העור – האיבר הגדול ביותר בגופנו, המגן עלינו מפני העולם החיצון – נזקק כל העת למערכת חיסונית חזקה במיוחד כדי להתמודד עם מזהמים וגורמים חיצוניים אחרים כקרינה, זיהום אוויר ואלרגנים שונים. 

מושתלי איברים נדרשים ליטול לכל חייהם תרופות המונעות את דחיית האיבר המושתל מקבוצת האימונוסופרסנטים, מה שגורם להחלשות המערכת החיסונית ועלול להוביל לזיהומים ויראליים ופטריתיים ולפגוע בבריאות העור, וכן מעלה משמעותית את הסיכון להתפתחות סרטן העור.

במסגרת המעקבים הרפואיים הרבים שנדרשים ממושתלי איברים, נדרשת מהמושתלים משמעת כדי להימנע מנזקי השמש ולמנוע התפתחות סרטן העור, לרבות הימנעות מחשיפה ישירה לשמש – חבישת כובע, שהייה במקומות מוצלים ושימוש בקרם הגנה.

כמו כן, מושתלים נדרשים לבצע בדיקות ביתיות לאיתור שומות חריגות ופצעים שלא נרפאים וכן להגיע לבדיקות קבועות תקופתיות לפחות אחת לשנה במרפאות עור ייעודיות הפועלות במרכזים הרפואיים שבהם מתבצע המעקב הרפואי אחר מושתלים.

זיהומי עור אצל מושתלי איברים

מושתלי איברים נמצאים בסיכון מוגבר לזיהומים שונים על רקע השימוש בתרופות מדכאות מערכת החיסון. הסיכון הוא גבוה בעיקר לזיהומי עור ויראליים ופטרייתיים.

הסיכון לזיהומים בקרב מושתלים גבוה בעיקר בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה, וככלל, עד שני שליש ממושתלי האיברים נדבקים בזיהומים בשנה הראשונה לאחר ההשתלה. בהמשך הסיכון לזיהומים יורד, לצד הורדה במינון תרופות המדכאות את מערכת החיסון.  

זיהומים לרוב חודרים לגופם של מושתלי איברים דרך פצע הניתוח, האיבר המושתל, חתכים בגוף, דרכי השתן וכן בעקבות אי הקפדה על תנאי היגיינה. הסיכון להידבקות בזיהומים גבוה במיוחד בעת אשפוז או טיפול במסגרת מוסדות רפואיים. 

תסמינים כלליים שמעלים את החשש להידבקות בזיהומים בעור ומחייבים פנייה לרופא כוללים פצעים, חתכים וכיבים, בעיקר כאלו שאינם נרפאים.

הטיפול בזיהומים אלה ניתן לרוב במשחות מקומיות ולעתים נדרש ליטול כדורים לטיפול סיסטמי (מערכתי).

סרטן העור אצל מושתלי איברים

מושתלי איברים נמצאים בסיכון מוגבר לסוגים שונים של סרטן העור. מחקר מאוניברסיטת מינכן בגרמניה שבחן את שכיחותם של גידולים סרטניים במדגם של 2,419 מושתלי איברים, ופורסם ביוני 2007 בכתב העת Kidney International, העלה כי 20.5% פיתחו גידולים סרטניים בעור שאינם מלנומה – ממצא המצביע על סיכון גבוה פי 52.7 לפתח סרטן העור בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

סוגי סרטן העור שהסיכון לפתחם עולה במושתלים 

סרטן מסוג קרצינומה של תאי הקשקש (SCC, קיצור של Squamous Cell Carcinoma), נוצר מתאים שטוחים הקרויים 'קרטוניציטים' במרכז שכבת האפידרמיס של העור. הסיכון לפתח סרטן זה בקרב מושתלי איברים מוערך במחקרים כגבוה עד פי 100 מהאוכלוסייה הכללית, והסיכון לתמותה מסרטן זה בקרב מושתלים מוגדר כמתון. יש לציין כי באוכלוסייה הכללית סוג זה של סרטן העור הוא השני בשכיחותו, אולם בקרב מושתלים הוא השכיח ביותר.

סרטן מסוג קרצינומה של תאי הבסיס (BCC, קיצור של Basal Cell Carcinoma) הוא סרטן העור השכיח ביותר אוכלוסייה הכללית והשני בשכיחותו בקרב מושתלי איברים. סרטן זה מתפתח מתאי עור בזאליים שנמצאים בעומק שכבת האפידרמיס של העור. הסיכון לפתח סרטן זה בקרב מושתלי איברים מוערך במחקרים כגבוה עד פי 6 מהאוכלוסייה הכללית, והסיכון לתמותה מסרטן זה בקרב מושתלים מוגדר נמוך.

סרטן העור מסוג מלנומה (Melanoma) - הסיכון לפתח אותו בקרב מושתלי איברים מוערך במחקרים כגבוה עד פי 3 מהאוכלוסייה הכללית, והסיכון לתמותה במושתלים המאובחנים עם מלנומה מוגדר גבוה מאוד.

סרטן תאי מרקל (MCC, קיצור של Merkel Cell Carcinoma) המהווה סוג נדיר וקטלני במיוחד של סרטן העור, מתפתח מתאי מרקל המצויים בשכבת הדרמיס. הסיכון לפתח גידול זה  בקרב מושתלי איברים מוערך במחקרים כגבוה עד פי 24 מהאוכלוסייה הכללית והסיכון לתמותה מסרטן זה בקרב מושתלים גבוה.

הגורמים לסיכון המוגבר לסרטן עור במושתלים 

לקהילה הרפואית והמדעית עדיין אין ידע ברור באשר לכלל הגורמים לעלייה בסיכון לסרטן העור בקרב מושתלי איברים. עם זאת, ההבנה בקהילה המדעית והרפואית כי אחד הגורמים המרכזיים הוא הצורך ליטול את התרופות נוגדות הדחייה ממשפחת האימונוסופרסנטים שמחלישות את מערכת החיסון הטבעית של הגוף ואת יכולתו של הגוף להתמודד כנגד גידולים סרטניים, וכן מעלות את הסיכון להידבקות בזיהומים שאף הם מצדם עלולים להיות גורם להתפתחות סרטן העור, כגון נגיף 'פוליומת תאי מרקל' שמסומן באותיות MCV (Merkel Cell polimaVirus) המהווה גורם מרכזי להתפתחות סרטן תאי מרקל.

מושתלי לב וריאות נוטלים תרופות הגורמות לדיכוי חיסוני עמוק יותר לעומת מושתלי כבד וכליות ולכן נמצאים בסיכון גבוה יותר ללקות בכל סוגי  סרטן העור. 

גורמי סיכון מרכזיים נוספים לסרטן העור באוכלוסייה הכללית, שנכונים גם למושתלי איברים, כוללים:

• חשיפה מוגברת לקרינת UV (קרני אולטרה סגול) מהשמש בעיקר לאנשים עם עור בהיר, שיער בהיר ו/או אדמוני ועיניים כחולות שעורם נשרף בקלות.

• חשיפה מוגברת לשמש בילדות, המלווה בכוויות שמש ושלפוחיות.

• חשיפה ממושכת לשמש במקום העבודה ו/או בפעילות ספורטיבית.

• אנשים עם מעל ל-50 שומות בכל שטח עור הגוף.

• הפגיעה בשכבת האוזון של כדור הארץ שמגנה על יצורים חיים מפני קרניים אולטרה סגולות.

• מיטות שיזוף המצוידות במנורות הפולטות קרינה אולטרה סגולה.

• תורשה: ישנם מחקרים המצביעים על סיכון מוגבר לסרטן העור בקרב אנשים עם היסטוריה משפחתית של המחלה. בין המוטציות הגנטיות המרכזיות שנקשרו עד כה לסרטן העור מסוג מלנומה כלולים מוטציה בגןBRAF  המעודדת חלוקת תאים, מוטציה בגן p53, ומוטציות בגנים CDKN2A ו-MC1R.

• עישון סיגריות ושתיית אלכוהול.

מעבר לכך, תרופות ספציפיות המיועדות למושתלי איברים התגלו במחקרים כמגבירות את רגישות העור לקרני השמש המחוללות את סרטן העור, לרבות התרופה אזתיופרין (אימורן, Azathioprine) ותרופה נגד זיהומים פטרייתיים בשם ווריקונזול (Voriconazole). יש לציין כי לפי מאמרם של חוקרים מסקוטלנד, שפורסם ביוני 1999 בכתב העתBritish Journal of Dermatology וסוקר עבודות שבוצעו במעבדה, חשיפה לקרני אולטרה סגול מהשמש מוסיפה להחלשות המערכת החיסונית המוחלשת ממילא אצל מושתלי איברים בעקבות נטילת תרופות האימונוסופרסנטים.

הסיכון למושתל לפתח סרטן העור קשור לגילו: בקרב מושתלים בגילי 40 עד 60 הסיכון גדל לרוב תוך 8 שנים מההשתלה, ובקרב מושתלים מעל גיל 60 הסיכון גדל כבר 3 שנים מההשתלה.

לדברי ד"ר גילה איזמן-נלקנבאום, רופאת עור בכירה ואחראית מרפאת עור מושתלים במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב) "ככלל, ככל שמושתלים מתרחקים יותר מזמן ההשתלה ונוטלים תרופות לאורך שנים, וגם עולים בגיל, כך הסיכון לסרטן העור עולה".

חשוב לציין כי לסרטן העור בקרב מושתלי איברים השלכות נוספות – ואם יתפתח, סרטן זה כשלעצמו מעלה את הסיכון לסרטן נוסף בהמשך. 

מניעה של סרטן העור אצל מושתלי איברים

על מנת להפחית את הסיכון להתפתחות גידולי עור בקרב מושתלי איברים יש לבצע מעקב הדוק בבית אחר שומות חריגות בעור ופצעים שאינם נרפאים, מעקב סדיר במרפאת עור ייעודית למושתלי איברים, אימוץ המלצות לחשיפה בטוחה לשמש, שינויים בהרכב הטיפול התרופתי באימונוסופרסנטים, טיפול בתרופות מקבוצת הרטינואידים לצורך מניעה, טיפול פוטודינאמי במקרה של זיהוי נגעים טרום סרטניים וכן טיפול אגרסיבי בסרטן העור במידה והתפתח.

מעקב בבית לאיתור שומות חריגות 

למושתלי איברים מומלץ לבצע באופן סדיר בדיקות מעקב שבועיות בבית לאיתור שומות חריגות על העור. רוב השומות (נקודות חן) מהוות גידולים שפירים, אך במקרים מסוימים הן עשויות להיות להתפתח לסרטן העור.

שומות עור שחשודות כמסרטנות מאופיינות בארבעת ה-"גימלים":

גיאומטריה: שומה לא סימטרית, שחציה האחד אינו שווה לחצייה השני.

גבול: שומה עם גבול לא מוגדר/ לא מעוגל/ לא ברור.

גוון (צבע): שומה שצבעה אינו אחיד, וכוללת גוונים שונים של חום/ שחור/ אדום/ ורוד/ לבן/ כחלחל.

גודל: שומה שקוטרה עולה על 6 מ"מ, כמו קוטרו של עיפרון.

באנגלית נוהגים למנות את סימני ההיכר לשומות החשודות כמסרטנות בראשי התיבות ABCDE במילים: Asymmetry- אסימטריות; Border that is irregular- גבולות לא ברורים; Color that is uneven- גוון לא מוגדר; Diameter- שינוי בגודל של שומה, לרוב גדילתה עד לקוטר שמעל ל-6 מ"מ; Evolving- שומה המשתנה בשבועות/חודשים האחרונים.

לפי ההמלצות המקובלות, למניעת סרטן העור יש לסרוק את הגוף בקפידה אחת למספר שבועות, לרבות באזורים שאינם נראים לעין (הגב, הקרקפת, הצוואר האחורי, המפשעה) בעזרת מראה.

בכל מקרה שמאתרים פצע שלא נרפא מעל שישה שבועות – בעיקר באזורים חשופים לשמש, אך גם באזורי גוף אחרים וכן בכל מצב של איתור שומה חריגה/ חדשה, יש לפנות לרופא עור לבדיקה דחופה.

מעקב במרפאת עור למושתלי איברים

על רקע הסיכון המוגבר לסרטן העור וזיהומים בעור, במרכזים הרפואיים בישראל בהם מבוצעות השתלות איברים פועלות מרפאות עור ייעודיות למושתלים. במרפאות אלו על כל מושתל איברים לבקר באופן סדיר כדי לעבור מעקב הדוק אחר שומות חריגות בעור שעלולות להעיד על התפתחות סרטן העור.

המעקב מומלץ הוא לפחות אחת לשנה למושתלים ללא היסטוריה משפחתית של סרטן העור, אחת לחצי שנה למטופלים עם היסטוריה משפחתית של המחלה ולעתים מעקבים בתדירות גבוהה יותר עם ריבוי מקרים של סרטן עור במשפחה וריבוי גורמי סיכון.

לדברי ד"ר איזמן, "כשיש גורמי סיכון רבים, למשל מושתלים עם עור בהיר, עיניים בהירות, נטייה להישרף בשמש, נזקי שמש ונקודות חן מרובות על העור – אנו מגבירים את תדירות המעקבים".

במעקב מתבצעת בדיקה קלינית מעמיקה לאיתור נגעים חריגים בעור, לרוב תוך שימוש במכשיר דרמוסקופ שמשפר את רמת הדיוק של הבדיקה, ובמצבים של ריבוי נקודות חן – לעתים יומלץ למטופל לבצע סריקה של הגוף במכשירים המבצעים מיפוי דיגיטאלי.

לעתים מומלץ מעקב במרפאת עור עוד בזמן ההמתנה להשתלת איברים. זאת מאחר ובעבודות מחקר מסוימות עלתה הסברה בקרב חוקרים כי גידולים קטנים של סרטן העור שלא אובחנו לפני ההשתלה עלולים להתפתח במהירות לאחר ההשתלה, עם תחילת השפעתן של התרופות נוגדות דחיית השתל שמחלישות את המערכת החיסונית. לכן, לאנשים שממתינים להשתלת איברים, במיוחד אם יש להם היסטוריה של נזקים כתוצאה מהשמש מומלץ לבצע בדיקה גופנית מקיפה במרפאה כדי לאתר כל סימן חשוד לגידול סרטני או טרום סרטני על העור. הסרת גידולים אלה לפני ההשתלה עשויה למנוע התפתחות סרטן עור אגרסיבי בהמשך.

חשיפה בטוחה לשמש

מושתלי איברים אמנם אינם צריכים להימנע לחלוטין מחשיפה לאור השמש, אולם מומלץ להם להקפיד הקפדה יתרה על כללי זהירות בסיסיים בעת חשיפה לשמש כדי לצמצם את הסיכון המוגבר להתפתחות סרטן העור. למושתלים מומלץ להקפיד על המלצות האגודה למלחמה בסרטן למניעת סרטן העור, המלצות המקובלות גם בארגונים מקבילים בעולם:

• להימנע מחשיפה לשמש בין השעות 10:00 ל-16:00 בהן עוצמת הקרינה מרבית.

• במקרים של חשיפה לשמש בשעות אלו יש לכסות את הגוף ככל האפשר בלבוש ארוך (לרבות חולצה עם שרוולים ומכנסיים) ובבגדים באריגה צפופה כמו כותנה.

• לחבוש כובע רחב שוליים להגנה על הפנים והצוואר מקרינת השמש.

• להרכיב משקפי שמש תקניות שמסננות את קרני השמש.

• למרוח את אזורי העור שנותרו גלויים לשמש כחצי שעה לפני היציאה החוצה בתכשיר מסנן קרינה עם מקדם הגנה 30 ומעלה, שמספק הגנה מקרינת UVB  והן מקרינת  UVA

• בגדים מסנני קרינת שמש מומלצים למושתלי איברים בסיכון גבוה במיוחד לסרטן העור.

• לשהות בחוץ במקומות מוצלים, תחת סככה או שמשיה או עצים שביכולתם להקטין בכמחצית את עוצמת הקרינה. יש לזכור כי הגוף עלול להיחשף לקרינת שמש שמוחזרת גם מחול, מים ושלג. קרינת שמש מסוכנת עלולה לחדור גם דרך עננים.

• בעת נסיעה ברכב ביום שמשי מומלץ לסגור את שמשת החלון שמסננת קרינה מסוג UVB, ובמקביל להגן על העור עם ביגוד ומסנן קרינה תקני.

שינויים בהרכב האימונוסופרסנטים

הסיכון של מושתלי איברים לפתח את סרטן העור תלוי גם בסוג תרופות האימונוסופרסנטים שהם נוטלים למניעת דחיית השתל, כשהסיכון גבוה בעיקר לאלו הנוטלים את התרופות ציקלוספורין ואימורן שהיו מקובלות יותר בעבר. כיום מרבית המטופלים נוטלים תרופות חדשות יותר שמצמצמות באופן יחסי את הסיכון להתפתחות גידולי עור. 

לכן, אחת הדרכים לצמצום הסיכון לסרטן העור היא לשקול בהתייעצות משותפת בין רופא העור והרופא המטפל העיקרי שינוי בהרכב האימונוסופרסנטים בהתאם לממצאי בדיקות המעקב – שינוי המתבטא לרוב בהורדה של מינון האימונוסופרסנטים או בהחלפתם.

טיפולים לנגעים טרום סרטניים או גידולים סרטניים בעור במושתלים 

טיפול פוטודינאמי לנגעים טרום סרטניים

במצבים בהם מופיעים נגעים טרום סרטניים על העור אצל מושתלי איברים וקיים של סיכון גבוה במיוחד לסרטן העור – מופנים המושתלים לטיפול פוטודינאמי (PDT)  – טיפול המבוצע במכונים מיוחדים בבתי חולים באמצעות חשיפה מבוקרת לאור מיוחד לאחר מריחת קרם ה"מרגש" את העור לאור ויוצר קילוף של נגעים טרום סרטניים. הטיפול כלול בסל הבריאות עבור מושתלי איברים במצבים אלה.

טיפולים מקומיים נוספים לנזקי שמש ונגעים טרום סרטניים 

טיפולים נוספים שנועדו לשימוש במטופלים עם נזקי שמש ונגעים טרום סרטניים נרחבים: משחה המכילה את התרופה הכימותרפית פלאורואוראציל (5FU) או משחה המכילה את התרופה אימיקוימוד (Imiquimod) השייכת לקבוצת מווסתי המערכת החיסונית – אימונומודולטורים.

לדברי ד"ר איזמן, "מדובר בטיפול שטח שבו מבצעים סוג של 'פילינג' לעור כדי לחסל את השדה הטרום סרטני. הטיפול מבוצע בתדירות של אחת לשנה עד כמה שנים, לפי המלצת רופא ובהתאם לגורמי הסיכון של המטופל".

מעבר לטיפול הפוטודינמי מותאמים לנגעים טרום סרטניים טיפולי שטח באמצעות משחות וטיפולים ממוקדים לנגעים בספריי המכיל חנקן נוזלי.

טיפול ברטינואידים

בשנים האחרונות חלה עלייה בטיפולים תרופתיים למניעת סרטן הקרויים בשם הכולל 'Chemoprevention'. בהקשר זה, מחקרים מדווחים כי טיפול בתרופות מקבוצת הרטינואידים (Retinoids) בקרב מושתלים עם גידולים טרום סרטניים מאפשר להפחית את הסיכון לסרטן העור.

הרטינואידים ובעיקר נאוטיגזון, הם למעשה נגזרות של ויטמין A ומשמשות גם לטיפול סיסטמי (מערכתי) בפסוריאזיס ולמחלות נוספות. תרופות אלה, שנחשבות ליעילות, משפיעות על ההתמיינות של התאים, אך מנגנון הפעולה המדויק שלהן אינו ידוע. הן ניתנות בכדורים לבליעה באופן יומיומי. תרופות הרטינואידים מתחילות להשפיע לפחות ארבעה שבועות אחרי שמתחילים ליטול את הטיפול ולפעמים לוקח להן זמן רב עוד יותר להתחיל לפעול.

תופעות הלוואי של הטיפול בתרופה אינן שכיחות וכוללות נשירת שיער, כאבי שרירים ויובש בעור ובשפתיים. התרופה לעתים גורמת לעלייה של רמות שומנים וקיימת גם תופעת לוואי נדירה של פגיעה בכבד, ולכן מהנוטלים רטינואידים נדרש מעקב בדיקות דם הכוללות תפקודי כבד, רמות שומנים בדם וספירת דם, בהתחלה בתדירות גבוהה, ואז אחת לכמה חודשים. רטינואידים נחשבים מסוכנים במיוחד לשימוש בהיריון, ויש להפסיקם חודשים רבים לפני כניסה להיריון, לכן לרוב הם אינם ניתנים לנשים בגיל הפריון.

טיפול אגרסיבי בסרטן העור

למושתלי איברים שמאובחנים עם גידולים 'טרום סרטניים' או סרטן – יותאם לרוב טיפול "אגרסיבי" יותר כבר בשלב האבחנה בניסיון להכריע את הגידול ולהוביל לריפוי.

סייעה בהכנת הכתבה ד"ר גילה איזמן-נלקנבאום, רופאת עור בכירה במרפאה לגילוי מוקדם של סרטן עור של המרכז הרפואי על שם סוראסקי תל אביב (איכילוב)

עדכון אחרון: יוני 2018