במסגרת הבירור הרפואי בילדים עם הפרעת גדילה, לאחר ששוללים בעיות רפואיות כלליות שהיו יכולות לגרום לבעיית הגדילה, יש לשקול את הצורך בבירור מלאי הורמון הגדילה.

מהו הורמון הגדילה?

הורמון הגדילה (GH) מיוצר בתאים הסומטוטרופים שבאזור ההיפופיזה (בלוטת יותרת המוח).

הפרשת הורמון הגדילה מווסתת על ידי שלושה נוירוהורמונים: Growth Hormone Releasing Hormone - הורמון המופרש מההיפותלמוס המגרה את הייצור וההפרשה של הורמון הגדילה, סומטוסטטין - המופרש בעיקר מההיפותלמוס ומדכא הפרשת הורמון גדילה וגרלין - הורמון המגביר הפרשת הורמון גדילה המופרש מתאי הקיבה.

הורמון הגדילה המופרש לדם מגיע לכבד ושם נקשר לקולטני הורמון הגדילה, מה שמגרה יצירה והפרשה של פקטור גדילה חשוב המכונה 'פקטור גדילה דמוי אינסולין' (IGF-1). פקטור זה מופרש לדם, מגיע ללוחיות הגדילה שבקצות העצמות וגורם להתרבות תאי הסחוס שבלוחיות, להבשלתם ולהתמתחותם, מה שמביא להתארכות העצמות ולגדילה.

עוד על הפיזיולוגיה של הגדילה

מתי בודקים מלאי הורמון גדילה?

ההתוויות המוחלטות לבירור מלאי הורמון הגדילה הן:

• כאשר הקומה נמוכה 2.5 סטיות תקן מתחת לממוצע לגיל / כשהגובה מתחת לאחוזון 3.

• כאשר קצב הגדילה יורד באופן משמעותי (0.3 סטיות תקן) מקו הגדילה המקורי של הילד.

• כאשר קצב הגדילה נמוך מ-4 ס"מ לשנה בגיל הילדות או כאשר קיים קצב גדילה טרום התבגרותי בתקופת ההתבגרות (4-5 ס"מ לשנה).

בירור מלאי הורמון הגדילה נשקל גם במצבים הבאים:

• כשיש האטה בקצב הגדילה וירידה מקו הגדילה המקורי, גם כאשר הגובה הוא בתחום הנורמה.

• ילד שקומתו נמוכה ביותר מסטיית תקן אחת מהקומה הממוצעת של ההורים (גובה המטרה).

• ילד עם סיכון גבוה לחסר בהורמון גדילה: לאחר כריתת גידול באזור יותרת המוח ו/או ההיפותלמוס; לאחר הקרנות לגולגולת וכדומה.

• כאשר הרמות של פקטור גדילה דמוי אינסולין (IGF-1) נמוכות באופן משמעותי מהממוצע לגיל, בילד שקצב הגדילה שלו הוא גבולי.

איחור ניכר בגיל העצמות - הנבדק באמצעות צילום כף יד - יתמוך בהחלטה לבדוק את מלאי הורמון הגדילה.

כיצד נקבע חסר בהורמון הגדילה?

הורמון הגדילה מופרש בפעימות (פולסים). בדיקה אקראית של רמת הורמון הגדילה עשויה להילקח בין הפעימות ואז הרמה תהיה אפסית גם באדם שמפריש כמויות תקינות של הורמון גדילה. לכן, כדי להעריך את מלאי הורמון הגדילה, אין טעם לביצוע בדיקה אקראית של הורמון הגדילה. יש צורך בגירוי תרופתי מלאכותי. יש מספר חומרים המגרים הפרשת הורמון הגדילה, העיקריים שבהם: קלונידין, גלוקגון וארגינין.

אבחנה של חסר הורמון גדילה מתבססת על הוכחה מעבדתית בשני מבחני גירוי שונים להפרשת הורמון הגדילה.

כיצד מתבצעים תבחיני קלונידין, גלוקגון וארגינין?

מבחני הגירוי מבוצעים בצום (ניתן ואף מומלץ לשתות מים לפני ובמהלך הבדיקה) והם אורכים כשעתיים-שלוש שעות.

בילדים בגיל ההתבגרות ללא סימני התבגרות, מקובל בישראל מתן הורמוני מין כהכנה לפני ביצוע התבחין. אין על כך הסכמה עולמית ובארצות רבות - כולל רוב המקומות בארה"ב - הכנה שכזאת אינה מבוצעת.

הבדיקה דורשת שאיבת מספר דגימות דם, ולכן תורכב לילד צינורית עירוי באמצעותה ישאבו דגימות הדם לאורך הבדיקה, ללא צורך בדקירות נוספות לאחר הרכבת הצינורית.

לאחר נטילת דגימת הדם הראשונה הילד יקבל את החומר הגורם לשחרור הורמון הגדילה: קלונידין בכדור לבליעה, גלוקגון בהזרקה לשריר או ארגנין בעירוי לווריד.

כשמדובר בילדים, על מנת להקל על תחושת הכאב של הדקירה ביום הבדיקה, מומלץ להשתמש בקרם אלחוש מקומי. לצורך כך יש לפנות לרופא המשפחה/הילדים על מנת לקבל מרשם לקרם. יש למרוח את הקרם, בהתאם להוראת השימוש, לפחות שעה לפני מועד הבדיקה, על שתי הידיים - בחלק הפנימי של המרפק ובגב כף היד. יש לעטוף את האזור המרוח בניילון נצמד.

מהן תופעות הלוואי של התבחינים?

תופעות הלוואי האפשריות של תבחין קלונידין הן נמנום, חיוורון וסחרחורת, היכולים להימשך עד שעות הערב. ביום הבדיקה הקפידו להישאר בקרבת הילד ולוו אותו לכל מקום (כולל לשירותים). חזרו מהבדיקה הביתה ברכב פרטי או מונית – לא בתחבורה ציבורית. למחרת בבוקר הילד יחוש בטוב ויוכל לחזור לפעילות רגילה.

תופעות הלוואי האפשריות של תבחין גלוקגון עלולות להיות כאבי בטן, בחילות והקאות המופיעות כשעה לאחר זריקת הגלוקגון – כל אלה יחלפו עד סיום הבדיקה. התופעות מופיעות לרוב בילדים בוגרים.

תופעות הלוואי האפשריות של תבחין ארגנין הן בעיקר תגובות אלרגיות לתכשיר הארגנין. אי לכך חשוב ליידע את הצוות הרפואי על קיום אלרגיות, אסתמה או ''אסתמה של העור'' (Atopic dermatitis).

איך מפענחים את תוצאות בדיקת הורמון הגדילה?

כאשר רמת הורמון הגדילה בעקבות הגירוי היא מעל 7.5 מיקרוגרם/ליטר – יש מלאי תקין של הורמון גדילה.

כאשר רמת הורמון הגדילה בעקבות הגירוי היא בין 5 ל-7.5 מיקרוגרם/ליטר – קיים חסר חלקי של הורמון הגדילה.

כאשר רמת הורמון הגדילה בעקבות הגירוי נמוכה מ-5 מיקרוגרם/ליטר – קיים חסר מלא של הורמון גדילה.

האם הבדיקה אמינה?

קביעת רמת הורמון הגדילה בצורה זו היא בעייתית מסיבות רבות, בין היתר בגלל שיש שונות בשיטות המעבדה השונות, בגלל שקיימת שונות בתגובה לתבחין גירוי (בביצוע אותו תבחין פעם נוספת לאותו הילד, תיתכן תוצאה שונה), בגלל העדר גבול חד בין רמות תקינות של הורמון הגדילה לבין רמות נמוכות ובגלל שהשמנה עלולה לגרום לתגובה נמוכה בתבחין גירוי כשאין למעשה חסר אמיתי.

האם קיימות בדיקות חלופיות?

דרך נוספת להעריך את תקינות ציר הורמון הגדילה היא על ידי מדידת חלבון שנוצר בהשפעתו: IGF-1. גם לבדיקה זו יש מגבלות – רמה נמוכה קיימת עד גיל חמש שנים גם בילדים עם ציר הורמון גדילה תקין. בנוסף, ייתכן IGF-1 נמוך בילדים רזים גם ללא בעיה בציר הורמון הגדילה.

עוד על הבירור הרפואי בילדים עם קומה נמוכה

 לכל המידע על בעיות גדילה

 למידע על עקומות גדילה

* פרופ' ליאורה לזר היא רופאה בכירה במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז שניידר לרפואת ילדים

עדכון אחרון: פברואר 2016