דו"ח חדש של התכנית הלאומית למדדי איכות בבתי החולים בישראל שמפעיל בשנים האחרונות משרד הבריאות, מציג לראשונה נתונים המאפשרים לבחון את כלל בתי החולים במדינה ביחס להידבקות בזיהומים במהלך אשפוז.

הדו"ח סוקר הידבקות בזיהומים בדם (אלח דם, ובלעז: 'ספסיס') שמקורם בצנתר מרכזי שמגיע לאחד מכלי הדם הסמוכים ללב בקרב מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ כללי וכירורגי בבתי החולים השונים במדינה בין החודשים ינואר ליוני 2015.

המדובר בצנתר המוחדר לכלי דם המסתיים קרוב לחלל הלב ומשמש לצורך הזלפת תרופות, ניטור המודינמי של המאושפז או ללקיחת דם, כולל לצורך סינון הדם בתהליך של דיאליזה.

במסגרת הדו"ח חושב ערך מתמטי עבור כל בית חולים לשיעור הזיהומים הגולמי לאלף ימי צנתור. נמצא כי בבתי החולים הגדולים, שיעור הזיהומים הגבוה ביותר תועד במרכז הרפואי רמב"ם (6 זיהומים לאלף ימי צנתר מרכזי), ובהמשך מדורגים בתי החולים איכילוב (4.1), הדסה עין כרם (4.1), שיבא (3.9), בילינסון (2.9) וסורוקה (0.9).

בין בתי החולים הבינוניים, שיעור הזיהומים הגבוה ביותר תועד בבית החולים הלל יפה (6.6 זיהומים לאלף ימי צנתר מרכזי), ובהמשך מדורגים ברזילי (5), שערי צדק (4.8), כרמל (4.1), קפלן (3.3), מאיר (2.9), אסף הרופא (2.3), וולפסון (2.1), נהריה (1.8), ואילו ב"העמק" לא תועדו זיהומים בתקופה הנבדקת (0).

בין בתי החולים הקטנים תועדו שיעורי זיהומים בדם גבוהים יותר בעקבות החדרת צנתר מרכזי, וגבוהים במיוחד בבתי החולים הדסה הר הצופים (8.3 זיהומים לאלף ימי צנתר מרכזי), לניאדו (7.5), פוריה (5.7), וזיו (5.3), ושיעור נמוך זיהומים ב"השרון" (1.3).

בנוסף, בין בתי החולים הפרטיים המיועדים עבור חולים אלקטיביים (לא דחופים), שאינם מפעילים חדרי מיון, באסותא תועד שיעור ממוצע של זיהומים (2.9 זיהומים לאלף ימי צנתר מרכזי) ובהרצליה מדיקל סנטר לא תועדו זיהומים בתקופה הנבדקת (0).

המדד המאפשר דירוג בין בתי החולים מנטרל גיל ומגדר, המהווים משתנים מתערבים העלולים להשפיע על שיעור הזיהומים, אולם לא נטרל את השפעת מחלות הרקע, מאחר ונתונים אלו לא היו זמינים בפני החוקרים, וכך ייתכן שבתי חולים שבהם אושפזו חולים אשר מראש מורכבים יותר יצאו גבוהים יותר בשיעור הזיהומים. לכן מסייגים מחברי הדו"ח כי "השוואות בין בתי החולים בעזרת הנתונים הקיימים כיום אינן אפשריות ואינן תקפות".

עלייה בסיכון לתמותה

אלח דם נרכש שנבחן במדד הוא זיהום שמקורו החדרת צנתר מרכזי לכלי דם הסמוך ללב, והוא נחשב לזיהום מסוכן העלול להיגרם ממגוון חיידקים, ולהוביל לאשפוזים חוזרים, הארכת משך האשפוז, ואף לתמותה, ומעבר לכך מהווה נטל כלכלי על מערכת הבריאות.

מחקר בארה"ב אמד כי הסיכון לתמותה בקרב מאושפזים שעברו צנתור ונדבקו בזיהום בדם גבוה פי 2.27 בהשוואה למאושפזים שלא נדבקו בזיהום. מחקר אמריקאי נוסף מצא כי זיהום בדם מאריך את משך האשפוז בעשרה ימים בממוצע, ומחקר נוסף בקרב בוגרים עד גיל 64 העלה כי הוא מגדיל ב-70% את הסיכויים לאשפוזים חוזרים. לפי הערכות באירופה, מתוך 3.2 מיליון מטופלים הנדבקים בזיהומים בבתי החולים במדינות האיחוד האירופי מדי שנה, 11% סובלים מזיהום בדם. בארה"ב ההערכות כי 9.6% מתוך 750 אלף איש בשנה שנדבקים בזיהומים בבתי החולים – מפתחים זיהומים בדם, אולם המרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC) דיווח על ירידה של 50% בהידבקות בזיהומים בדם במוסדות רפואיים בארה"ב בין השנים 2008 ל-2014.

זיהום בדם מוגדר על פי צמיחה של פתוגן בתרבית דם, והוגדר בדו"ח הנוכחי על פי בדיקת דם המעידה על הימצאות שתי תרביות דם או יותר המעידות במועדים שונים על הידבקות מאושפז בטיפול נמרץ באחד המזהמים המוכרים, לרבות חיידקים מסוג סטרפטוקוקוס או סטיפלוקוקוס, בשילוב תסמינים אופייניים של חום בגובה 38 מעלות ומעלה, צמרמורות וירידה בלחץ הדם או הימצאות תרבית דם אחת לפחות חיובית המעידה על נוכחות מזהם לא מוכר בדם.

גברים חשופים יותר

הידבקות בזיהום בדם בבית חולים עלולה להיווצר ממגוון סיבות, לרבות סיבות הקשורות במטופל, כגון גיל – כשלפגים ויילודים סיכון גבוה יותר להידבקות בזיהומים, וכן למאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ ילדים בהשוואה לטיפול נמרץ מבוגרים, מגדר – כשלגברים סיכון גבוה יותר לפתח זיהום בדם בהשוואה לנשים, וכן מחלות רקע המעלות את הסיכון להידבקות בזיהומים באופן כללי.

מעבר לכך, קיימות נסיבות חיצוניות המעלות את הסיכון להידבקות בזיהומים, הניתנות בחלקן למניעה, לרבות אופן הטיפול באמצעות הצנתר ואופן הכנסת הצנתר לגוף. בנוסף, מספר הצנתרים המוחדר לגוף מעלה את הסיכון להידבקות בזיהומים, וכן שימוש בצנתר עם יותר מחלל אחד וכן סוג המחלקה שבה בוצעה הפעולה – כאשר על פי מחקרים, צנתרים המוחדרים ביחידות לטיפול נמרץ מסוכנים יותר להתפתחות זיהום בדם בהשוואה לצנתרים המוחדרים בחדרי ניתוח. כמו כן, משך האשפוז של המטופל באשפוז בטרם החדרת הצנתר – ככל שהוא ממושך יותר ועד שלושה שבועות בטרם הצנתור – מעלה את הסיכון להתפתחות זיהום בדם.

מחקר אמריקאי משנת 2010 העלה כי החדרת צנתר מרכזי עבור סינון הדם בפעולת דיאליזה מעלה כשלעצמו את הסיכון לאשפוזים מרובים, ומוחלף בשנים האחרונות ביצירת גישה קבועה לדיאליזה בקרב מאושפזים באמצעות גרפט או פיסטולה, ללא החדרת צנתר מרכזי.

בשנים האחרונות פותחו שיטות למניעת התפתחות זיהומים בדם בקרב מאושפזים שמוחדר לגופם צנתר מרכזי, לרבות באמצעות שטיפת ידיים, הימנעות מהחדרה מיותרת של צנתרים, שימוש במחסומים אופטימאליים בהכנסת הצנתר וניקוי העור בסיום התהליך.

בחוזר מינהל רפואה במשרד הברירות שפורסם במארס 2011 נקבעו כללים למניעה של אלח דם הקשור בצנתר ורידי מרכזי לטווח קצר, לרבות מיקום הצנתר, כשהיעד המועדף הוא הווריד התת בריחי, תוך הימנעות מהחדרת צנתר לווריד הפמורלי – פעולה שמעלה לפי מחקרים את הסיכון להידבקות בזיהומים, אם כי עבור סינון הדם בדיאליזה מקובל להחדיר צנתר לווריד הג'וגולרי או הפמורלי. כמו כן, לפי החוזר, בחולה הזקוק לעירוי מרכזי לתקופה של שבועיים ומעלה יש לשקול החדרה של צנתר לטווח ארוך, ויש לבצע את החדרת צנתר בסטריליות מלאה, תוך שימוש בציוד מגן אישי מלא על ידי הצוות המבצע, הכולל כובע, מסכה כירורגית המכסה אף ופה, חלוק סטרילי וכפפות סטריליות, ולאחר חיטוי הידיים, ויש לבצע חבישה של הצנתר לאחר ההחדרה ולפני הסרה של השדה הסטרילי. כמו כן, נקבע בחוזר כי צנתר מרכזי שהוחדר בתנאים לא סטריליים, למשל בזמן החייאה, יוחלף לצנתר חדש בטכניקה סטרילית מלאה תוך 24 שעות מאירוע החירום.

דו"ח קודם של התכנית הלאומית למדדי איכות במשרד הבריאות מיוני 2015 שאמד את שיעור המטופלים באנטיביוטיקה לפני ניתוחי מעי אלקטיביים, ככלי לצמצום ההידבקות בזיהומים בניתוחים, העלה כי במשמרות בוקר שיעורי מתן אנטיביוטיקה לפני ניתוחי מעי אלקטיביים גבוהים יותר (83%) בהשוואה למשמרות ערב (76%), ובסופי שבוע (75%) נמוכים יותר מאמצע השבוע (82%). כמו כן, בתי חולים שרשמו נתונים נמוכים במדד זה היו רמב“ם (64%), ברזילי (67%), הרצליה מדיקל סנטר (67%), וולפסון (72%), אסותא (73%), בני ציון (81%), קפלן (82%), אסף הרופא (83%) ושערי צדק (84%).

קישור לאתר התוכנית הלאומית למדדי איכות במשרד הבריאות