מהלך של דלקות מפרקים אוטואימוניות מתאפיין בהתלקחויות (flares) בהן מועצמים תסמינים של כאב ודלקת במפרקים.

מחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2014 בכתב העת Journal of rheumatology על ידי קבוצת המחקר של פרופ' דן סולומון, בדק את שיעור ההתלקחויות בקרב חולי דלקת מפרקים שגרונתית שהשתתפו במחקר תצפיתי BRASS בו המטופלים דיווחו על מהלך מחלתם. נמצא כי שיעור ההתלקחויות היה גבוה יותר בקרב מטופלים עם פעילות מחלה גבוהה יותר לעומת החולים ברמיסיה (הפוגה). יש לציין כי גם החולים ברמיסיה דווחו על התלקחויות - אם כי בשיעור נמוך יותר. אורך ההתלקחויות נע בין התלקחות קצרה של עד שבוע (57%), שבוע עד שבועיים (13%) ושבועיים ומעלה (30%). בעקבות ההתלקחויות, בוצעו שינויים במשטר הטיפול התרופתי במרבית המטופלים. ככל שאורך ההתלקחות היה ממושך יותר, כך יותר חולים בצעו שינוי והתאמת המינון בתרופות הבסיס הקבועות.

המחקר הרפואי זיהה לאורך השנים מספר גורמי סיכון שעלולים להביא להחמרה בדלקות מפרקים, שעשויה להתבטא בהתלקחויות חוזרות ובהידרדרות של המצב הדלקתי במפרק. לחילופין זוהו גם גורמים שעשויים להאט את התפתחות הדלקת ולהעלות את הסיכויים למחלה קלה יותר.

מה עלול להחמיר דלקות מפרקים אוטואימוניות? 

גנטיקה

מחקרים מראים כי הגנים עשויים להכתיב במידה מסוימת את חומרת דלקת המפרקים. ב-1987 קבוצה של חוקר אמריקאי בשם פיטר גרגסון גילתה כי נשאות של רצפים מסוימים באיזור הגן HLA-DR4 מעלה סיכון לפתח דלקת מפרקים שגרונתית בקבוצות אתניות מסוימות. בדלקת מפרקים שגרונתית קיים המושג "shared epitope" המתייחס לאותם אללים של DNA הקשורים לסיכון מוגבר לפתח דלקת מפרקים שגרונתית המאופיינים ברצף חומצות אמיניות זהה בגן HLA-DRB1, אשר נמצא שיש לו תפקיד מפתח לקישור חלבונים המשפעלים תאי T של מערכת החיסון. התפישה של “shared epitope” הינה בעלת חשיבות בתחום ניבוי הסיכון והחומרה של מחלה עתידית, אם כי היא בעיקר בעלת חשיבות מחקרית ולא קלינית בשלב זה. מחקרים גנטיים הדגימו כי נוכחות של shared epitope בייחוד קשורה להתפתחות מחלה המאופיינת בנוגדנים חיוביים מסוג anti-cyclic citrullinated antibodies ובקיצור ACPA. חולי דלקת מפרקים שגרונתית בעלי נוגדני ACPA חיוביים נמצאים בסיכון למהלך מחלה קשה יותר והרסנית יותר מבחינת המפרקים.

מחקר שפורסם ב-2015 בכתב העת היוקרתי JAMA, שבוצע על ידי צוות חוקרים מאוניברסיטת מנצ'סטר באנגליה, העלה כי נוכחות של החומצה האמינית valine במיקום 11 על-פני הגן בשם HLA-DRB1 בקרב חולי דלקת מפרקים שגרונתית, מנבאת נזק מפרקי רב. עוד נמצא כי מודל חדש של 16-haplotype, המתייחס לחומצות אמינו במיקומים 11, 71, 74 באותו גן, מספק מידע פרוגנוסטי טוב יותר בהשוואה ל-shared epitope לגבי סיכון להרס מפרקים רנטגני, סיכון לתמותה וסיכוי לתגובה לטיפול ביולוגי. 

בנוסף, מחקר מדנמרק שהופיע במארס 2000 בכתב העת Arthritis and Rheumatism מצא כי חולים בדלקת מפרקים שגרונתית שנושאים מוטציות גנטיות שגורמות לרמות נמוכות של החלבון MBL במערכת החיסונית נוטים למחלה קשה יותר הגורמת להתלקחויות חוזרות ואף הרס מתקדם של מפרקים.

כמו כן, מחקר ישראלי מהמרכז הרפואי שיבא מיולי 2005 שפורסם בכתב העת Annals of Rheumatic Diseases מצא כי דלקת מפרקים שגרונתית הופכת קשה יותר, ומערבת יותר התלקחויות, בקרב אנשים עם מוטציה גנטית בגן MEFV המחולל מחלת קדחת ים תיכונית. מכלל המוטציות בגן זה, מוטציה שסומנה באותיות E148Q העלתה פי 15 את הסיכון למחלה חריפה עם התלקחויות מרובות.

זיהומים

זיהומים מוכרים כגורמי סיכון של דלקות מפרקים אוטואימוניות, וכן עלולים לעורר מחלה קשה יותר והתלקחויות בקרב החולים. 

לחץ נפשי

לחץ נפשי עלול לעורר החמרה או התלקחויות בקרב חולים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות. מחקר מאיטליה שפורסם ביוני 1999 בכתב העת Annals of the N.Y Academy of Sciences בקרב חולים בדלקת מפרקים שגרונתית, העלה כי ב-60% מהחולים קיים קשר בין לחץ לבין עיתוי ההחמרה הנצפית במחלה. לדברי ד"ר ויקטוריה פורר, רופאה בכירה במכון הריאומטולוגי בבית החולים איכילוב ומנהלת בקהילת מפרקים באתר כמוני, "לחץ נפשי מגביר ומעצים את עוצמת הכאב הנלווה למחלה".

עייפות

עייפות עלולה אף היא להוביל להחמרה של דלקת מפרקים אוטואימונית. מחקר שהוצג בכנס השנתי של הקולג' האמריקאי לראומטולוגיה בשנת 2012 העלה כי עייפות בקרב חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית גורמת להפרשה של חומרים מסוג ציטוקינים המגבירים את הדלקתיות בגוף ומעודדים החמרה בתסמיני הדלקת. תרופות חדשות שפועלות במנגנונים של חסימת הפרשה של הציטוקינים עשויות להגן על חולים מפני נזקי העייפות.

מה עשוי להיטיב עם מצבם של הסובלים מדלקות מפרקים אוטואימוניות? 

שמירה על משקל תקין 

ידוע כי השמנה גורמת לדלקתיות כרונית, ומחקרים הראו ש-BMI גבוה קשור לסיכון מוגבר לדלקת מפרקים שגרונתית. מחקרים שפורסמו בשנים האחרונות מעלים את האפשרות שהמשקל משפיע על פעילות המחלה בסובלים מדלקת מפרקים.

בשנת 2014 חוקרים מבית החולים לניתוחים HSS דיווחו כי BMI גבוה או נמוך מאוד עשוי להקשות על שמירת הפוגה במחלה בקרב אנשים הסובלים מדלקת מפרקים שגרונתית. המחקר כלל 944 מטופלים שקיבלו אבחנה של דלקת מפרקים שגרונתית ב-12 החודשים האחרונים. בתקופת מעקב שנמשכה 3 שנים הנבדקים עברו בדיקות רציפות של DAS28 – ציון המשקלל את מספר המפרקים הנפוחים והכואבים, כמו גם סמני דלקת בדם והערכות של הנבדקים על המחלה שלהם. ה-DAS28 מהווה מדד לפעילות המחלה ויכול לתת אינדיקציה לכך שמטופל נמצא בהפוגה. הפוגה ממושכת הוגדרה במחקר הנוכחי כפעילות נמוכה של המחלה בשני ביקורי רופא רצופים בהפרש של שלושה עד שישה חודשים. נמצא כי לאנשים שהיו בתת משקל משמעותי (BMI נמוך מ-18.5) או בעלי עודף משקל או השמנה (BMI של 25 ומעלה), היה סיכוי נמוך יותר באופן משמעותי לזכות להפוגה ממושכת, בהשוואה לבעלי משקל תקין. בקרב מטופלים עם השמנה חמורה הסבירות להפוגה הייתה נמוכה במיוחד. אלה עם BMI גבוה מאוד גם סבלו מיותר דלקתיות וכאב.

המחקר אומנם מצא קשר בין משקל תקין לבין סבירות גבוהה יותר לחוות הפוגה ממושכת, אך הוא לא מוכיח קשר של סיבה ותוצאה. עם זאת, מחקר אחר שפורסם באותה השנה מרמז לכך שהשמנה אכן משפיעה על פעילות המחלה, אחרי שהראה כי הרזיה משמעותית הובילה לשיפור ניכר בפעילות המחלה, בצורך בטיפול תרופתי ובדלקתיות. החוקרים מבית החולים Brigham and Women's Hospital בבוסטון עקבו אחר 53 מבוגרים שמנים שאובחנו עם דלקת מפרקים שגרונתית ועברו ניתוח בריאטרי לטיפול בהשמנה. שנה לאחר הניתוח הירידה הממוצעת במשקל הגוף עמדה על 41 קילוגרמים, וזו הייתה מלווה בירידה משמעותית בסמני דלקת. פעילות מחלה בינונית או גבוהה הייתה הרבה פחות שכיחה לאחר הניתוח - 6% שנה לאחר הניתוח לעומת 57% לפניו. שיעור החולים שנזקקו לטיפול תרופתי לדלקת מפרקים שגרונתית שנה לאחר הניתוח היה נמוך יותר בהשוואה לתקופה שלפני הניתוח - 66% לעומת 98%. כחמש וחצי שנים לאחר הניתוח 74% מהנבדקים היו בהפוגה, שיעור גבוה יותר משמעותית בהשוואה ל-26% שהיו בהפוגה לפני הניתוח.

תזונה

למרות פרסומים רבים על תזונה שעשויה להשפיע לרעה או לטובה על מהלך של דלקת מפרקים אוטואימונית, ברפואה הקונבנציונאלית לא קיימות כיום הוכחות חד משמעיות על השפעות התזונה על המחלה.

ברפואה המשלימה ישנם זרמים המאמינים, באופן שאינו מגובה עדיין מבחינה מחקרית, כי בשר אדום, שומנים, סוכר, מלח וקפאין עלולים להחמיר דלקת מפרקים, והימנעות ממזונות אלו מועילה להתפתחות מחלה קלה. מחקרים ספורים גם רומזים על חלק מהקשרים. מחקר משנת 1999 מכתב העת Journal of Clinical Nutrition הראה כי אימוץ אורח חיים צמחוני או טבעוני והתנזרות מבשר מפחיתים את תסמיני דלקות מפרקים בכללותן. מחקר נוסף משנת 2002 מכתב העת Journal of Alternative and Complementary Medicine מצא כי דיאטה צמחונית דלת שומן הובילה להפחתה בתסמיני דלקות מפרקים, פרט לתסמין של נוקשות בוקר שנותר גם בקרב אלו הנמנעים מבשר. כמו כן, נמצא במחקר כי צריכה נמוכה של מזונות המכילים גלוטן בעלת השפעה מיטיבה עם החולים, לרבות הפחתה משמעותית בצריכת דגנים כגון חיטה, שעורה ושיפון לרבות בלחם, פסטה ומאפים.

"ברפואה הקונבנציונאלית אין כיום הוכחות חד משמעיות למזונות שיכולים להשפיע על מהלך המחלה ולמנוע התלקחויות, והראיות העיקריות מתחום הרפואה הטבעית אינן נחשבות לראיות מבוססות" מבהירה ד"ר פורר "יש אמנם חולים שמחליטים לא לאכול בשר או חלב או ירקות מסוימים, אבל שום דבר מאלה לא מבוסס מחקרית, וקהילת הראומטולוגים לא תומכת בהמלצה תזונתית כלשהי ספציפית לדלקות מפרקים אוטואימוניות, פרט להמלצה כללית לכל אדם לאמץ אורח חיים בריא ותזונה בריאה ומגוונת".

הפחתת לחץ נפשי

כפי שמצבי לחץ נפשי עלולים לעורר החמרה של דלקות מפרקים אוטואימוניות, גורמים מפחיתי לחץ זוהו בעבודות שונות ככאלו העשויים למנוע החמרה. סקירת מאמרים בתחום הרפואה המשלימה של חוקרים מבריטניה, שפורסמה בדצמבר 2011 בכתב העת Current Pain and Headache Reports, העלתה כי קיימות עדויות ממספר מחקרים על התועלת הפוטנציאלית של טיפולי ביופידבק להפחתת לחץ בקרב חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית, להפחתת עוצמת הכאב, וכן קיימות עדויות סותרות שבחלקן מצביעות על תועלת לטיפולי מדיטציה המשרים רוגע כנגד התלקחויות. יעילותם של טיפולי מדיטציה בהקשר זה אובחנה גם בשילוב עם שיטות מרגיעות נוספות כגון יוגה וטיפול התנהגותי-קוגניטיבי (CBT, Cognitive Behavioral Therapy).

הריון

במהלך ההיריון חלים שינויים בפעילות של מערכת החיסון העשויים להפחית את פעילותן של דלקות מפרקים אוטואימוניות. עם זאת, לאחר הלידה פעילות המחלה עשויה לעלות. סקירת מאמרים שפורסמה בשנת 2011 בכתב העת Rheumatology העלתה כי 75% מהנשים עם דלקת מפרקים שגרונתית נכנסות לתקופת הפוגה ללא תסמינים במהלך ההיריון, ומעל ל-90% סובלות מהחמרה בשנה הראשונה לאחר הלידה.

סייעה בהכנת המדריך ד"ר ויקטוריה פורר, רופאה בכירה במכון הריאומטולוגי בבית החולים איכילוב ומנהלת בקהילת מפרקים באתר כמוני