סוכרת, מגיפת העולם המערבי, היא מחלה כרונית – זוהי קביעת ארגון הבריאות העולמי, משרד הבריאות בישראל, ולמעשה של כל רשויות הבריאות בעולם.

מקובל לחשוב שמי שאובחן עם סוכרת, יישא איתו את המחלה לשארית חייו. אולם, מחקרים שונים המצטברים בשנים האחרונות מציגים תוצאות מעודדות, בעיקר בעקבות הצלחת דיאטות מיוחדות וניתוחים לטיפול בהשמנה, מעלים את הנושא לדיון, ומציעים התייחסות אחרת למחלה.

אז האם עדיין מדובר במחלה 'בכיוון אחד' של החמרה, או שאולי ניתן לעצור את המחלה ואפילו להפוך את האבחנה בעקבות טיפול מוצלח? ומתי יוכל חולה לקבל את ההגדרה 'נקי מסוכרת' (Diabetes free)?

סוכרת סוג 2, על רגל אחת

גוף האדם זקוק לסוכר לצורך תפקוד תקין. סוכרת היא מצב בו רמות הסוכר בדם גבוהות מהנורמה, עד כדי יצירת נזק. הלבלב הוא האיבר בעל האחריות הישירה לטיפול בסוכר שבדם. הוא עושה זאת דרך תאי בטא – תאים המייצרים חומר בשם אינסולין, האחראי לתהליך העברה שוטפת של הסוכר מזרם הדם, והכנסתו אל תוך האיברים הזקוקים לו.

פגיעה בלבלב ובייצור אינסולין על ידי תאי הבטא כתוצאה ממחלה אוטואימונית (כאשר מערכת החיסונית של הגוף תוקפת תאים בריאים) היא סוכרת סוג 1 או "סוכרת נעורים" כפי שנקראה בעבר. בישראל מדווחים כ-350-400 מקרים חדשים של סוכרת סוג 1 בשנה.

סוג הסוכרת הנפוץ יותר הוא סוכרת סוג 2 – הנגרמת בדרך כלל בשל בעיות בחילוף החומרים בגוף ו/או השמנה. אלו מובילות לירידה בכמות תאי הבטא וביכולתם להפריש אינסולין וכתוצאה מכך להצטברות סוכר בדם. על פי נתוני משרד הבריאות, למעלה מ-450,000 ישראלים סובלים מסוכרת סוג 2 (כ-9.5% מהאוכלוסיה הבוגרת). הסוכרת מתפשטת בעשורים האחרונים במהירות במדינות העולם המתפתח והמפותח: אם בשנות השמונים אובחנו כ-108 מליון אנשים ברחבי העולם, כיום מדובר על למעלה מ-422 מליון חולים. מגיפה של ממש.

את רמות הסוכר החריגות בדם בדרך כלל לא ניתן להרגיש. במצבים של ערכים קיצוניים עלולות לגרום היפוגליקמיה (רמות סוכר נמוכות מאוד) או היפרגליקמיה (רמות סוכר גבוהות מאוד) לתופעות כגון רעד, הזעה, אובדן הכרה ואף סכנת חיים.

מדובר במחלה שרחוקה מלהיות "רק" עודף סוכר בדם. הבעיה הקשה בסוכרת היא השפעתה לאורך זמן: היא מעלה סיכון לסיבוכים רבים בהם מחלות לב וכלי דם, מחלות עיניים ועיוורון, מחלות כליה, נזק עצבי ועוד. מדובר בנזקים בריאותיים חמורים הפוגעים באיכות החיים כמו גם בתוחלת החיים של החולים. סוכרת מדורגת כגורם התמותה הרביעי בישראל, אחרי סרטן, מחלות לב ושבץ מוחי.

ההגדרה הרפואית לסוכרת מתקבלת מתוצאות בדיקות דם (שתי בדיקות המתבצעות בימים לא עוקבים): רמות סוכר בצום מעל 126. מצב תקין מוגדר ברמות סוכר בצום מתחת ל-100. בין 100 ל-126 הוא מצב ביניים, טרום סוכרתי, הדורש מעקב. הגדרה נוספת מתייחסת לערך של "המוגלובין מסוכרר" (A1C – ממוצע רמות הסוכר בדם בשלושת החודשים שקדמו לבדיקה): רמה של 5.7-6.4 תחשב לטרום סוכרת, וכאשר מתקבלת רמה של 6.5 ויותר - תאובחן סוכרת.

האם אפשר לעצור את התהליך?

"בסוכרת מסוג 2 בשלבים הראשוניים לאחר האבחון, ברבים מהמקרים, הלבלב מתפקד חלקית. הוא מייצר אינסולין אך לא באופן מלא", מסביר פרופ' חוליו ויינשטיין, נשיא האגודה הישראלית לסוכרת ומנהל יחידת סוכרת במרכז הרפואי וולפסון. "בחלק מהמקרים קצב הרס התאים מהיר יותר או מתחיל מוקדם יותר. בחלקים אחרים מאבחנים מצב בו מספר תאי בטא קטן מדי והמצב בלתי הפיך. אבל אצל רבים, כשיש עדיין ייצור של 20-30% מתאי בטא מתפקדים המיוצרים בגוף בריא, כלומר מייצרים אינסולין, עוד ניתן להשפיע על היכולת לייצר מספיק אינסולין. המשמעות היא שהמצב הפיך ואפשר לטפל בבעיה עצמה, לפני פתרון באמצעות תרופות". 

פרופ' איתמר רז, יו"ר המועצה הלאומית לסוכרת, מנהל יחידת הסוכרת בהדסה ומנהל תחום סוכרת ב'כמוני', מסביר כי הרס תאי הבטא מתחיל עוד בשלב הטרום סוכרתי. "מחקר שנערך בבית חולים גדול בארה"ב, בחן לאורך שנים נתונים של כלל תושבי האזור, כולל בדיקת סוכר בדם שנערכו אחת לשנה. מניתוח נתוני פטירות, שכללו ניתוחים לאחר המוות, נמצא כי למי שהיה בחייו במצב של טרום סוכרת, היו רק 50% מתאי הבטא".

לדבריו, ישנם שני גורמים לעליית רמות הסוכר בדם: ירידה בתאים מפרישי האינסולין (תאי הבטא) ותנגודת לאינסולין, כלומר כשהאינסולין מופרש, אך הכבד והשרירים לא מגיבים אליו - הסוכר לא נכנס לתא ולא 'נשרף' ורמות הסוכר בדם עולות. "השמנת יתר מפעילה את שני הגורמים למחלה. מצד אחד שקיעת שומן בלבלב הורגת את תאי הבטא ומונעת הפרשת אינסולין בתגובה לעליית גלוקוז (סוכר). מצד שני, שקיעת שומן בשריר, או בכבד ובאיברים אחרים, גורמת להם לא להגיב לאינסולין. לכן, כשאנחנו מרזים בזמן, התהליך עדיין יכול להתהפך. אמנם תאי בטא שמתו לא יחזרו, אך התאים הקיימים ישתחררו מעול השומן ויחזרו לעבוד כראוי", אומר פרופ' רז.

איך עוצרים את התהליך הסוכרתי?

טיפול לא תרופתי

ההנחה היא שכל אדם שסובל מסוכרת, הוא בעל נטייה גנטית למחלה. אבל הנטייה הגנטית קיימת במרבית האוכלוסיה בעולם המערבי וכאן נכנסים לתמונה הגורמים הסביבתיים הנרכשים. גורמי הסיכון העיקריים לסוכרת הם עלייה במשקל ואי ביצוע פעילות גופנית. "טיפול בגורמים הסביבתיים, במצב של ייצור מינימלי לפחות של תאי בטא, הוא המפתח לעצירת התהליך בזמן", אומר פרופ' ויינשטיין.

מחקר שהתפרסם במארס 2016 בכתב העת של איגוד הסוכרת האמריקאי "diabetes Care", התבצע בקרב 30 חולי סוכרת סוג 2 מניו-קאסל שבבריטניה. מדובר בחולים שאובחנו בין חצי שנה ל-23 שנים לפני תחילת המחקר והפסיקו כל טיפול תרופתי לפני הניסוי. המשתתפים התבקשו להתמיד בדיאטה דלה מאוד בקלוריות (600-700 קלוריות ביום בלבד), שהותאמה אישית לכל אחד מהם. הדיאטה נמשכה 8 שבועות, במהלכם הורידו המשתתפים ממוצע של כ-14 קילו לאדם. לאחר 8 שבועות, הופסקה הדיאטה הקיצונית והמשתתפים חזרו לאכול אוכל רגיל, תוך הקפדה על תזונה בריאה ומאוזנת. רמות הסוכר של המשתתפים נוטרו עד חצי שנה מתחילת המחקר.

ניתוח הנתונים הראה כי 40%(!) מהמשתתפים הצליחו "להפוך" את מצבם ולמעשה היו ללא סוכרת במשך חצי שנה. חלק מהמשתתפים שהצליחו בתהליך, הוגדרו כסוכרתיים ונטלו תרופות למעלה מ-10 שנים לפני המחקר.

מחקר נוסף שפורסם בכתב העת diabetes metabolism ב-2014, סקר וניתח נתונים ממחקרים שונים שבדקו את ההשפעה של דיאטה ים תיכונית על מניעת סוכרת ועל איזון סוכרת קיימת. החוקרים מצאו כי דיאטה ים תיכונית מסייעת במניעת סוכרת ויתרה מכך – דיאטה ים תיכונית מופחתת פחמימות מסייעת באיזון סוכרת, גם ללא תרופות.

טיפול רפואי - ניתוח בריאטרי

בעשור האחרון הולכת ועולה כמות הניתוחים הבריאטריים (ניתוחי קיצור או מעקף קיבה בטכניקות שונות לטיפול בהשמנת יתר) שמבצעים חולי סוכרת הסובלים ממשקל יתר המוגדר חולני. בישראל, החל משנת 2012 ההתוויות לניתוחים בריאטריים כוללות גם חולי סוכרת לא מאוזנת עם BMI של 30 ומעלה.

מתוצאות מעקב אחר סוכרתיים שעברו ניתוחים בריאטריים, עולה כי חלק מהמטופלים חווים נסיגה של המחלה לאחר הניתוח והירידה במשקל המלווה אותו. המחקרים מצביעים על שיעורי הצלחה (ערכי סוכר תקינים ללא שימוש בתרופות) של 70% ויותר בממוצע בחצי שנה הראשונה וכ-40% בממוצע הצלחה עד 5 שנים לאחר הניתוח. שיעורי ההצלחה עולים ככל שדרגת הסוכרת הייתה קלה יותר.

מחקר שממצאיו פורסמו בשנת 2014 בכתב העת היוקרתי Journal of the American Medical Association, עקב במשך 15 שנים אחר מצבם הרפואי של 343 אנשים עם סוכרת סוג 2 שעברו ניתוח בריאטרי. החוקרים בדקו, בין היתר, מי מהמטופלים זכה להפוגה במחלת הסוכרת - שהוגדרה במטופלים עם רמת גלוקוז מתחת ל-110 מ"ג לדציליטר שלא נזקקו לתרופות לטיפול בסוכרת - ומצאו כי 15 שנים לאחר הניתוח 30.4% מהמנותחים היו בהפוגה. הסבירות להפוגה של המחלה לאחר 15 שנים הייתה גדולה יותר במנותחים שירדו הכי הרבה במשקל בשנתיים הראשונות לאחר הפרוצדורה ובמנותחים שסבלו מסוכרת תקופה קצרה יותר לפני הניתוח. 

הפוגה, עצירה או ריפוי?

אז המחקרים והטיפולים מראים שניתן לעצור סוכרת מסוג 2. אבל מה המשמעות של עצירה? האם מדובר בהפוגה? האם מדובר בריפוי? האם יגיע היום שרופא יגיד לחולה סוכרת מאוזן "מזל טוב. הבראת"?

"לעולם הרפואה עדיין אין תשובות בעניין", אומר פרופ' ויינשטיין. "אני מכיר ומטפל באנשים שתפסו את המחלה בזמן, ושנים ארוכות שומרים על משקל ומקפידים על תזונה, ומצליחים לשמור על איזון ללא צורך בטיפול תרופתי. המעקב אחריהם יכול להגיע לפעם בשנה בלבד. ועדיין, אני לא יכול לומר להם שהם לא חולים. כי ברגע שיישברו - ומאוד קל להישבר בפיתויים של העולם המערבי - ומשהו באיזון יפגע, הסוכרת תבוא לידי ביטוי. זאת נוסף לתהליך ההזדקנות הרגיל, שידרדר את תהליך ייצור האינסולין עם הזמן. אי אפשר להוריד לרגע את האצבע מהדופק".

"השתתפתי בכנס לפני מספר שנים, עם מומחי סוכרת המובילים בעולם, שהתמקד בעיקר בניתוחים הבריאטריים והשפעותיהם הטובות המהירות על מצב חולי סוכרת סוג 2. עלתה הצעה להגדיר 5 שנים מאוזנות ללא טיפול תרופתי כריפוי. עד היום היא נותרה בגדר הצעה" מספר פרופ' וינשטיין. "מול מטופלי אני מעדיף להשתמש במושגים של הפוגה, נסיגה או הפסקה".

פרופ' איתמר רז סבור שמדובר בשאלה פילוסופית, וכי הפרקטיקה הרפואית תהיה זהה תחת כל הגדרה שתתקבל. "אני בהחלט אומר למטופל שלי שמתמיד בערכי סוכר תקינים: 'הגעת למצב של הבראה'. כמובן שהוא נשאר בקבוצת סיכון בשל איבוד חלק מתאי הבטא ונטייתו הגנטית לפתח את המחלה, ולכן חייב להמשיך במעקב תדיר יותר (אחת לחצי שנה) בהשוואה לאדם שלא חלה בסוכרת מעולם (אחת ל-3 שנים). אמליץ למטופל להקפיד על תזונה בריאה ומאוזנת אך זוהי המלצה שלי לכלל האוכלוסיה שחיה אורח חיים מערבי. ובכל זאת, מי שכבר חלה בעבר, גם אם הוא כרגע במצב מאוזן, עובר גבול כלשהו שלא ניתן לחזור ממנו לגמרי, אלא להתנהל איתו לתמיד".

עדכון אחרון: פברואר 2018