בישראל מעבר מקופת חולים אחת לאחרת אינו צעד טריוויאלי. למרות השיפורים שנעשו ברבות השנים כדי להקל על המעבר שמתאפשר כיום אפילו דרך האינטרנט, עדיין שיעור העוברים קופת חולים מדי שנה אינו חוצה בשנים האחרונות את סף ה-2% מכלל תושבי ישראל.

לפי עבודת מחקר שנעשתה באוניברסיטת בן גוריון אפילו שוק הבנקאות הישראלי תחרותי יותר משוק קופות החולים בארץ, וישראלים כידוע ממעטים לעבור בנק. 

אז איך בכל זאת תוכלו לחשב האם משתלם לכם לעבור קופת חולים? וכיצד עושים זאת בפועל? מדריך "כמוני" מספק את כל הפרטים בנושא.

איך עוברים קופת חולים?

ניתן לעבור קופת חולים בשתי דרכים קלות במיוחד, ובעלות נמוכה ביותר: המסלול הראשון שהחל לפעול מנובמבר 2011 מאפשר לעבור בין קופות חולים דרך האינטרנט באמצעות כרטיס אשראי אישי בלבד, באתר המוסד לביטוח לאומי והמסלול השני הוא דרך סניף דואר, בסניפים מסוימים לפי הרשימה באתר דואר ישראל. עלות המעבר עומדת נכון לאוקטובר 2014 על 16.6 ₪.

ניתן לעבור קופת חולים פעמיים בלבד בכל 12 חודשים, בשישה מועדים בשנה, כשהמעבר נכנס לתוקף לכל הפחות 45 יום לאחר מועד הגשת הבקשה באינטרנט או בדואר, לפי הטבלה הבאה:

אם ביקשתם לעבור קופת חולים ואז התחרטתם, תוכלו לבטל את המעבר. בקשה לביטול מעבר קופת חולים עולה אף היא 16.6 ₪ נכון לאוקטובר 2014.

ניתן להגיש בקשה לביטול מעבר קופה באותם אפיקים - דרך האינטרנט או בדואר, אולם רק עד 45 יום לפני כניסת מועד המעבר לתוקף (כלומר עד התאריך האחרון המאפשר גם הגשת מעבר), לפי הטבלה:

יחד עם זאת, אם אתם מרגישים שנעשה לכם עוול בהחלטתכם לעבור קופת חולים, וגיליתם כי תאבדו זכאות לשירות רפואי חיוני עבורכם, תוכלו להגיש בקשה חריגה לביטול המעבר גם בתאריכים קרובים יותר למעבר עצמו דרך נציבות קבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות.  ניתן להגיש קבילה דרך הדואר האלקטרוני: kvilot@moh.health.gov.il

שימו לב. אם ביקשתם לבטל מעבר ואז לעבור לקופה אחרת, תוכלו לעשות זאת, אולם המעבר החדש ייכנס לתוקף רק בפעימת המעבר הבאה לאחר הביטול, ובכך תמצו את מכסת שני המעברים המותרים במשך 12 חודשים.

לאלו המבקשים לבטל מעבר של קופת חולים דרך נציבות קבילות ציבור של משרד הבריאות - נספרים גם הביטול והחזרה לקופת החולים המקורית כמעברים המביאים למיצוי מכסת שני המעברים המותרים בשנה, ולאלה אין אפשרות לעבור קופת חולים נוספת במשך 12 חודשים.

בנציבות קבילות ציבור במשרד הבריאות ניתן גם להגיש בקשה להקדמת מעבר בין קופות חולים בנימוקים מסוימים, למשל בקרב מי שהשתחררו מצה"ל ומבקשים להיקלט במהירות בקופת חולים חדשה אותה בחרו, מבלי לעבור בקופת החולים בה היו מבוטחים בילדותם.

מה חשוב לבדוק לפני מעבר בין קופות החולים?

ביטוח סיעודי

אחד החסמים שמנעו בעבר מעבר של ישראלים בין קופות חולים, בעיקר כשמדובר בחולים כרוניים, היה הביטוח הסיעודי שמציעה הקופה - ביטוח המבוצע דרך חברת ביטוח פרטית בפוליסה קולקטיבית לחברי הקופה, בעלות מופחתת.

עם זאת, החל מינואר 2017 חויבו קופות החולים לאחד את פוליסת הביטוח הסיעודי שהן מציעות, והוחל רצף מלא במעבר בין הקופות. גובה הפוליסה נקבע על פי הגיל בעת ההצטרפות לביטוח הסיעודי, בשלוש קבוצות: עד גיל 49, גילי 59-50 ומגיל 60 ומעלה. הפוליסה האחידה נכנסה לתוקף מיולי 2016 ברצף זכויות וללא צורך בהליך חיתומי.

כיום, אם אתם מבוטחים בפוליסת ביטוח סיעודי דרך קופת החולים ועוברים קופה - הביטוח פוקע, אולם הנכם זכאים להירשם לביטוח הסיעודי בקופה אליה עברתם, תוך שמירת רצף הזכויות, וללא צורך בהוכחה מחודשת של מצבכם הרפואי ("חיתום") וללא סייגים חדשים. שימו לב כי עליכם להצטרף באופן יזום לביטוח הסיעודי בקופה החדשה, ולהעביר תוך 180 יום לחברת הביטוח בקופת החולים הקולטת את האישור שהתקבל מחברת הביטוח בקופה הקודמת - אחרת הזכות למעבר ברצף עלולה להתבטל.

תקופות המתנה בביטוח המשלים

אם עברתם קופת חולים ותבקשו להצטרף להטבות שמציעה קופת החולים החדשה דרך הביטוח המשלים, כדאי שתוודאו מראש פרטים לגבי תקופת ההמתנה לכל אחת מההטבות.

להלן טבלה השוואתית להטבות מרכזיות שמציעות קופות החולים השונות דרך הביטוחים המשלימים ומועדי ההמתנה לקבלתן ממועד ההצטרפות לביטוח המשלים (זמני ההמתנה הקצרים ביותר מסומנים בסגול):

שימו לב. אם תבחרו להצטרף לביטוח משלים בקופה אליה אתם עוברים, במידה והחזקתם ביטוח משלים בקופת החולים הקודמת ותבקשו להצטרף לפוליסה מקבילה (למשל, לעוברים מכללית למכבי, במידה והחזקתם בפוליסת "כללית פלטינום", ותבקשו להצטרף ל"מכבי שלי"), אם הבקשה תעשה תוך 90 יום בלבד ממועד תחילת חברותכם בקופה החדשה - תהיו זכאים לפטור או לקיצור של תקופות ההמתנה, בהתאם לוותק שצברתם בביטוח המשלים בקופה אותה אתם עוזבים.

בחלק מקופות החולים מתאפשר במסגרת מבצעים שונים מעבר לקופת חולים חדשה תוך קבלת ההטבות של הביטוח המשלים ללא תקופות המתנה.

תרופות

נקודה נוספת שחשוב לוודא במעבר בין קופות החולים היא הזכאות לתרופות בקופה החדשה. מומלץ כי כל ישראלי המבקש לעבור קופת חולים, ובייחוד חולה כרוני, יכין רשימה של כלל התרופות שהוא נוטל בקביעות או עשוי להזדקק להן ועלותן, ויבדוק האם בקופת החולים החדשה יקבל את אותן התרופות ובאיזו עלות, כדי למנוע מפח נפש.

ישנן תרופות מסוימות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי, למשל גלולות למניעת היריון ותרופות מרשם לשיכוך כאבים, הנמצאות בשימוש תדיר, וקופות חולים מסוימות מציעות במסגרת סל שירותים לכלל מבוטחי הקופה, אולם אלו אינן מוצעות בקופה אחרת. 

כמו כן, ישנן תרופות גנריות המוצעות בקופת חולים מסוימת, כשקופה אחרת מציעה תרופה גנרית אחרת, ועל המבקש לעבור מקופה לקופה להיות מודע לכך ולשקול האם הוא מוכן להחלפת התרופה שהוא נוטל בתרופה גנרית אחרת בעקבות המעבר.

נגישות מרפאות

אם החלטתם לעבור קופה, כדאי כמובן לבדוק את נגישות מרפאות הקופה ביחס לאזור מגוריכם. חלק מקופות החולים חתומות על הסכמים המאפשרים קבלת שירות גם בסניף של קופת חולים אחרת כשמדובר ביישובים מרוחקים, אולם הסכמים שכאלה עומדים לעתים למבחן, והקופות אינן מחויבות להם, אלא רק לסעיף 3ד' בחוק זכויות החולה הקובע באופן כללי כי "שירותי הבריאות הכלולים בסל יינתנו .. במרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופת החולים". בחלק מקופות החולים נהוג לחילופין להציע שירותי הסעות למבוטחים עבור טיפולים רפואיים מרוחקים.

במידה ואתם חולים כרוניים הנזקקים לטיפול רפואי קבוע, למשל לדיאליזה, או חולי סרטן הנזקקים לסדרות של טיפולי כימותרפיה או הקרנות, מוטב לבדוק באיזה מכון תקבלו את הטיפול מטעם קופת החולים החדשה, והאם הוא קרוב יותר או פחות לאזור מגוריכם מהמכון בו ניתן השירות בקופה אותה אתם עוזבים.

מעבר ילדים

על העוברים קופת חולים לדעת כי לפי הנחיות המוסד לביטוח לאומי, אימא לילדים העוברת קופת חולים מובילה באופן אוטומטי למעבר קופת חולים של כל ילדיה כברירת מחדל, אלא אם ביקשה באופן יזום לעבור לבדה בלבד (ולהותיר את הילדים מבוטחים בקופת החולים של האבא). ככלל, ילד לא יכול להיות מבוטח בקופת חולים מבלי שאחד מהוריו (או אפוטרופוס או הורה אומן) מבוטחים אף הם באותה הקופה.

ניתן להעביר קופת חולים גם פעוטות, אולם רק מעל גיל שבועיים, ורק לאחר ששמם עודכן במשרד הפנים.

העברת התיק הרפואי

בניגוד למעבר בין בנקים, שבו מחויב הבנק אליו אתם עוברים לבצע את ההעברה מול הבנק אותו אתם עוזבים בהעברת חשבון העובר ושב והוראות הקבע, במעבר בין קופות חולים אין קופת החולים החדשה מחויבת לדרוש פרטים רפואיים עליכם מקופת החולים המקורית. הדבר אף עשוי לנגוד את החובה לשמור על סודיות רפואית.

לכן, אם אתם מתכננים לעבור קופת חולים, מוטב שתבקשו את תיקכם הרפואי מהרופא המטפל בקופת החולים אותה אתם עוזבים. לפי חוק זכויות החולה, הרופא מחויב להעביר לכם גיליון סיכום רפואי (רשומה רפואית) הכולל את כלל האבחנות הקיימות שלכם, היסטוריה רפואית ורשימת התרופות שאתם נוטלים בקביעות (אלא אם המידע עלול לגרום נזק, ורק באישור ועדת אתיקה). סיכום רפואי זה מומלץ להציג בפני הרופא המטפל בעת שתיקלטו בקופת החולים החדשה.

מעברים בין קופות חולים: תמונת מצב

מעבר של ישראלים בין קופות החולים מתבצע כיום עדיין בהיקפים קטנים. לפי נתוני משרד הבריאות, אחוז המעברים שעמד בשנת 1995 עם כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי על 4.1%, ירד בשנים האחרונות ל-1.3% עד 1.6% בלבד מכלל תושבי ישראל. בשנת 2012 בוצעו 108,216 מעברים של ישראלים בין קופות חולים, המהווים 1.5% מכלל הישראלים.

בשנים האחרונות, במאזן בין המצטרפים לעוזבים, קופות חולים כללית ומכבי זוכות במבוטחים חדשים ומחזקות את מעמדן כתוצאה מהמעברים, ואילו קופות החולים מאוחדת ולאומית מאבדות מבוטחים. מאוחדת, שעמדה עד 2010 על מאזן חיובי בהצטרפות מבוטחים חדשים, עברה למאזן שלילי במקביל לפרסום דוח ביקורת חריף על הקופה ממשרד מבקר המדינה. באותה השנה, 2010, עברה הכללית למאזן חיובי בהצטרפות מבוטחים חדשים, לאחר כעשור של מאזן שלילי.

שיעור העוברים קופת חולים באינטרנט, שהיווה 16% מכלל המעברים בתחילת השירות במארס 2012 הגיע בינואר 2013 ל-24% מהעוברים, ובמשרד הבריאות אף מעריכים כי ימשיך לגדול. בשנת 2012 שיעור המצטרפים לקופת החולים באינטרנט היה גבוה בעיקר למצטרפים למכבי (37.3% מבין המצטרפים) ובהמשך לכללית (24%), לאומית (23.4%) ומאוחדת (22.7%).

בשנים האחרונות עם הפיכת המסלול המעבר בין קופות חולים לנגיש יותר, דרך האינטרנט, גם גדל מספר ההשגות והבקשות לביטול מעברים. לפי דו"ח נציבות קבילות ציבור לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי לשנים 2012-2011 במשרד הבריאות, "נתקבלו בקשות רבות לביטול מעברים, ומפניות אלו נתקבל הרושם כי לא מעט מבוטחים התחרטו על מעברים שבוצעו מבלי שנשקלו היטב". בנציבות התקבלו בקשות לביטול מעברים של עובדי קופות חולים שלוו בחלקן בטענה לשידול מצד קופת החולים לביצוע מעבר ללא מתן מידע מלא על השלכותיו או תוך מתן מידע לקוי. כמו כן דווח על מבוטחים שטענו כי ניתן להם מידע שגוי שיוכלו לבטל את המעבר עד יום ביצועו (כשבפועל ניתן לבטל מעבר רק עד 45 יום לפני כניסת המעבר לתוקף). בדו"ח נציבות קבילות הציבור הבהירו כי מבוטח שביקש לעבור קופת חולים, אולם לאחר מכם גילה כי זכויותיו בביטוח הסיעודי עלולות להיפגע עקב כך וביקש לבטל את המעבר - בקשת הביטול אושרה.

האם כדאי לכם לעבור קופת חולים? 

במסגרת פרויקט מיוחד שנמשך בימים אלו, בדקנו באופן מקיף את ההבדלים בשירותים שמציעות קופות החולים השונות לאנשים המתמודדים עם מחלות כרוניות מסוימות, כדי לסייע לכם לעשות בחירה צרכנית נבונה יותר של קופת חולים.