המטוריה (Hematuria) היא אבחנה רפואית של המצאות דם בשתן – דם טרי או קרישי דם. בעוד שבמקרים מסוימים הסיבה לדם בשתן אינה מעידה בהכרח על סכנה, המטוריה עלולה להוות תסמין ראשון למחלה שדורשת בירור וטיפול.

סוגים של המטוריה

נהוג לסווג המטוריה לשני סוגים מרכזיים:

דם גלוי בשתן 

מצב של דם שניתן לראות באופן גלוי בשתן קרוי בשפה רפואית 'המטוריה מאקרוסקופית' (Macroscopic Hematuria) או 'גרוס המטוריה' (Gross Hematuris). במקרים אלה צבעו של השתן ורוד, אדום או חום.

דם סמוי בשתן

מצב של דם סמוי בשתן, שמאובחן רק בבדיקת שתן, קרוי ברפואה 'המטוריה מיקרוסקופית' (Microscopic Hematuria).

בשני מצבים רפואיים אלו, חשוב לזהות את הגורם לדם בשתן כדי להגיע לאבחנה ולטיפול רפואי מתאים.

הסיבות להמטוריה

קיימות סיבות אפשריות רבות להימצאות דם בשתן, חלקן חסרות משמעות וחלקן עשויות להיות מסוכנות:

דלקת בכליה, שלפוחית השתן, השופכה או הערמונית. דלקת בכליה עלולה להרוס את הכליה ולכן מחייבת המשך בירור והתייחסות. באופן ספציפי, דלקת זיהומית בשלפוחית השתן (ציסטיטיס), או זיהום בכליה (פיאלונפריטיס) או הערמונית, לרבות זיהומים חיידקיים ונגיפיים עלולים לגרום לדימומים. בנוסף לדם בשתן, תסמינים אחרים שמלווים זיהום כוללים לרוב כאבים בעת מתן שתן, צורך דחוף במתן שתן, כאבים בבטן התחתונה וחום גבוה – בעיקר אצל ילדים. אלו לרוב יעברו עם טיפול אנטיביוטי מתאים.

הידבקות בזיהומים חיידקיים או נגיפיים, לרבות חיידק סטרפטוקוק ונגיף הפיטיטיס עשויה להתבטא בהמטוריה.

פגיעת טראומה כתוצאה מחבלה/ נפילה, עשויה להתבטא גם בדם בשתן על רקע דימום פנימי.

פעילות גופנית מאומצת: פעילות גופנית מואמצת, בעיקר בריצות למרחקים ארוכים – עשויה להוביל גם להופעה של דם בשתן, ובעיקר דם סמוי בשתן. לפי סקירה בנושא של חוקרים מאיטליה, שפורסמה בשנת 2008, התיעוד הראשון לדם בשתן אצל ספורטאים הוא משנת 1910, כשזוהה ריכוז של כדוריות דם אדומות בשתן של 18 רצי מרתון, ומאז ועד היום תועדו בספרות הרפואית מקרים של המטוריה בקרב ספורטאים בענפים שונים, לרבות כדורגל, ריצה, פוטבול אמריקאי, חתירה ושחייה, כשברוב המקרים הללו מדובר בדם סמוי בשתן.

פעילות מינית: מחקר בריטי שפורסם במארס 2002 בכתב העת BJU International ובוצע בקרב 48 מתנדבים, העלה כי עד לרבע מהנשים מזוהות עם מצב של דם סמוי בשתן (המטוריה מיקרוסקופית) לאחר קיום יחסי מין.

תרופות מסוימות. נטילת תרופות מסוימות, לרבות אספירין, מדללי דם (בעיקר קומדין), משככי כאבים שונים ואנטיביוטיקה - עשויה להוביל להפרשת דם בשתן, בין אם דם סמוי או גלוי בשתן. חשוב לציין כי במידה ומטופל באחת מהתרופות הללו פיתח המטוריה – עדיין יש צורך לשלול גורמי סיכון נוספים לתופעה.

המחזור החודשי.

אנדומטריוזיס – אנדומטריוזיס היא מחלה נשית המתאפיינת בהתפזרות תאי רירית הרחם באגן ובמקומות נוספים, באופן שעלול להוביל לכאבים, דימומים והיבדקויות בין איברים פנימיים ועלולה להוביל להמטוריה.

ערמונית מוגדלת/ גידול שפיר בערמונית (BPH, היפרפלזיה שפירה בערמונית) בקרב גברים מהווה גורם סיכון לדם בשתן.

מחלות כליה, במקרים רבים המטוריה היא ביטוי ראשון להתפתחות מחלת כליות, שהיא לרוב "מחלה שקטה" שאיננה מלווה בתסמינים חיצוניים אופייניים, ובמצבים אלה לעתים מופיעה המטוריה בשילוב עם פרוטאינוריה – הפרשה מוגברת של חלבון בשתן. בין מחלות הכליה שעלולות לגרום לדימומים כלולות מחלות הקשורות לפקעיות הכליה (גלומרולים) שמלוות לרוב בדם טרי בשתן שאינו מכיל קרישי דם, וכן מחלה בשם נפרופתיה של IgA שמתבטאת ב-40% עד 50% מהמקרים בשתן דמי בצבע חום כהה, לעתים בשילוב עם חום גבוה. במחלות כליה הפוגעות בגלומרולים, נוצרים שברים באזור המסנן את הדם. שברים אלו מאפשרים "בריחה" של כדוריות דם אדומות לתוך השתן. במחלות הגלומרולריות שמובילות להתפתחות של מיקרוהמטוריה, יש חשיבות רבה להסתכלות על משקע השתן במיקרוסקופ. לכדוריות האדומות במחלות אלו יש מראה מיוחד ואופייני, ששונה מהמבנה הרגיל שלהן, והן נקראות 'כדוריות אדומות דיסמורפיות'. בנוסף, ניתן לעיתים לראות גם כדוריות אדומות שמסודרות בצורת גלילים. גם מחלות כליה פוליציסטית – קבוצה של מחלות, לרוב על רקע גנטי שמתאפיינות בהתפתחות ציסטות בכליות, עלולות להוביל לדם בשתן.

סרטן. סרטן הכליה וגם סרטן שלפוחית השתן עלולים להוביל להמטוריה.

אבנים בכליה או בדרכי השתן.

הפרעות של קרישת הדם, למשל המופיליה.

מחלות חרמשיות – קבוצה של מחלות גנטיות שמקורן במוטציה בגן שממוקם בכרומוזום מס' 11, המאופיינות בתאי דם אדומים בעלי מבנה חריג בצורת חרמש, שהשכיחה שבהן היא אנמיה חרמשית.

שכיחות של המטוריה

המטוריה היא הממצא החריג השכיח ביותר בבדיקות שתן אצל רופאים ראשוניים, ומתבררת בבדיקות בקרב ארבעה לכל אלף מטופלים מדי שנה. כמו כן, המטוריה מהווה סיבה מרכזית ל-6% מהביקורים של מטופלים חדשים אצל רופאים אורולוגים.

מחקר ישראלי מקיף שפורסם באוגוסט 2011 בכתב העת JAMA, בחן את היקף התופעה בקרב קבוצה נרחבת של 1,203,626 מתבגרים בגילי 16 עד 25 שעברו בדיקות שתן במסגרת תהליך הגיוס לצה"ל בין השנים 1975 עד 1997. בעבודה נמצא כי 0.3% זוהו בבדיקות אלה עם דם סמוי בשתן (3,690 איש), ואלו היו בסיכון גבוה פי 18.5 לפתח בהמשך אי ספיקת כליות, במעקב שנמשך בממוצע 6.7 שנים. 

תסמינים של המטוריה

בהמטוריה מאקרוסקופית, כשהדם גלוי בשתן, צבעו של השתן עשוי להיות ורוד, אדום או חום, ואפילו כמות קטנה של דם בשתן (מספר טיפות דם בודדות) יכולה לגרום לצבעו של השתן להשתנות.

בחלק מהמקרים, דם סמוי בשתן מלווה בלחץ דם גבוה והפרעה בתפקוד הכלייתי, אולם ישנם מקרים בהם התופעה איננה מלווה בתסמינים – לחץ הדם תקין, התפקוד הכלייתי שמור ואין הפרשה מוגברת של חלבון בשתן. במקרים אלו לרוב נדרש מעקב נפרולוגי בלבד.

דם גלוי/סמוי בשתן שמתפתח על רקע זיהומי עשוי להיות מלווה בתסמינים נוספים המעידים על זיהום, לרבות כאבים בעת מתן שתן, צורך דחוף במתן שתן, כאבים בבטן התחתונה וחום גבוה – בעיקר אצל ילדים.

במקרים שבהם דם גלוי/סמוי בשתן מכיל גם קרישי דם, עשויים להתלוות כאבים בשלפוחית השתן או כאבי גב.

אבחון 

מי צריך לעבור בדיקת דם סמוי בשתן?

בדיקת שתן סדירה כבדיקת סקר לאיתור דם סמוי בשתן נדרשת בקרב אנשים המשתייכים לקבוצות סיכון לפתח מחלות כליות - בעיקר אנשים עם סוכרת, יתר לחץ דם, מחלות לב או אנשים עם סיפור משפחתי של מחלות כליות או מיקרוהמטוריה במשפחה. בחולים עם כליה בודדת (כיון שתרמו כליה או שנולדו עם כליה אחת) ישנה חשיבות למעקב אחר בדיקת שתן וגילוי מוקדם של מחלה בכליה הבודדת.

כשמתעורר החשד למחלת כליות, יש צורך לבצע בדיקת שתן כללית ומשקע שתן, כדי להעריך נוכחות כדוריות דם אדומות בשתן שעשויות להעיד על דלקת בכליה. גם בחולים שמתכוונים לתרום כליה לאדם אחר ובקרב כל המתגייסים לצבא מקובל לבצע בדיקת שתן לאיתור מוקדם של מחלת כליה או סיכון למחלת כליה עתידית.

אילו בדיקות נדרשות אם עולה חשד לדם בשתן?

יש לזכור כי במידה והשתן נראה אדום, לא בהכרח מדובר בדם בשתן, וראשית כדאי לבדוק חשיפה לתרופות ומאכלים שמשנים את צבע השתן לצבע אדמדם/חום, ובכלל זה סלק, אוכמניות, מזון עם צבע מאכל אדום והתרופות סדורל (לטיפול בדלקת בדרכי השתן), ריפאמפין (תרופה אנטיביוטית נגד זיהומים חיידקיים ובעיקר לשחפת) וכלורוקווין (למניעה וטיפול במלריה).

במידה ועולה חשד כי מדובר בדם בשתן – יש לפנות לרופא בדחיפות לבירור העניין. כל אירוע של דם גלוי בשתן לאחר גיל 40 מצריך בירור אצל רופא אורולוג, וזאת על רקע הסיכון לסרטן בשלפוחית השתן, והדבר חשוב בעיקר למעשנים שנמצאים בסיכון יתר למחלה.

במקרה של תלונה על דם בשתן, יש צורך בפעולות אבחנתיות נוספות, ובין השאר מבוצעות למטופלים הבדיקות הבאות:

היסטוריה משפחתית: ישנה קבוצה של תסמונות גנטיות שמשפיעות על פקעיות הכליה (גלומרולים) ומתבטאות בהפרשה של דם בשתן (המטוריה) לאורך הילדות – מצב הקרוי 'המטוריה משפחתית' עקב הרקע הגנטי, לרבות תסמונת אלפורט – פגם גנטי הגורם להידרדרות כלייתית מדורגת עד כדי אי ספיקת כליות ותסמונת גנטית נוספת הפוגעת בכליות הקרויה TBMN או TBMD. מחלות נוספות בעלות רקע גנטי שעשויות להתאפיין בהמטוריה כוללות את 'כליה פוליציסטית', הפרשת סידן עודפת לשתן (היפרקלציאוריה) ומחלות גנטיות שמאופיינות באבנים בדרכי השתן.

בדיקת תרופות וכלל תוספי התזונה שהמטופל נוטל – כדי לבחון האם מדובר בתופעת לוואי של טיפול תרופתי או האם המטופל נוטל תרופות שמשפיעות על צבע השתן.

בדיקה גופנית של הרופא: בבדיקה זו לרוב יבחן הרופא את אזורי הבטן והגב כדי לבדוק סימנים לכאב או רגישות מוגברת באזורי הכליות ושלפוחית השתן. לעתים תבוצע גם בדיקה רקטאלית לגברים כדי בניסיון לזהות סימנים לסיבוכים שונים בערמונית, לרבות דלקת בערמונית, ערמונית מוגדלת או סרטן הערמונית, וכן בדיקת האגן לנשים כדי לנסות לבחון סיבוכים באגן ובנרתיק שעשויים לרמוז על מקור הדימום בשתן.

בדיקות שתן: הרופא עשוי לשלוח את המטופל לבדיקת שתן במעבדה כדי לאמת את החשש לדם בשתן או ליטול דגימת שתן במרפאה ולבצע בדיקה באמצעות 'סטיק', תוך הכנסת מקלון לדגימת השתן שמאפשר לזהות סימני דם. בדיקת שתן לזיהוי המטוריה קרויה בעגה המקצועית 'שתן כללית'. יש להימנע מפעילות גופנית מאומצת שלושה ימים לפחות לפני הבדיקות.

יש לציין כי בדיקות סטיק אינן מדויקות ביותר, וקיים חשש לתוצאה חיובית בבדיקת הסטיק למרות שהשתן אינו מכיל שרידי דם. בין הגורמים לתוצאה שגויה המעידה בטעות על דם בשתן בבדיקת סטיק נכללים נוכחות של המוגלובין חופשי שהשתחרר מתאי הדם האדומים בשתן (המוגלובולינוריה), נוכחות מיוגלובולין חופשי בשתן המעידה לרוב על הרס רקמות שריר (מיוגלובולינוריה), שתן מרוכז ואצל נשים שרידי דם מהמחזור החודשי שחדרו לדגימת השתן וכן פעילות גופנית מאומצת המהווה אף היא סיבה לתוצאה חיובית שגויה. לעתים יבקש הרופא לבחון את דגימת השתן תחת מיקרוסקופ בניסיון לאתר בה תאי דם אדומים.

במקרים בהם בדיקת שתן במעבדה מזהה שרידים של דם בשתן, בין אם מדובר בדם גלוי או סמוי, עשוי הרופא המטפל להמליץ על בדיקות נוספות:

בדיקות דם, לרבות בדיקת דם לקריאטינין שעשויה להעיד על התפתחות מחלת כליות וכן בדיקות דם שעשויות לרמוז על מחלות אוטואימוניות או מחלות נוספות שעשויות לגרום להמטוריה – למשל בדיקת PSA שעשויה לרמוז על סיבוכים בערמונית.

בדיקת סי.טי של הכליות ודרכי השתן –  בדיקה זו עשויה לסייע בזיהוי אבנים בדרכי השתן, חסימות, זיהומים, ציסטות, גידולים וחבלות טראומה.

ציסטוסקופיה: בדיקת ציסטוסקופיה המבוצעת על ידי רופא אורולוג היא בדיקה במהלכה ניתן לחדור לדרכי השתן דרך צינור השופכה באמצעות צינור גמיש מסוג ציסטוסקופ, תחת טשטוש/ הרדמה – בדיקה שמאפשרת לזהות סרטן בשלפוחית השתן.

ביופסיה: ביופסיה של הכליה שבמהלכה ניטלת דגימה קטנה מאחת הכליות, תחת טשטוש/ הרדמה, המועברת לבדיקה במעבדה פתולוגית במטרה לזהות מחלות כליה שונות שעלולות לגרום להמטוריה. במקרים בהם ההמטוריה מתמדת, כאשר יש ירידה בתפקוד הכלייתי ו/או הפרשה משמעותית של חלבון בשתן (מעל 0.5-1 גרם חלבון ליממה), יש לשקול לבצע ביופסיית כליה אבחנתית, ולפי ממצאיה יומלץ על הטיפול הדרוש.

אולטרה סאונד של הכליות.

בדיקת MRI שעשויה לאתר סיבוכים באיברים פנימיים לרבות השלפוחית והכליות, שאינם ניתנים לאיתור בבדיקות הדמיה פחות רגישות.

איך מטפלים בהמטוריה?

ההמטוריה לכשעצמה איננה מסוכנת, ונדיר שתגרום לירידת המוגלובין וצורך בעירויי דם, אולם היא מצריכה התייחסות ובירור רפואי כיון שהיא עשויה לייצג סימן מקדים לדלקת ונזק בכליה, סרטן במערכת השתן ומצבים רבים שבהם גילוי וטיפול מוקדם ישפרו משמעותית את סיכויי ההחלמה.

הטיפול בהמטוריה תלוי בסיבה שזוהתה כגורם לדם בשתן. כאשר ההמטוריה היא חלק ממחלה הטיפול הוא במחלה עצמה. כשההמטוריה נובעת מסרטן במערכת השתן, היא תחלוף עם הטיפול בסרטן. כשההמטוריה משנית לדלקת בכליה עצמה (דלקת בפקעית או זיהום בדרכי שתן) – היא צפויה לחלוף עם הטיפול בדלקת. 

במקרים מסוימים, כשההמטוריה חולפת ואיננה קבועה ולא מזוהה סיבוך רציני שעלול היה לגרום לתופעה, וניתן להניח שמקורה בסיבה "קלה", למשל פעילות גופנית מאומצת – אין צורך בהתאמת טיפול כלשהו.

סייעה בהכנת הכתבה ד"ר קרן כהן- חגי, מומחית ברפואה פנימית, נפרולוגיה ויתר לחץ דם במכון הנפרולוגי במרכז הרפואי מאיר בכפר סבא מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: מארס 2019