בדיקת המוגלובין מסוכרר מעידה על רמת הסוכר בדם בשלושת החודשים שקדמו לבדיקה. הבדיקה משמשת מזה שנים ככלי חשוב למעקב אחר מצבם של חולי סוכרת, ובשנים האחרונות הופכת גם לשימושית יותר בשלב הראשוני של אבחון המחלה.

מהו המוגלובין מסוכרר (A1C)?

המוגלובין מסוכרר – הידוע בכינויו HbA1C (קיצור של Hemoglobin A1C) – הוא תרכובת שאחד ממרכיביה הם חלבוני ההמוגלובין, דהיינו חלבונים המצויים בתאי הדם האדומים ומשמשים לנשיאת חמצן לעבר תאי הגוף השונים.

ההמוגלובין המסוכרר נוצר בתגובת תרכובת המתרחשת בזרם הדם בין מולקולות המוגלובין למולקולות סוכר (גלוקוז), תגובה הקרויה בעגה הרפואית 'גליקציה לא אנזימטית'. ככל שרמת הסוכר בדם יותר גבוהה - כך יותר המוגלובין עובר גליקציה ורמות ההמוגלובין המסוכרר יהיו גבוהות יותר.

לאחר שהפך לתרכובת - המוגלובין מסוכרר יישאר מסוכרר לכל אורך חייו, ומאחר שאורך החיים הממוצע של כדורית דם אדומה הנושאת בתוכה המוגלובין עומד על 3-4 חודשים, בדיקה למדידת ההמוגלובין המסוכרר נחשבת ברפואה לבדיקה אמינה במטרה לאמוד את רמת הגלוקוז בדם כפי שהייתה בשלושת החודשים לפני ביצועה.

למה משמשת בדיקת HbA1C?

מעקב אחר סוכרתיים

בדיקת המוגלובין מסוכרר הוכנסה כבדיקה שגרתית לניטור רמות הסוכר בדם בקרב חולי סוכרת החל משנת 1976. הבדיקה משמשת בעיקר כדי לעקוב אחר מצב המחלה ולאמוד את יעילותם של טיפולים לסוכרת ואת ההקפדה של חולי סוכרת על רמה תקינה של סוכר בדם לתקופות ממושכות - דהיינו ההיענות לטיפול.

כיום מהווה בדיקת HbA1C את הבדיקה המומלצת יותר למעקב אחר מצב איזון הסוכר של אנשים עם סוכרת, מאחר וניתן לבצעה ללא צום – בהבדל מבדיקת רמות הגלוקוז בדם ומאחר ודיוקה רב יותר לבירור מצב האיזון הסוכרתי לאורך זמן, אולם היא יקרה מבדיקת גלוקוז בצום ולכן עדיין אינה זמינה במדינות רבות כבדיקה שגרתית.

אבחון סוכרת וטרום סוכרת 

בדיקת ההמוגלובין המסוכרר יכולה לשמש גם בתהליך האבחון של המחלה. בשנת 2010 אומצה בארה"ב על ידי האגודה האמריקאית לסוכרת (ADA) הבדיקה כמדד נוסף לאבחון סוכרת וטרום סוכרת ובהמשך אומצה גם במדינות נוספות, לרבות בישראל.

איך ומתי מבצעים בדיקת המוגלובין מסוכרר?

מדובר בבדיקת דם פשוטה המבוצעת בנטילת דם מהווריד או בדקירה באצבע. בהבדל מבדיקה רגילה לרמות הסוכר בדם, בדיקת דם לרמות HbA1C מתאפשרת בכל שעה ביום וללא צום. הבדיקה כלולה בסל הבריאות בישראל לאבחון סוכרת ולחולים המטופלים בתרופות ומבוצעת בהפניית רופא.

נכון לשנת 2018, איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) ממליץ על ביצוע בדיקת המוגלובין מסוכרר לפחות פעמיים בשנה למטופלים שעומדים ביעדים וארבע פעמים בשנה (אחת לרבעון) למטופלים שלא עומדים ביעד או שהטיפול התרופתי שניתן להם שונה. בישראל המלצות משרד הבריאות קוראות לביצועה לפחות פעם אחת בשנה בקרב כלל חולי הסוכרת המטופלים בתרופות או באינסולין.

בדיקות המוגלובין מסוכרר מומלצות כבדיקות סקר לאבחון סוכרת סוג 2 אולם לאבחון סוכרת סוג 1 בבדיקת סקר במקרה של תסמיני היפרגליקמיה מומלצת יותר בדיקת רמות הגלוקוז בדם.

מה משמעות ערכי HbA1C?

ערכי HbA1C מהווים אחוזים המבטאים את אחוז ההמוגלובין המסוכרר מתוך סך ההמוגלובין בנוזל הדם (פלסמה) - ככל שריכוזי הסוכר בנוזל הדם עולים, כך עולים גם ערכי HbA1C.

את ערכי ההמוגלובין המסוכרר ניתן להמיר ולקבל את ערכי הסוכר בדם הממוצעים לשלושת החודשים האחרונים, הן בערכי רמות הגלוקוז בדם כפי שנקראות בבדיקות מעבדה סטנדרטיות (בערכי מיליגרם גלוקוז לדציליטר דם), והן ברמות מקובלות יותר להמרה של מילימול גלוקוז למול דם (:(mmol/mol למשל, רמת HbA1C של 6%, משמעותה רמת גלוקוז בדם של 126 מ"ג לדציליטר דם (בטווח בין 152-100 יחידות) או רמה של 7 mmol/mol (בטווח של 8.5-5.5 יחידות).

מהם ערכי HbA1C תקינים?

ערכי המוגלובין מסוכרר במעקב אחר סוכרתיים

בעוד שבקרב אנשים בריאים רמה של HbA1C בגובה 6% ומטה נחשבת לתקינה, בקרב חולי סוכרת רמה נמוכה מ-7% נחשבת לתקינה לפי המלצות איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) שאומצו גם בישראל, בעוד שלפי המלצות ארגון הבריאות העולמי (WHO), איגוד האנדוקרינולוגים האמריקאי (AACE) והפדרציה הבינלאומית לסוכרת(IDF) , רמה נמוכה מ-6.5% נחשבת לתקינה.

לפי המלצות איגוד הסוכרת האמריקאי (ADA) לשנת 2018, היעד המרפאתי שנקבע למבוגרים סוכרתיים שלא בהיריון עומד על עד 7%; עד 6.5% בקרב מטופלים עם סוכרת סוג 2 מאוזנת עם שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי במטפורמין בלבד, סוכרת סוג 2 קצרת טווח, וסוכריים ללא התקפי היפוגליקמיה משמעותיים ושאינם נוטלים תרופות רבות למחלות כרוניות; ועד 8% בקרב מטופלים עם היסטוריה של התקפי היפוגליקמיה מרובים, סיבוכים רבים נלווים לסוכרת ו/או תוחלת חיים מוגבלת.

לפי המדדים המקובלים בספרות הרפואית, רמה גבוהה מ-9% מצביעה על בעיית היענות לטיפול התרופתי.

יש לציין כי מספר מחקרים מזהירים מפני ניסיונות אינטנסיביים מדי להוריד את ערכי ההמוגלובין המסוכרר. מחקר שפורסם בספטמבר 1993 בכתב העת New England Journal of Medicine  העלה כי למרות יתרונו של הטיפול האינטנסיבי במניעת סיבוכי סוכרת, ובעיקר בהפחתה של 76% בסיכון לפתח נזקים ברשתית (רטינופתיה), טיפול שכזה מעלה פי 3-2 את הסיכון להתקפי היפוגליקמיה חמורים.

ערכי המוגלובין מסוכרר באבחון סוכרת

לפי ההמלצות של הפדרציה הבינלאומית לסוכרת (IDF) האיגוד האירופי לחקר הסוכרת (EASD) והאיגוד האמריקאי לסוכרת (ADA) - רמה הגבוהה מ-6.5% תאובחן כסוכרת, אם כי גם רמה נמוכה מ-6.5% יכולה להופיע בקרב סוכרתיים המאובחנים בבדיקות האבחון הסטנדרטיות לרמות הגלוקוז בדם.

רמות של 5.7% עד 6.4% משמעותן טרום סוכרת – מצב המצביע על סיכון מוגבר לסוכרת.

איך ניתן להשפיע על ערכי HbA1C?

הגורמים המרכזיים שמשפיעים על ערכי ההמוגלובין המסוכרר הם שינויים בהרכב התרופות, התמדה בטיפול התרופתי וכן הקפדה על תזונה נכונה ופעילות גופנית. מחקרים מראים כי פעילות גופנית סדירה עשויה להוביל לירידה של 0.9% בערכי HbA1C כעבור מספר חודשים. 

מתי לא ניתן להסתמך על בדיקת HbA1C?

בעולם נהוג להסתמך באבחון סוכרת על שתי תוצאות בדיקות, ולרוב בדיקה לרמות הסוכר בדם בצום ובדיקת המוגלובין מסוכרר. כשתוצאת בדיקת HbA1C אינה תואמת תוצאות של מדידה פשוטה לרמות הסוכר בדם, ההנחה כי קיימים גורמים המטים את התוצאה.

בקרב מספר אוכלוסיות אין אפשרות להסתמך על המוגלובין מסוכרר כבדיקה לאבחון סוכרת, לרבות כלל הילדים והמתבגרים אצלם ממצאי הבדיקה אינם חד משמעיים, אנשים שקיים חשד שחלו בסוכרת סוג 1 – אצלם כאמור מומלצת בדיקה לרמות הגלוקוז בדם כבדיקה אבחנתית, וכן אנשים עם תסמיני סוכרת שהופיעו לראשונה לפני פחות מחודשיים, אנשים הנוטלים תרופות שיכולות להוביל לעלייה מהירה ברמות הסוכר בדם - כמו סטרואידים ותרופות אנטי פסיכוטיות, אנשים עם נזק בלבלב - לרבות ניתוחי לבלב, נשים הרות וכן אנשים עם מחלות ו/או מוטציות גנטיות המשפיעות על רמות ההמוגלובין המסוכרר, למשל אלכוהוליזם, כשל כלייתי כרוני ומחסור בוויטמין B12 העשויים להעלות את רמות HbA1C בדם ומחלת כבד כרונית ומחלות ריאומטיות מסוימות העשויות להוריד את רמתו בדם.

לפי מחקרים שסוכמו במכון הלאומי האמריקאי לסוכרת, מחלות עיכול וכליה (NIDDK), בדיקות המוגלובין מסוכרר עשויות שלא להיות מדויקות בקרב אנשים מהמזרח התיכון וממוצא אפריקאי ודרום אסייתי או אנשים עם קרובי משפחה החולים בתלסמיה ואנמיה חרמשית. זאת מאחר ולאנשים בקבוצות אלה יש סיכויים גבוהים יותר להמצאות המוגלובין מסוג פחות שכיח הקרוי 'וריאנט גנטי של המוגלובין' (hemoglobin variant) שעלול להתערב בתוצאות הבדיקה.

האם בדיקת המוגלובין מסוכרר מדויקת?

בקהילה הרפואית עדיין קיימת מחלוקת לגבי האופן בו משתקפות רמות הסוכר בבדיקות HbA1C. קיימים חוקרים הטוענים כי הבדיקה אינה משקפת תוצאות לרמות הסוכר בשלושת החודשים שקדמו לביצועה, אלא משליכה על תקופה קצרה יותר של 4-2 שבועות האחרונים בלבד, וזאת על רקע מחקרים שהראו כי מתן טיפול תרופתי להורדת רמות הסוכר בדם מוביל לשינויים ברמות HbA1C כבר לאחר 20 יום בממוצע.

בדיקות המוגלובין מסוכרר בעולם ובישראל

מדדי האיכות של קופות החולים, הנמדדים ומדווחים במסגרת דו"ח המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות ומשרד הבריאות, מצביעים על שיעורים גבוהים של ביצוע בדיקות HbA1C בישראל: בשנת 2011 מתוך מעל ל-450 אלף חולי סוכרת בוגרים המאובחנים בקופות (בוגרים מעל גיל 18 שמטופלים בתרופות למחלה), 89.7% ביצעו את הבדיקה לפחות פעם אחת, ושיעור זה עלה באופן מתון בשנת 2015 ל-90.1% מהסוכרתיים. 

שיעור חולי הסוכרת המאוזנים בישראל בגילי 18 עד 84 להם נמדדו רמות HbA1C תקינות עמד בשנת 2012 על 63.2% מהסוכרתיים, והגיע בשנת 2015 ל-67.6% מהסוכרתיים. בשנת 2015 שיעור החולים המאוזנים גבוה יותר בקרב נשים (70.2%) בהשוואה לגברים (65.1%).

 שיעור הילדים עם סוכרת שמחלתם אינה מאוזנת, שרמת HBA1C היא 9% ומעלה – ירד בשנים האחרונות משיעור של 44% בשנת 2011 ל-36.6% בשנת 2015. שיעור חולי הסוכרת הבוגרים בישראל שאינם מאוזנים עם רמת HbA1C של 9% ומעלה – העשויה להצביע על מחלה לא מאוזנת או בעיה בהיענות החולה לטיפול תרופתי - עמד בשנת 2011 על 13.6%, וירד בשנת 2015 ל-11% מהסוכרתיים.

לפי נתוני ארגון הבריאות העולמי (WHO), בעולם יש שוני בין מדינות ואזורים בשיעור ביצוע בדיקות המוגלובין מסוכרר לסוכרתיים באופן שגרתי: באזור אירופה של הארגון שבו כלולה גם ישראל מבוצעות בדיקות אלו ל-81% מהתושבים המאובחנים עם סוכרת, באזור מערב הפסיפיק הכולל את אוסטרליה מבצעים את הבדיקה בשגרה 57% מהסוכרתיים, באזור אמריקה הכולל את ארה"ב, קנדה ומרכז ודרום אמריקה מבצעים אותה 50% מהסוכרתיים, באזור המזרח התיכון הכולל את מדינות ערב והמפרץ הפרסי מבצעים אותה 40% מהסוכרתיים ובמדינות אפריקה 5% מהסוכרתיים, ואילו במדינות המזרח הרחוק בדיקה זו כלל אינה נהוגה בשגרה.

*בהכנת הכתבה סייע פרופ' נעים שחאדה, מנהל המכון לסוכרת, אנדוקרינולוגיה ומטבוליזם במרכז הרפואי רמב"ם בחיפה ונשיא האגודה הישראלית לסוכרת

עדכון אחרון: אפריל 2018