתו בדום לב לאחר ניתוק מבוקר ממכשירים תומכי חיים, כאשר הלב הועבר לזילוח הדם תוך לא יותר מ-30 דקות של "איסכמיה חמה" – התקופה שכוללת את הזמן שחולף מניתוק האיבר מהתורם המת ועד תחילת שימורו. החוקרים מציינים כי בשישה מקרים בעבדה הנוכחית, שבהם תקופת ה"איסכמיה החמה" חרגה מחצי השעה שהוגדרה – לא נצפו סיבוכים חריגים בתפקוד הלבבות שמיועדים להשתלה. לפני חיבור למכשיר לזילוח הדם נשטף הלב בתמיסת מלחים קרה.
כבר בסוף 2019 התקבלו הדיווחים הראשונים בארה"ב על השתלות לב מתורמים שמתו בדום לב בארה"ב לאחר שימוש בטכנולוגיית זילוח הדם. הנחיות קליניות מעודכנות להשתלות לב של החברה הבינלאומית להשתלות לב וריאה, שפורסמו בחודש פברואר 2023, מעודדות השתלות לב לאחר דום לב.
בישראל מבוצעים בשנים האחרונות רק תרומות כליה מאנשים שמתו בדום לב שאינו מתוכנן, כשמטופלים אלה עוברים עיסוי לב בעת פינוי של מד"א לבית החולים, לאחר שנקבע בשטח מותם מדום לב, ובהסכמת המשפחה ניתן להעבירם במהירות לניתוח להוצאת שתי הכליות בהתאם למצבן הרפואי, והעברתן להשתלות כליה.