על רקע התפרצות מגפת הקורונה העולמית, דיווחים ראשונים על מושתלי כליה ששרדו את נגיף הקורונה COVID-19 והחלימו, וזאת למרות שנדבקו בסמוך לניתוח ההשתלה וחרף המערכת החיסונית המוחלשת על רקע הטיפול בתרופות למניעת דחיית השתל.

בדיווח של חוקרים מהמרכז הרפואי Jaslok שבהודו מתוארים שני מקרים של מושתלי כליה מתורמים חיים שאובחנו כחולי קורונה בסמוך להשתלה והחלימו. במקרה הראשון מדובר במושתל כליה בן 35 שנדבק בנגיף 19 ימים לאחר שקיבל תרומת כליה מאשתו שנמצאה מתאימה לו בסוג הדם. המטופל סבל לפני ההשתלה כשנתיים מאי ספיקת כליות שהידרדרה לדרגה קשה וחייבה טיפולי דיאליזה וכן אובחן עם יתר לחץ דם. יומיים לפני ההשתלה החל המטופל לקבל מינונים גבוהים של תרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים שמשמשות למניעת דחיית השתל אשר מחלישות את המערכת החיסונית, לרבות מיקופנולט מופטיל, טקרולימוס וסטרואידים מסוג פרדניזון, וביום ההשתלה קיבל עירוי של נוגדנים לתאי T מסוג תימוציטים של המערכת החיסונית, במטרה למנוע את דחיית השתל – טיפול הקרוי ATG (קיצור של Anti-Thymocyte Globulin). 19 ימים לאחר ההשתלה החל המטופל לסבול מתסמינים קלים של שיעול יבש, אולם ללא קוצר נשימה משמעותי, אובחן חיובי לנגיף הקורונה, ואושפז מחדש בבית החולים בתנאי בידוד.

המושתל טופל בשילוב של שתי תרופות שנעשה בהן בחודשים האחרונים שימוש כטיפול ניסיוני לחולי קורונה: הידרוקסיכלורוקווין המשמשת למניעה וטיפול במלריה, שהוזכרה בחודשים האחרונים גם על ידי נשיא ארה"ב דונלד טראמפ כתקווה של חולי קורונה, אולם יש מחלוקות בספרות הרפואית באשר לבטיחותה וליעילותה וכן התרופה האנטיביוטית אזיתרומיצין שהוכתרה אף היא באחרונה על ידי חוקרים שונים כתקוותם של חולי קורונה. כמו כן, החליטו רופאיו של המושתל, לאחר שאובחן חיובי לקורונה, להפחית את מינון הטיפול בתרופות למניעת דחיית השתל כדי למנוע החלשות משמעותית של המערכת החיסונית של המטופל, ואף הוחלט להפסיק לחלוטין את אחת התרופות (מיקופנולט מופטיל) עקב ירידה חדה מדי בתאי הדם הלבנים (מצב רפואי הקרוי 'לימפופניה'). מצבו של המטופל נותר יציב והוא שוחרר לביתו כעבור 28 ימים, אך הוסיף להיות מאובחן כחיובי לקורונה גם שבועות ספורים לאחר מכן.

המקרה השני הוא של מטופל בן 45 שהיה חולה באי ספיקת כליות סופנית וטופל בדיאליזה כשלוש שנים טרם ההשתלה, ואף אובחן כחולה בנגיף הפטיטיס B שפוגע בתפקוד הכבד. גם חולה זה קיבל תרומת כליה מאשתו שזוהתה כמתאימה לו בסוג הדם, ואף הוא קיבל את אותו הטיפול התרופתי בסמוך להשתלה. כשבעה ימים לאחר ההשתלה, בעודו עדיין באשפוז, הוא פיתח כאבים בגרון, ולאחר שאחד מאנשי הצוות שבא עמו במגע אובחן כחולה קורונה, הוא עבר בדיקה לנגיף ואובחן חיובי. גם למטופל זה הוחלט לתת את שילוב התרופות הידרקסיכלורוקווין ואזיתרומיצין ולהפחית את מינוני התרופות למניעת דחיית השתל, והוא הועבר לאשפוז בבידוד במחלקה ייעודית לחולי קורונה. לאורך תקופת ההתמודדות עם הקורונה הוסיף המטופל להציג סימנים חיוביים שמעידים על קליטת הכליה החדשה בגופו ולא נזקק לחיבור למכשירים תומכי נשימה. רק 48 ימים לאחר שאובחן כחיובי לקורונה – קיבל המטופל לראשונה תוצאה שלילית לבדיקה, וכעבור ארבעה ימים נוספים לאחר שאומתו תוצאות הבדיקה – הוא שוחרר לביתו.

על פי הדיווח, שני המושתלים סבלו מתסמינים קלים ביותר של קורונה ולא פיתחו סיבוכים נשימתיים יוצאי דופן שדרשו חיבור למכונת הנשמה וכן לא חוו דחייה של השתל חרף ההידבקות בקורונה. עם זאת, המושתלים הוסיפו להיות חיוביים לקורונה לזמן ממושך.

החוקרים מעריכים כי "גיל צעיר, היעדר תחלואה נלווית וטיפול במינונים נמוכים של נוגדני ATG ככל הנראה תרמו לתוצאה הטובה אצל המטופלים". הדיווח מופיע בגיליון יוני 2020 של כתב העת American Journal of Transplantation.

להתייחס בזהירות 

החדשות אומנם מעודדות אך אינן מצדיקות שינוי בהתנהלות. לדברי ד"ר רוני ברוך, מנהל מרפאת השתלות כליה במרכז הרפואי תל-אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב), "הקורונה היא מחלה חדשה, וכולם עדיין ניזונים מקטעי מידע, כשאין עדיין מידע רפואי עקבי על השפעות המחלה על מושתלי איברים כנהוג במחקרים רפואיים למול קבוצות ביקורת, ולכן יש להתייחס גם למידע מעודד בזהירות רבה".

הדיווח החדש מהודו מגיע על רקע פרסומים קודמים בספרות הרפואית על סיכון מוגבר לתחלואה משמעותית ולסיבוכים בקרב מושתלי איברים שנדבקו בקורונה ביחס לאוכלוסייה הכללית – בעיקר מושתלי איברים מהמת.

במאמר של חוקרים אמריקאים המרכז הרפואי 'מונטיפיורי' שבניו יורק, אשר פורסם ביוני 2020 בכתב העת New England Journal of Medicine, מתועדים 36 מושתלי כליה שאובחנו כחיוביים לקורונה, מרביתם (72%) גברים והרוב (75%) מושתלי כליה מתורמים מתים. המושתלים חולי הקורונה שתועדו בעבודה זו סבלו בעיקר מחום (58%) ושלשולים (22%), וכחמישית (22%) נותרו במצב יציב וללא תסמינים משמעותיים ולא נזקקו לאשפוז בבית חולים, אלא הסתפקו בבידוד ביתי. מבין 28 החולים שנזקקו לאשפוז, מעל לשליש (39%) נדרשו לחיבור למכונות הנשמה וכחמישית (21%) היו צריכים לשוב לטיפולי דיאליזה. בחלוף 21 ימי מעקב אחר המחלה, עשרה מהמושתלים שנדבקו בקורונה מתו. 

בדיווח נוסף של חוקרים בריטיים מלונדון שפורסם בגיליון יוני 2020 של כתב העת Kidney International מדווח על שבעה מושתלים שנדבקו בקורונה ומתוכם חמישה שמצבם הצריך אשפוז בבית חולים, ארבעה מהם ביחידות לטיפול נמרץ – בהם שלושה שאובחנו במקביל עם סוכרת. בדיווח זה כל החולים סבלו מתסמינים של קוצר נשימה וחום וחולה אחד מת מהמחלה. 

לפי נתוני החברה האמריקאית להשתלות (AST) – גורמי הסיכון לסיבוכים בקרב מושתלי איברים שנדבקו בקורונה הם טיפול במינונים גבוהים של תרופות למניעת דחיית השתל, גיל מבוגר, תחלואה נלווית ובייחוד יתר לחץ דם, מחלות לב, סוכרת, השמנה, נשאות של נגיף ה-HIV וטיפול למחלת הסרטן שמשפיע אף הוא לרוב על תפקוד המערכת החיסונית.

גם בישראל: מושתלים נדבקו והחלימו

במרכז הרפואי תל אביב התמודדו בחודשים האחרונים עם שלושה מושתלי כליה שנדבקו בקורונה, ששלושתם הבריאו מהמחלה – שניים מהם לאחר בידוד ביתי והשלישי לאחר שאושפז בבית החולים.

לדברי ד"ר ברוך, "מניסיוננו, הסיכון להידבק במחלה גבוה יותר בקרב מושתלים מבוגרים וחולים במחלות קרדיו-וסקולריות וסוכרת". בדומה לדיווח העדכני מהודו, גם המושתלים באיכילוב עברו במהלך ההתמודדות עם הקורונה התאמות בטיפול בתרופות האימונוסופרסנטים, לרבות הפחתת מינוני תרופות, וזאת לצד טיפול במינונים גבוהים של סטרואידים מסוג דקסמתזון, שיש לאחרונה דיווחים בספרות הרפואית על יעילותם כנגד נגיף הקורונה.

לדברי ד"ר ברוך, "יתכן שהתוצאות החיוביות של המושתלים חולי הקורונה אצלנו קשורות גם לעובדה ששלושתם היו צעירים יחסית – בשנות הארבעים לחייהם. החולים שלנו במהלך ההתמודדות עם הקורונה, במקום תמהיל של שלוש תרופות למניעת דחיית השתל עברו לטיפול במינונים נמוכים בשתי תרופות בלבד, אולם חשוב להדגיש כי נכון להיום אין הוכחה מדעית חד משמעית שטיפול בתרופות אנטי ויראליות והפסקה של תרופות למניעת דחיית השתל משפיעה באופן כלשהו על הנגיף". לאחר שהמושתלים אובחנו כנקיים מקורונה והחלימו – הוחזר להם הטיפול התרופתי המקורי שקיבלו המשלב שלוש תרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים. לדברי ד"ר ברוך, "הורדה זמנית במינונים של תרופות אלה לאחר הידבקות בקורונה אמנם תיאורטית מעלה את הסיכון לדחיית השתל, אך בפועל כשהגוף נלחם בזיהום חיצוני הוא לרוב לא נוטה לדחות איברים שחיוניים לתפקוד".

מגפת הקורונה הובילה ברחבי העולם בשלב הראשון של התפרצות המגפה לצמצום פעילות השתלות האיברים שאינן דחופות מחשש כי מושתלי איברים שחשופים לזיהומים על רקע הטיפול התרופתי האינטנסיבי עשויים להימצא בסיכון מוגבר להידבקות בנגיף ולסיבוכים קשים ואף תמותה. במדינות רבות הוחלט על ביטול השתלות כליה לא דחופות בקרב מטופלים שיכולים להמשיך טיפולי דיאליזה, וכן בישראל נדחו בשלב הראשון ניתוחי השתלות כליה מן החי, אם כי חודשו בהמשך לאחר ששכך גל הקורונה הראשון.

בחודשיים האחרונים חוזרות מחלקות ההשתלות במרכזים רפואיים ברחבי העולם לפעילות רגילה, וכיום מקובל כי כלל מושתלי האיברים וכן תורמי איברים חיים עוברים בדיקות לנוכחות קורונה לפני ההשתלה, וכך גם נבדקת נוכחות נגיף הקורונה באיברים המיועדים להשתלה, וזאת כדי למנוע הדבקה ישירה של מושתלים בנגיף שמקורה באיבר המושתל.

להקפיד על הכללים

ככלל, מושתלי איברים מהיותם מטופלים בתרופות למניעת דחיית השתל שמחלישות את המערכת החיסונית – נמצאים בסיכון מוגבר להידבקות בזיהומים ובכללם בנגיף הקורונה. על כן ארגונים רפואיים ממליצים למושתלים להקפיד הקפדה יתרה על ההמלצות להפחתת הסיכון להידבקות בנגיף.

לפי הנחיות החברה האמריקאית להשתלות (AST), "המידע לגבי מושתלי איברים שנדבקו בנגיף COVID-19 עדיין מוגבל", ומהמידע שנאסף עד כה עולה כי מושתלי איברים שמטופלים בתרופות להחלשת המערכת החיסונית נמצאים בסיכון גבוה יותר להידבקות בקורונה בהשוואה לאנשים מהאוכלוסייה הכללית, לאחר תקופת הדגרה הראשונית של הנגיף בגוף. עוד קיימות הערכות בחברה כי העומס הנגיפי של הקורונה בגופם של מושתלים עשוי להיות גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, על רקע הטיפול התרופתי במושתלים – מה שעלול להפוך אותם למדבקים יותר עבור אנשים אחרים, במידה ונדבקו בעצמם בנגיף.

על רקע התפשטות נגיף הקורונה, בחברה האמריקאית להשתלות ממליצים למושתלי איברים להקפיד על שורת כללים הקפדה יתרה:

• לחבוש מסכה או מגן פנים כשהם באים במגע עם אחרים

• להקפיד לשמור על מרחק בטוח מאנשים אחרים

• להימנע מהתקהלויות

• להימנע מיציאות לא חיוניות מהבית

• להקפיד להתפלל רק באוויר הפתוח ולא בבתי תפילה סגורים

• להקפיד על היגיינת ידיים

• לעדכן את מרכז ההשתלות במידה והם מפתחים תסמינים של קורונה לרבות חום גבוה ושיעול/ קוצר נשימה לצורך הפנייה לבדיקת קורונה – אם כי בקרב מושתלים סימנים אלה עשויים להעיד גם על מחלות זיהומיות אחרות.

בארגון מדגישים כי המידע בנושא עדיין נאסף ומוסיף להתעדכן בספרות הרפואית.

American Journal of Transplantation, doi: 10.1111/ajt.16120