"כשאני מתעוררת בבוקר, דבר ראשון אני מרגישה כאב. כשאני קמה, הגוף תפוס כמו אחרי טריאתלון. אני מרגישה כמו רובוט. אזור חגורת הכתפיים והצוואר תפוס כולו, הראש נוטה לצד, להתכופף אני לא יכולה ויש קושי להרים רגל ולהוציא או להכניס אותה למכנסיים. בזמנים בהם היד שלי מודלקת, יש גם קושי בבוקר בעשיית פעילויות בסיסיות כמו צחצוח שיניים או פתיחת צנצנת. שנים חשבתי שכולם מתלוננים שקשה בבוקר ואני סתם עצלנית ומפונקת. עד שאובחנתי עם דלקת מפרקים ועשיתי היכרות רשמית עם המונח קישיון בוקר". כך  מספרת אפרת המאובחנת עם דלקת חוליות מקשחת (אנקילוזינג ספונדיליטיס).

אנשים עם דלקות מפרקים נוטים לסבול מכאב ונוקשות מוגברים במפרקים בשעות הבוקר - תופעה המכונה 'נוקשות בוקר' או 'קשיון בוקר', שנחשבת לתסמין המשמעותי והשכיח ביותר בקרב אנשים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות. התופעה אופיינית למגוון מחלות המפרקים הדלקתיות, לרבות דלקות מפרקים אוטואימוניות - דלקת מפרקים שגרונתית ודלקת חוליות מקשחת, וכן פיברומיאלגיה, פולימיאלגיה ראומטיקה – מחלה אוטואימונית של הגיל המבוגר ואף דלקות מפרקים ניווניות – אוסטיאוארתריטיס – האופייניות בעיקר לגיל המבוגר.

נוקשות בוקר מוגדרת כקשורה לדלקת מפרקים כשהיא נמשכת מעל לשעה, וכיום אף מהווה מדד קליני שעשוי לסייע לאבחן דלקות מפרקים. המדובר בתופעה מטרידה שמהווה בקרב אנשים עם דלקות מפרקים גורם מרכזי לפרישה מוקדמת מהעבודה ופגיעה בתפקוד היומיומי.

תסמינים של קשיון בוקר

קשיון בוקר היא תלונה שכיחה בקרב אנשים עם דלקות מפרקים. תסמיני התופעה משתנים. בדלקת מפרקים שגרונתית הנוקשות ברוב המקרים מתחילה להופיע כנוקשות במפרקי אצבעות הידיים בלבד ומתפתחת בהמשך לכדי נוקשות מפרקים נרחבת שמגבילה משמעותית את יכולת התנועה של מפרקים שונים בגוף בשעות הבוקר.

נוקשות בוקר המאפיינת פיברומיאלגיה לרוב מופיעה בגוף כולו – לרבות בשרירים, ברקמות רכות ובעמוד השדרה ואינה מוגבלת למפרקים בלבד.

נוקשות בוקר המופיעה אצל אנשים עם דלקת חוליות מקשחת לרוב מגבילה את מפרקי עמוד השדרה.

נוקשות בוקר עשויה להופיע במפרקים השונים עם או ללא גירוי (כאב).

ככל שנוקשות בוקר נמשכת לזמן ממושך יותר, היא לרוב מעידה יותר על דלקת מפרקים פעילה (active) בשלב ההתלקחות.

כמו כן, כשנוקשות מופיעה בידיים בלבד – זו אומנם מהווה לעתים תסמין מקדים לתהליך דלקתי, למשל לדלקת מפרקים שגרונתית, אולם רק כשהיא מתבטאת במפרקי הידיים ובאופן סימטרי בשתי הידיים. נוקשות חולפת בכף יד אחת מעידה במקרים רבים על עייפות בלבד, ולא על מחלה מתפתחת. לדברי פרופ' דן כספי מהמכון הראומטולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), "ככלל, נוקשות קצרת מועד לא בהכרח מעידה על מחלה דלקתית, לכן לא צריך להיחפז להגיע למסקנות על סמך נוקשות של יום-יומיים. מקור לנוקשות כזו יכול להיות בזיהומים ויראליים. אם הנוקשות נמשכת מעבר למספר ימים בודדים – מומלץ לפנות לבירור רפואי".

הסיבות לקשיון בוקר

אחת התיאוריות גורסת כי מקור נוקשות הבוקר בעלייה ברמת ציטוקינים (חלבונים) מעוררי דלקת כגון אינטרלוקין 6 ו-TNF בשעות הלילה אצל חולים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות. העלייה בציטוקינים נגרמת ככל הנראה בעקבות עליית הורמונים פרו-דלקתיים כמו מלטונין ופרולקטין.

בנוסף, המקור לתופעה לפי תיאוריה נוספת הוא בקצב (ריתמוס) היומי של הפרשת הורמון הלחץ קורטיזול: בני אדם - לרבות בריאים - חווים ירידה ברמות הקורטיזול בלילה ועלייה ברמתו בשעות הבוקר. הקורטיזול הוא החומר האנטי-דלקתי האנדוגני החזק של הגוף.

שילוב של כל אלה עשוי להוות הגורם לכך שהתופעות הדלקתיות של כאב ונוקשות מופיעות דווקא בשעות בוקר המוקדמות ונחלשות בהדרגה במהלך הבוקר.

מדידה של קשיון בוקר

כיום נוקשות בוקר כבר אינה מהווה את אחד התסמינים המתחייבים לצורך אבחון דלקות מפרקים אוטואימוניות, אם כי זיהויה עשוי לסייע באבחנה.

נוקשות בוקר נמדדת לרוב במספר אופנים:

משך התופעה: נוקשות בוקר עשויה להימשך דקות בודדות, לרוב 15-10 דקות, ואז אין לה היבט משמעותי מבחינה קלינית, אולם אצל אנשים עם דלקות מפרקים כמו דלקת מפרקים שגרונתית – היא עלולה להתארך אפילו שעה ומעל לכך. לעתים כשהיא נמשכת כחצי שעה ומעלה ומופיעה באופן סימטרי – היא כבר אז בעלת חשיבות קלינית כתסמין מקדים המעיד על התפתחות תהליך דלקתי במפרקים. המדידה היא לפי משך התופעה בדקות החל מתחילת תחושת הנוקשות – לעתים כבר ביקיצה מהשינה, ועד לזמן שבו ניתן לחוש בשיפור המקסימאלי. מדידה זו אינה מדויקת, מאחר ומשך נוקשות בוקר עשוי להשתנות מיום ליום. כאמור, ככל שנוקשות בוקר ממושכת יותר – כך היא מעידה יותר על מחלת מפרקים פעילה (active).

חומרת התופעה: בהבדל ממשך נוקשות בוקר, חומרת התופעה לרוב אינה נוטה להשתנות מיום ליום. החומרה של נוקשות בוקר מוערכת לרוב באמצעות סקלה אנאלוגית ויזואלית (VAS, קיצור של Visual Analog Scale), שנעשה בה שימוש במחקרים על התופעה. המדד לחומרת נוקשות בוקר מסייע גם באבחנה בין דלקת מפרקים פעילה לבין דלקת לא פעילה. לפי קווים מנחים של האקדמיה האמריקאית לרופאי משפחה (AAFP), המדד הופך לקליני בחיזוי דלקת מפרקים כשהציון בסקלה שבין 0 ל-100 נקודות הוא מעל 26 נקודות, והוא משמעותי קלינית בעיקר כשהציון מעל 90 נקודות. במחקר נוסף נמצא שחומרת נוקשות הבוקר מנבאת פגיעה תפקודית וכאב יותר מאשר כמות המפרקים הנפוחים ומדדי דלקת המזוהים בבדיקות הדם.

השלכות של קשיון בוקר

לקשיון בוקר השלכות משמעותיות על תפקוד החולים בכלל ועל יכולתם לעבוד בפרט, היות ובמרבית העבודות יום העבודה מתחיל בשעות הבוקר. מחקר מפינלנד שפורסם במאי 2014 בכתב העת Rheumatology International העלה כי בקרב 534 עובדים עם דלקת מפרקים שגרונתית, כמחצית (47%) העידו על נוקשות בוקר שמפריעה לתפקודם המקצועי, ומובילה בין היתר לאיחור להגיע לעבודה (33%) ולצורך בהוצאת ימי מחלה בחודש האחרון (15%). מבין 159 אנשים נוספים הסובלים מהמחלה שאינם עובדים, 71% הפסיקו לעבוד מוקדם יותר מגיל הפרישה והרוב (64%) הצביעו על נוקשות בוקר כסיבה מרכזית להחלטה להפסיק את עבודתם.

בסקר שיזמה עמותת ענבר באמצעות מכון גאוקרטוגרפיה נמצא כי מחצית האנשים עם דלקת מפרקים שגרונתית סובלים מנוקשות בוקר שנמשכת למעלה משעה. כ-80% מהסובלים מנוקשות בוקר מתקשים לקום מהמיטה, 40% מתקשים להתלבש בבוקר ו-19% מתקשים לצחצח שיניים או להתרחץ. בסקר אירופאי של אנשים עם דלקת מפרקים שגרונתית, 82% ציינו שלנוקשות הבוקר השפעה משמעותית על איכות חייהם. רבים מהנשאלים עם נוקשות בוקר סבלו מתחושות של תסכול וכעס. 70% ציינו כי לנוקשות הבוקר השלכה משמעותית על עבודתם.

תרגילים פיזיותרפיים לקשיון בוקר * 

טיפול תרופתי בקשיון בוקר

תרופת המרשם שהוכחה במחקרים כמקלה על קשיון בוקר היא ההורמון הקורטיקוסטרואידי פרדניזון. במצבי דלקת כרונית, הכמות המופרשת של הורמון הלחץ קורטיזול אינה עולה בהתאמה לעלייה ברמות הציטוקינים הדלקתיים המופרשים בגוף ואינה מספיקה לצורך התמודדות עם המצב הדלקתי. תוספת של מינון נמוך של פרדניזון כתרופה מתגברת על חסר זה, הנמצאת בשימוש כטיפול תרופתי אצל כמחצית מהאנשים עם דלקת מפרקים שגרונתית. "הטיפול בסטרואידים ככלל מומלץ לתקופות קצרות, אם כי יש אנשים עם דלקות מפרקים מסוימות שזקוקים לטיפול ממושך בסטרואידים לאורך זמן", אומר פרופ' כספי.

מקובל לקחת פרדניזון במנה בודדת בבוקר כדי להפחית את דיכוי ההפרשה העצמית של קורטיזול בגוף. במידה שטיפול זה אינו שולט בנוקשות הבוקר באופן מספק, ניתן לפצל את הפרדניזון (למשל 3\2 מהמינון בבוקר ושליש בשעה 3 אחה"צ). 

גישה נוספת לנוקשות בוקר בקרב מטופלים שהתופעה לא נשלטת אצלם עם שימוש בפרדניזון בבוקר היא שימוש בעקרונות הכרונותרפיה (chronotherapy) - גישה טיפולית המבוססת על השעון הביולוגי. המטרה בטיפול למנוע את הפרשת הציטוקינים הדלקתיים בשעות הלילה וכך למנוע את הופעת הנפיחות המפרקית בבוקר. בשנים האחרונות פותח פרדניזון הניתן ככדור עם שחרור מושהה. התרופה נלקחת ב-22:00 בלילה והחומר הפעיל מופרש כעבור ארבע שעות – דהיינו בשעה 2:00 לפנות בוקר, במקביל לעלייה באינטרלוקין 6 ובציטוקינים דלקתיים אחרים. בישראל משווק פרדניזון בשחרור מושהה בתרופת המרשם לודוטרה (Lodotra) שאיננה בסל הבריאות הממלכתי וניתנת לרכישה באופן פרטי בבתי מרקחת. עם זאת, טיפול זה לא צבר עד כה תאוצה בישראל.

במחקר הודגם שמתן פרדניזון בשחרור מושהה בערב באדם עם דלקת מפרקים שגרונתית המטופל בפרדניזון פומי בבוקר, ולמרות זאת סובל מנוקשות בוקר משמעותית - מקצר את משך נוקשות הבוקר בכ-45 דקות ביחס למצב לפני התחלת הטיפול, ובכ-20 דקות ביחס לאדם הממשיך לקבל טיפול המקובל בפרדניזון עם שחרור מדי בשעות הבוקר. מטופלים עם פרדניזון בשחרור מושהה אף חווים ירידה של 23% במשך נוקשות הבוקר לעומת ירידה של 0.4% בלבד במטופלים בפרדניזון בשעות הבוקר. השיפור בא לידי ביטוי לרוב תוך שבועיים מתחילת הטיפול וההבדל בין הקבוצות עולה עם הזמן עד ל-38% הבדל בשבועות 12-7. במחקר תצפיתי נוסף הודגמה ירידה בשיעור הכאבים בבוקר בקרב חולים שעברו לטיפול בפרדניזון מושהה.

לאנשים עם דלקת חוליות מקשחת מקובל להמליץ על טיפול תרופתי נוגד דלקת שאינו סטרואידלי  - כגון ארקוקסיה או אתופן - בשעות הערב, כדי להקטין את הנוקשות בבוקר. תרופות אלה אינן כלולות בסל הבריאות אך נמכרות בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

כמו כן, מחקרים שונים מצאו כי גם התרופות הביולוגיות לדלקות מפרקים אוטואימוניות מסייעות להקל על נוקשות בוקר. הטיפול בתרופות ביולוגיות מבוסס על חלבונים אנושיים המשמשים כנוגדנים לעיכוב/ עצירת הפעילות הדלקתית בגוף. 

תוספי תזונה לקשיון בוקר 

מספר מחקרים מצומצמים בספרות הרפואית, שאין לגביהם עדיין אחידות דעים – הצביעו על יתרונות בנטילת תוספי תזונה שונים לנוקשות בוקר. הנחקר מכולם הוא תוסף חומצת שומן מסוג אומגה 3 שנמצא אצל אנשים עם דלקות מפרקים בין השאר כמקל על נוקשות בוקר. כך, למשל, במחקר אמריקאי מאוניברסיטת אלבני שפורסם עוד באוגוסט 1995 בכתב העת Arthritis and Rheumatism נמצא כי מתוך 66 נבדקים עם דלקת מפרקים שגרונתית, אלו שנטלו מדי יום אומגה 3 במינון גבוה יחסית (130 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף) סבלו מירידה של כשעה (67 דקות) במשך נוקשות הבוקר, בהשוואה לנבדקים שנטלו גלולות המכילות תרופת דמה. 

במאי 2006 דיווחו חוקרים מהונגריה בשיתוף חוקרים ישראלים בכתב העת Clinical and Experimental Rheumatology על מיצוי של נבט חיטה מותסס הנמכר מסחרית בשם Avemar שהוכיח יעילות בהפחתת נוקשות בוקר בקרב 15 נשים עם דלקת מפרקים שגרונתית.

באביב 2002 דיווחו חוקרים מגרמניה בכתב העת Advances in Therapy על נטילת תוסף שמן כבד של דג קוד נורווגי, הנמכר בחנויות טבע כתוסף תזונה וסייע להפחית תסמינים של דלקות מפרקים לרבות הפחתה של 52% בתסמיני נוקשות בוקר בקרב 43 אנשים עם דלקת מפרקים שגרונתית.

בהכנת הכתבה סייע פרופ' דן כספי מהמכון הראומטולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב)

עדכון אחרון: דצמבר 2017