השתלת אלקטרודות היא שיטה להפחתת כאב כרוני באמצעות גריית חוט השדרה בזרם חשמלי (סטימולציה ספינאלית) המועבר על ידי אלקטרודות.

האלקטרודות שמושתלות בתעלת השדרה מעבירות גירוי חשמלי לחוט השדרה בעוצמה הנשלטת על ידי המטופל באמצעות שלט רחוק. האותות החשמליים מועברים למקום שבו נוצרת תחושת הכאב או פועלים לחסימת העברת אותות הכאב למוח.

השתלת האלקטרודות כרוכה לרוב בשתי פעולות פולשניות: השתלה זמנית של אלקטרודות לבדיקת יעילות הטיפול ובהמשך השתלת אלקטרודות קבועה בגוף.

הטיפול נחשב למקובל ברפואה מזה עשרות שנים ומחקרים מעלים כי השתלת אלקטרודות לטיפול בכאב משפרת את איכות החיים ואיכות השינה ומפחיתה את הצורך במשככי כאבים.

בעולם מדווח על כ-50 אלף מטופלים שעוברים השתלות אלקטרודות לטיפול בכאב מדי שנה ובישראל מספר מושתלי האלקטרודות נאמד במאות מטופלים בשנה.

לאלו מצבים מיועדות אלקטרודות?

השימוש באלקטרודות מוצע לרוב כאמצעי לטיפול בכאבים מסוגים שונים לאחר כישלון בטיפול תרופתי.

השתלת אלקטרודות לגירוי חוט השדרה משמשת לטיפול בכאבים כרוניים מסוגים שונים ובכללם:

• כאבים על רקע פגיעה עצבית.
• כאבים על רקע פגיעות בחוט השדרה.
• כאב נוירופטי/נוירוגני ממקור עצבי, לרבות כאבים על רקע נוירופטיה סוכרתית וכאבים נוירופטיים אצל חולי סרטן על רקע טיפולים – ניתוחים, הקרנות ותופעות לוואי לטיפולים התרופתיים.
• כאבי גב – ובייחוד כאב גב עיקשים, לרבות כאבים שנמשכים גם לאחר ניתוח גב שלא הצליח (תסמונת ניתוח הגב הכושל) ולמטופלים שלא ניתן לנתח אותם מסיבה רפואית.
• כאב על רקע 'ארכנואידיטיס' – מצב רפואי שבו נוצרות הידבקויות בשורשי העצבים על רקע דלקת בנוזל השדרה.
• כאב איסכמי, דהיינו כאב על רקע אספקת דם לקויה לאיברי הגוף. במצבים אלה השתלת אלקטרודות הוכחה כיעילה לטיפול בתעוקת חזה – אנגינה פקטוריס שלא ניתן לטפל בה באמצעים אחרים ובכאבים על רקע מחלה בכלי דם היקפיים. במחלות בכלי דם הקטנים הטיפול אף הוכח כיעיל למטופלים שאינם יכולים לעבור צנתור או ניתוח מעקפים, מאחר והוא גם תורם להרחבת כלי הדם.
• תסמונת כאב אזורי מורכב CRPS.
• כאבים לאחר קטיעות.
• כאב בטן ממקור פנימי וכאב ממקור פרינאלי (בחיץ הנקבים).

האם הטיפול יעיל?

מחקרים מצביעים על כך שהטיפול באלקטרודות לכאב כרוני משפר את איכות החיים הכוללת ואת איכות השינה ומפחית את הצורך בתרופות לכאב. הטיפול לרוב ניתן לצד טיפולים נוספים לכאב, לרבות פעילות גופנית, פיזיותרפיה ושיטות הרגעה.

מחקר מבלגיה, שפורסם עוד בשנת 2001 בכתב העת European Journal of Pain ואסף מידע בנושא במשך עשור, הצביע על יעילות בקרב 68% מהמטופלים בשיטה זו. גם מאמר בנושא שפורסם על ידי חוקרים אמריקאים בנובמבר 2018 בכתב העת Pain Practice מצביע על יעילות לשיטה בקרב עד 70% מהמטופלים, לרבות בהפסקה או הפחתת מינונים של תרופות לכאב, חזרה לפעילות ואיכות חיים משופרת.

המחקרים מצביעים על יעילות נמוכה יותר בטיפול באלקטרודות לכאבים שמקורם בשלד ולא בפגיעה עצבית.

גם באשר לטיפול באלקטרודות בכאבים איסכמיים – מחקרים מצביעים על ירידה בכאבים כתוצאה מהטיפול בבדיקת מאמץ (ארגומטריה) ועלייה ביכולת לבצע מאמצים גופניים, ירידה בשכיחות התקפי תעוקת חזה ובחלק מהמקרים גם ירידה בצורך לטיפול בתרופות להרחבת כלי דם.

איך פועלות אלקטרודות נגד כאב?

מערכת האלקטרודות לטיפול בכאב מורכבת משלושה חלקים עיקריים:

אלקטרודה – צינורית פלסטיק דקה (מוביל) המכילה כבלים קטנים דרכם מועבר הגירוי החשמלי לעצבים שבחוט השדרה (מגעים). לרוב מושתלים למטופלים מוביל אחד של שמונה מגעים או שני מובילים של 16 מגעים.

מקלט–  קופסת מתכת שטוחה המכונה IPG אשר מושתלת מתחת לעור לרוב בעור הישבן, תחת שיקוף רנטגן/ אולטרה סאונד. המקלט כולל את "המוח" שמפעיל את האלקטרודות ומכיל את התוכניות שמתוכנתות על ידי טכנאי, סוללה (סוללה נטענת או סוללה שיש להחליפה אחת לכמה שנים), שבב מחשב שקולט אותות רדיו ממשדר חיצוני ושולח את המידע לאלקטרודה uחיבור לאלקטרודה.

שלט חיצוני – שלט רחוק שמאפשר למטופל לשלוט בעוצמת הגירוי החשמלי – להגביר, להחליש, להדליק ולכבות את העוצמה ולזפזפ בין תוכניות שונות.

לאחר השתלת האלקטרודות לכאב, טכנאי מתאים את עוצמת האותות החשמליים שמופעלים על האלקטרודות באמצעות תוכנה ייעודית. לעתים נדרש תכנות של מספר תכונות שמתאימות להקלה בכאבים בתנוחות שונות, לדוגמה תוכנה אחת שמסייעת להקל על כאבים בישיבה ואחרת שמקלה בהליכה.

אלקטרודות שמושתלות בחוט השדרה מחליפות את תחושות הכאב בתחושות של זרם עדין או 'עקצוץ'/ 'נמלול' קל (פרסטזיה), ובעשור האחרון ישנן אלקטרודות מהדור החדש שאף מאפשרות למנוע כל תחושה שמחליפה את הגירוי המכאיב שנעלם.

המנגנון הביולוגי המדויק שבאמצעותו משפיע הגירוי החשמלי בתעלת השדרה לשיכוך כאב אינו ברור לאשורו. לפי מחקרים, האותות החשמליים שמשחררות האלקטרודות מכוונים לשיכוך כאבים הן באופן ישיר על ידי העברת האות דרך חוט השדרה והן בעקיפין על ידי השפעה על מנגנון תפיסת הכאב במערכת העצבים המרכזית של המוח. כמו כן, נמצא כי האותות החשמליים גם מסייעים בשחרור חומרים טבעיים משככי כאבים בשם אנדרופינים במערכת העצבים.

בטיפול לכאב איסכמי (על רקע אספקת דם לקויה לאיבר כלשהו), נמצא במחקרים כי מעבר לחסימת אותות הכאב, הגירוי החשמלי שמועבר מהאלקטרודות גם עשוי להוביל לשיפור בזרימת הדם ובאספקת החמצן לאיבר המטרה תוך הרחבת כלי הדם הפריפריים.

האם הטיפול בהשתלת אלקטרודות לכאב כלול בסל הבריאות?

הטיפול בכאבים באמצעות השתלת אלקטרודות ניתן במסגרת מרפאות כאב שפועלות בבתי חולים, ובהמלצת רופא מומחה לכאב הוא כלול בסל הבריאות הממלכתי להתוויות רבות: לכאב ממקור עצבי (כאב נוירוגני), כאב בעקבות ניתוח גב וכאבים איסכמיים על רקע תעוקת חזה (אנגנה פקטוריס) ותסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS) המלווה בפגיעה עצבית מוכחת כקו טיפולי מתקדם לאחר שנקבע כי אין מקום להתערבות ניתוחית וכל האמצעים הטיפוליים האחרים מוצו.

למי פחות מומלצת השתלת אלקטרודות לכאב?

בארה"ב ישנן חברות ביטוח רפואי שדורשות הערכה פסיכולוגית לפני ההליך, מאחר ונמצא בעבודות כי בקרב מטופלים עם כאב כרוני שסובלים במקביל מדיכאון וחרדה שמחמירים את עוצמת הכאב – יעילות הטיפול מוטלת בספק.

כמו כן, השתלת אלקטרודות לטיפול בכאב איסכמי אינה מתאימה לרוב המטופלים עם קוצבי לב ומטופלים שנדרשים לטיפול קבוע במדללי דם/ תרופות למניעת קרישיות יתר ללא יכולת להפסיקו לצורך ניתוח השתלת האלקטרודה.

יש לציין כי במקרים מסוימים ניתן להשתיל אלקטרודות לכאב גם במצבים המתוארים.

כיצד מתבצע הניתוח להשתלת אלקטרודות לכאב? 

לקראת החלטה על השתלת אלקטרודות לטיפול בכאב לרוב מבוצעות בדיקות הדמיה להערכה מקדימה למיקום שבו תוחדר האלקטרודה בתעלת השדרה.

השתלת vאלקטרודות עצמה מבוצעת בשתי פעולות כירורגיות פולשניות:

השתלת אלקטרודות זמנית

בשלב הראשון מבוצעת השתלת אלקטרודות זמנית, לרוב תחת שיקוף רנטגן או אולטרה סאונד, לחלל האפידורלי בתעלת השדרה.

הטיפול מבוצע תחת טשטוש/ הרדמה מקומית, ותוך קבלת פידבק מהמטופל לתחושות הכאב בעת ההשתלה לצורך מיקום מדויק של האלקטרודה. ההשתלה הזמנית נעשית ללא חתכים, כשהמקלט עם הסוללה ממוקם מחוץ לגוף לרוב בחגורה סביב המותניים.

השלב הזמני אורך לרוב כשבוע, במהלכו מתבקש המטופל להעריך את יעילות הטיפול, כשטיפול יעיל מוגדר כטיפול שמוביל להפחתה של 50% ומעלה ברמות הכאב. בתום שבוע מוסרות האלקטרודות בקלות ואם הטיפול נקבע כמועיל – נקבע מועד לניתוח להשתלת אלקטרודה קבועה.

השתלת אלקטרודות קבועה

בהשתלה קבועה של אלקטרודות לכאב מוחדרות האלקטרודות לאותו המיקום שבו פעלו בהשתלה הזמנית, כשמבוצע סביבן חתך במטרה לקבע אותן לרצועות הגב. בנוסף מבוצע חתך נוסף להכנסת הקוצב.

הניתוח לרוב אורך 2-1 שעות, תחת טשטוש/הרדמה מקומית, ובאמצעות חתך בגב התחתון/ העכוז להחדרת המקלט וחתך נוסף לאורך עמוד השדרה להחדרת האלקטרודות, שנעשית לרוב תחת שיקוף של צילומי רנטגן.

מה צפוי בהחלמה מהניתוח?

השתלת אלקטרודות לכאב לרוב מבוצעת בניתוח קצר, כשהמטופל עשוי להשתחרר הביתה עוד באותו היום לאחר שהשפעת חומר ההרדמה חולפת.

את התחבושת על גבי אזור החתכים יש להשאיר לרוב חמישה ימים.

החתכים הניתוחיים לרוב מחלימים תוך 4-2 שבועות.

מומלץ להימנע מפעילות מאומצת שבוע לאחר הניתוח, על פי המלצות הרופא המטפל, בהתאם לגיל ולמצבו הרפואי של המטופל.

יש להימנע מהרטבה במים של אזור החדרת האלקטרודות זמניות שמושתלות בגוף לפרק זמן של כשבוע, לרבות הימנעות ממקלחות ארוכות ואמבטיות והימנעות משחייה.

ההשתלה הקבועה היא לצמיתות, אלא אם נוצרת תקלה כלשהי, כגון שבר או קרע, הדורשת את הוצאת האלקטרודות הקבועות.

מה עלולים להיות הסיבוכים בהשתלת אלקטרודות לכאב?

סיבוכים בניתוח להשתלת אלקטרודות לכאב נחשבים לחריגים ביותר. בין הסיבוכים נמנים:

• זיהומים שהחשש להתפתחותם גבוה בעיקר ב-8-2 השבועות הראשונים.
• דימומים.
• תזוזה של האלקטרודות שלרוב דורשת ניתוח חוזר.
• כשל במכשיר על רקע חבלה, נפילה או פעילות גופנית מאומצת – מה שדורש ניתוח חוזר.
• ניקור דוראלי - ניקור של השכבה החיצונית שעוטפת את חוט השדרה. סיבוך זה עלול להוביל לדליפת נוזל שדרתי מחוט השדרה ולגרום לכאבי ראש עזים.
• החדרת אלקטרודות לכאב עלולה להוביל לפגיעה עצבית בחוט השדרה ולשיתוק - אך סיכון זה נחשב מזערי ביותר.

איך מתנהלים החיים עם אלקטרודות לכאב?

לרוב, ההקלה בכאב לאחר השתלת אלקטרודות מאפשרת למטופלים ביצוע פעולות רבות יותר בהשוואה להגבלות התפקודיות עמן התמודדו לפני הטיפול.

השתלת אלקטרודות לכאב אינה דורשת נטילת תרופות באופן קבוע. עם זאת, הטיפול דורש התייחסות למספר מגבלות:

בדיקות הדמיה: על מושתלי אלקטרודות לכאב לעדכן את הצוות הרפואי בכל החלטה על ביצוע בדיקת הדמיה. כשהמכשיר מכובה – ניתן לבצע ללא חשש בדיקות הדמיה מסוג רנטגן וסי.טי. עם זאת, בדיקות MRI אינן בטוחות בכל המכשירים, למעט מכשירים חדשים שמותאמים למכשירי MRI ספציפיים, וללא התאמה – נדרשת הוצאה של הקוצב לפני ההדמיה.

גלאי ביטחון: גלאי הביטחון בשדות התעופה ובכניסה למקומות ציבוריים מזהים אלקטרודות לטיפול בכאב שמושתלות בתעלת השדרה. לכן על מושתלי האלקטרודות להצטייד באישור ממרפאת הכאב על הטיפול האמור שניתן להציג בפני אנשי ביטחון ובמעברי גבול. במידה ולא ניתן להימנע מגלאי מתכות – חשוב לכבות את המכשיר לפני כן.

נהיגה: בעת נהיגה יש לכבות את המכשיר, מאחר ושינויים בעוצמת הגירוי החשמלי במהלך הנהיגה עלולים להסיח את הדעת.

פעילות גופנית: פעילות גופנית מותרת ואף מומלצת.

*ד"ר רות גור היא מנהלת היחידה לטיפול נוירוכירורגי בכאב במרכז הרפואי שיבא ומנהלת קהילת כאב באתר "כמוני"

עדכון אחרון: אוגוסט 2020