הטיפול המקובל בהפרעות קשב וריכוז (ADHD) אצל ילדים כולל תרופות, טיפול התנהגותי, ייעוץ ושירותים חינוכיים. אצל מבוגרים הטיפול ממוקד בתרופות ובטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) המכוון להפרעת הקשב.

הטיפולים להפרעות קשב וריכוז מסייעים כמעטפת להקל על התסמינים, אם כי אינם מרפאים את המחלה. לעתים נדרש זמן כדי להתאים את הטיפול התרופתי המועיל ביותר.

הטיפול מותאם לרוב בתרופות ממריצות הקרויות בשם הכולל 'סטימולנטים', שמשפיעות על מספר מוליכים עצביים במוח, ובעיקר דופמין, נוראפינפרין וסרוטונין. לעתים מותאם כקו שני טיפול בתרופה אטומוקסטין המשתייכת לקבוצה אחרת שפועלת בעיקר על המוליך העצבי אפינפרין.

תרופות ממריצות

התרופות הממריצות המכונות בלעז 'סטימולנטים' או 'פסיכוסטימולנטים' (Psychostimulants) הן כיום תרופות המרשם בשימוש הנרחב ביותר להפרעות קשב וריכוז המיועדות לבוגרים וילדים מגיל 6 ומעלה – והן מטפלות למעשה בהפרעת הקשב.

החומרים הפעילים בתרופות אלה מוגדרים בישראל כסמים מסוכנים, ולכן ניפוק התרופות בבית המרקחת דורש ביקורת יתר מצד הרוקחים ודיווח למשרד הבריאות.

לדברי פרופ' איריס מנור, מנהלת מרפאת קשב וריכוז במחוז דן-פ"ת של שירותי בריאות כללית ומומחית להפרעת קשב וריכוז במרכז הרפואי הפסיכיאטרי גהה מקבוצת הכללית, "התרופות הממריצות מסייעות לאזן ולהגביר את רמות המוליכים העצביים במוח שמשפיעים על הפרעות קשב, ומסייעות לשפר תסמינים של חוסר קשב והיפראקטיביות, לעתים תוך זמן קצר".

מאחר שהתרופות משפיעות במהירות – נעשה בהן שימוש גם במסגרת מבחני התפקוד המתמשך (CPT), למשל במסגרת מבחן TOVA, לצורך קביעת יעילות ספציפית עבור המטופלים ולקביעת מינונים. 

התרופות הממריצות כוללות שתי קבוצות גדולות:

מתילפנידאט: קבוצת התרופות המכילות את החומר הפעיל מתילפנידאט (Meyhylphenidaes), הכוללת את ריטלין וקונצרטה המכילות 'מתילפנידאט' ומדבקות דיטרנה המכילות את החומר הפעיל בשחרור מושהה; וכן התרופות פוקלין, מטדקס ומיקודין SK המכילות את החומר הפעיל 'דקסמתילפנידאט'.

אמפטמינים: קבוצת התרופות המכילות נגזרות של החומר הפעיל אמפטמין המכונות 'אמפטמינים' (Amphetamines), ובהן אטנט-אדרל בשחרור מיידי, אטנט XR שחרור ארוך טווח המכילות שילוב של החומרים הפעילים אמפטמין ודקסטרואמפטמין; וויואנס וליסדקסה המכילות את החומר הפעיל ליסדקסאמפטמין; ודקסדרין המכיל את החומר דקסטרואמפטמין.

התרופות הממריצות משווקות הן בגרסה לטיפול מהיר והן בשחרור מושהה לטיפול ארוך טווח. התרופות מותאמות אישית לכל מטופל, ולעתים תיבחן יעילותה של תרופה אחת, ובמידה והיא אינה מסייעת למתן את תסמיני הפרעת הקשב – יעשה ניסיון בתרופה אחרת. המינון מותאם אישית לכל ילד, ולעתים חולף זמן עד שניתן לייצב את הטיפול על מינון מסוים. לעתים נדרשת התאמה במינונים על רקע תופעות לוואי או במסגרת תהליך הגדילה.

תרופות ממריצות אינן נלקחות בכל יום, אלא רק בימים שבהם יש פעילות, ולרוב מומלץ להפסיקן בשבתות, חגים וחופשות ממושכות מבית הספר.

במהלך נטילת תרופות להפרעות קשב וריכוז נהוג לבצע לעתים הפסקות יזומות בנטילת הכדורים כדי לבחון האם ניתן להפסיקם, או האם במצבים בהם תסמיני הפרעות קשב חוזרים – יש צורך להתמיד בטיפול.

ריטלין וקונצרטה

ריטלין (Ritalin) וקונצרטה (Concerta) הנכתבת לעתים 'קונסרטה' – הן התרופות הקלאסיות הוותיקות להפרעות קשב וריכוז שמכילות את החומר הפעיל 'מתילפנידאט' (Methylphenidate). תרופות אלה היוו לאורך השנים את הטיפול הנפוץ ביותר בישראל להפרעות קשב וריכוז.

אופן פעולה: מתילפנידאט הוא חומר ממריץ של מערכת העצבים המרכזית, שבפעילותו מסייע למתן את התסמינים של הפרעות קשב וריכוז. למרות שמדובר בחומר בעל השפעה מעוררת במוח, בפועל השפעתו על ההתנהגות מרגיעה, היות וההיפראקטיביות היא סוג של תופעה משנית. החומר הפעיל גם משמש לטיפול בהפרעת שינה מסוג נרקולפסיה המלווה בישנוניות יתר והתקפי שינה במשך היום שעלולים להיות מסכני חיים.

מנגנון הפעולה הביוכימי המדויק של תרופות אלה אינו ברור לחלוטין, אך נמצא כי הן משפיעות בין השאר על מוליכים עצביים הקשורים להפרעות קשב באונה הפרונטלית במעטפת המוח, ובהם דופמין ונוראפינפרין (נוראדרנלין). בין השאר, החומר חוסם את הספיגה מחדש של דופמין ומעלה את ריכוזו בסינפסות המקשרות בין תאי מערכת העצבים המרכזית, וכן הוא משפיע על איזון הרמות של נוראפינפרין, ויש לו גם השפעה מסוימת על המוליך העצבי סרוטונין – שנקשר להפרעות פסיכיאטריות כמו דיכאון.

מנגנון התרופה נחקר לאורך שנים ארוכות, עוד משנות ה-30 של המאה ה-20. בשנות ה-50 נכנסה התרופה לשימוש והציגה יכולות בשיפור הקשב של ילדים ובביצועיהם הלימודיים וההתנהגותיים. מאז ועד היום נערכו אלפי מחקרים שבחנו את התרופה.

משך פעולה ואופן נטילה: לריטלין קצר טווח השפעה של כ-4 עד 6 שעות. ריטלין ניתן ליטול עד שלוש פעמים ביום. שחרור הריטלין נעשה באופן קבוע ומבוקר ורמתו בדם אינה משתנה באופן חד משעה לשעה, כך שהמטופל ערוך למשימות הדורשות קשב באופן קבוע ויציב במשך זמן זה.

לריטלין בשחרור מושהה LA (קיצור של Long Acting) השפעה של כ-6 עד 8 שעות, והוא מהווה את הטיפול התרופתי הנפוץ יותר בארץ, ומשווק בישראל גם בתרופות 'מתילפנידאט טבע', 'מתילפנידטא סנדוז', 'פנידין', 'ריאבניר LA' ו'תרופן'. כמו כן משווקת התרופה 'רפנידאט' הן בגרסה קצרת טווח והן בטבלייה לשחרור מושהה. תכשיר זה בנוי בצורת קפסולה, בתוכה כדוריות זעירות המשחררות מתילפנידאט, חלקן באופן מיידי עם הבליעה וחלקן לאחר ארבע שעות. כך נשמרת יציבות רבה יותר של הרמה בדם לעומת בליעת כדורי ריטלין בני ארבע שעות בזה אחר זה. ריטלין LA קיים במספר מינונים: 20, 30 ו-40 מ"ג. ניתן לפורר את כדור הריטליןLA  ולבלוע אותו באמצעות כפית – יתרון כשמדובר בילדים שמתקשים בבליעת כדורים.

קונצרטה היא תכשיר ארוך פעולה, ובעל ההשפעה הארוכה ביותר של כ-12 שעות. מבנה הקונצרטה מבוסס על קפסולה לה שלושה מדורים: משאבה, "מחסן" מתילפנידאט, וספוג המאפשר שחרור מבוקר של החומר. התרופה ניתנת פעם ביום במנה אחת, בבוקר, בבליעה, ללא חלוקה או מציצה. התכשיר משווק במינונים 18, 27, 36 ו-54 מ"ג של מתילפנידאט. "קונצרטה מצוינת למתבגרים שזקוקים לתרופה שתשפיע לאורך כל היום, כשניתן להמשיך את הלימודים גם אחר הצהריים אצל חברים וללא צורך ליטול תרופה נוספת אחרי בית הספר", מסבירה פרופ' מנור.

ניתן לשבור את הכדורים של הריטלין קצר הטווח לחצאי ורבעי כדור, מבלי לפגוע ביעילות התרופה. דבר זה איננו אפשרי בתרופות ארוכות הטווח כגון ריטלין LA וקונצרטה.

עקב ההשפעה על השינה, אין ליטול קונצרטה או ריטלין LA בשעות הצהריים או הערב. כאשר נוטלים ריטלין אין ליטול את הכדור בשעות הערב. בנוגע לירידה בתאבון וירידה במשקל, חשוב להדגיש כי התיאבון חוזר לאחר שהשפעת הכדור פגה. לכן מומלץ לאכול ארוחה מסודרת לפני נטילת הכדור, וכן חשוב לאכול, גם "נשנושים״, אם קשה לאכול מנה גדולה יותר גם בזמן השפעת התרופה עצמה.

כדי לקבוע את המינון האופטימאלי לתרופות, יש להציב את המטרות, ולפיהן למדוד את יעילות הטיפול, תוך שימוש בסולמות סטנדרטיים ובבדיקות התפקוד המתמשך להערכת השפעתו. הדיווח הקליני מהמורים ומההורים, וכן מהאדם עצמו, משמש כאמצעי הערכה עיקרי להצלחת הטיפול. כלי נוסף שעוזר בקביעת המינון האופטימאלי שמתאים לאדם, הוא שימוש במבדקי תפקוד מתמשך (CPT) כגון TOVA או מוקסו תחת השפעת סטימולנט. לדברי פרופ' מנור, "נהוג לבצע מבדק CPT ללא השפעה תרופתית, ובהמשך נוטלים את התרופה שמבקשים לברר את יעילותה, ממתינים כשעה וחצי ומבצעים את המבדק פעם נוספת".המינון משתנה גם בהתאם למגדר ולמשקל המטופל.

סל התרופות: התרופות קצרות הטווח כלולות בסל הבריאות הממלכתי למאובחנים עם הפרעות קשב בגילי הילדות ולבוגרים עד גיל 28 וכן להפרעת שינה מסוג נרקולפסיה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי הנפוצות ביותר של תרופות ממשפחת מתילפנידאט הן הפרעות בשינה, ירידה בתאבון, ירידה במשקל, גריית יתר, כאבי בטן וכאבי ראש. תופעות הלוואי הן בדרך כלל קלות, וניתן לצמצם אותן על-ידי התאמה של המינון או זמן הנטילה. במקרה של תופעות לוואי אחרות או החמרה בתופעות הלוואי – יש לפנות לרופא המטפל.

אטנט-אדרל ומידייס

התרופה המשווקת בישראל בשם אטנט (Attent) ובחו"ל בשמות אדרל (Adderall) ומידייס (Mydayis) – היא תרופה המכילה תערובת המשלבת מספר חומרים פעילים מקבוצת האמפטמינים.

התרופה מכילה את החומרים הפעילים אמפטמין סולפט, דקסטרו אמפטמין סולפט, אמפטמין אספרטט מונוהידרט ודקסטרו אמפטמין סכרט, במינונים משתנים.

אופן פעולה: התרופה פועלת להעלאת רמות המוליכים העצביים דופמין, סרוטונין ונוראפינפרין, באופן שממתן את גירוי היתר של אזורי המוח המשפיעים על הפרעות קשב וריכוז, ומביאם למצב של גירוי רגיל. התרופה בשחרור רגיל משמשת גם לטיפול בהפרעת שינה מסוג נרקולפסיה.

אופן נטילה: התרופה אטנט משווקת בטבליות במינונים של 30-10 מ"ג בשחרור רגיל וכן 30-10 מ"ג בשחרור מושהה. טבליות בשחרור מושהה משפיעות למשך 8 עד 12 שעות.

בשחרור רגיל, הכדור הראשון ניתן עם היקיצה בבוקר, והכדור השני (ולעתים השלישי, בהתאם לחומרת התסמינים ובהתאמה אישית) ניתנים במרווחים של 6-4 שעות – משך זמן השפעת התרופה.

התרופה ניתנת בשלב הראשון במינון התחלקתי של 5 מ"ג, פעמיים ביום, ובהמשך מתבצעת מדי שבוע העלאה של המינון היומי ב-5 מ"ג, עד להשגת תגובה אופטימלית במיתון תסמיני הפרעות הקשב, אז מיוצב המינון. רק במקרים נדירים יש צורך בטיפול במינון הגבוה מ-60 מ"ג ליום.

לדברי פרופ' מנור, "נהוג להתחיל בתרופה בשחרור רגיל, כדי לבדוק האם מתפתחות תופעות לוואי, ורק בהמשך במידה ומוצגת יעילות ללא תופעות חריגות – עוברים לטבלייה בשחרור מושהה".

לילדים ניתן לפתוח את הקפסולה ולתת את תוכנה עם מיץ.

סל התרופות: אטנט כלולה בסל כקו טיפול מתקדם להפרעות קשב בילדים, לאחר מיצוי הטיפול בריטלין וקונצרטה. בשנת 2021 הוגדר מיצוי ככישלון של הטיפול בריטלין וקונצרטה, כפי שהוגדר במדד ADHD RS IV או תופעות לוואי קשות בטיפול בתרופות קו ראשון. במהלך הטיפול כל ילד זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מבין התרופות אטנט, אטומיק/ סטרטרה וויואנס-ליסדקסה (ראו בהמשך הכתבה). התרופה ניתנת ברשם של מומחה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר או נוירולוג ילדים.

למטופלים שאינם זכאים לקבלתה בסל – התרופה נמכרת בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות כאבי בטן, ירידה בתיאבון ועצבנות. תופעות נוספות כוללות האטה בגדילה אצל ילדים, עוויתות חוזרות, שינויים בראייה ותסמינים של תסמונת סרוטונין שמבטאת מינון יתר של סרוטונין במוח.

ויואנס וליסדקסה 

התרופות ויואנס (Vyvanse) והגרסה הגנרית שלה ליסדקסה (Lisdexa) המכילות את החומר הפעיל ליסדקסאמפטמין (Lisdexamfetamine) הן תרופות מהדור החדש להפרעות קשב וריכוז.

אופן פעולה: התרופות מכילה חומר לא פעיל שהופך בגוף לחומר הפעיל דקסטרואמפטמין המצוי בתרופה דקסדרין (ראו בהמשך הכתבה).

התרופות מובילה בין היתר להפרשה מוגברת של המוליכים העצביים נוראפינפרין, דופמין וסרוטונין. מעבר להפרעות קשב וריכוז, התרופות גם מותווית לטיפול בבוגרים עם הפרעת אכילה כפייתית בדרגה מתונה עד חמורה.

לדברי פרופ' מנור, "ויואנס נחשבת לתרופה עדינה יותר מאטנט, ולכן במידה ואטנט מציגה יעילות – אך מופיעות תופעות לוואי התנהגותיות – ניתן לשקול מעבר לתרופה זו".

אופן נטילה: התרופות משווקות בישראל בטבליות או בטבליות לעיסה במינונים של 30, 50 ו-70 מ"ג. המינון היומי מהתרופה הוא בין 10 ל-70 מ"ג, ולרוב 30 מ"ג ליום, מדי בוקר. ניתן להעלות את המינון באופן הדרגתי עד לכ-70 מ"ג ליום.

התרופות משפיעות למשך 12 שעות.

סל התרופות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בהפרעת קשב וריכוז בילדים לאחר מיצוי הטיפול במתילפנידאט (ריטלין וקונצרטה). התרופה ניתנת במרשם על ידי נוירולוגים לילדים ופסיכיאטרים לילדים. לא ניתן לשלב את ויואנס וליסדקסה עם תרופות נוספות בסל שמהוות טיפול מתקדם בהפרעות קשב וריכוז בילדים (אטנט ואטומיק-סטרטרה).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של ויואנס וליסדקסה כוללות אובדן תיאבון, חרדות, שלשולים, הפרעות שינה, חוסר שקט ובחילות.

דיטרנה

מדבקות דיטרנה (Daytrana) הן מדבקות שמשחררות את החומר הפעיל מתילפנידאט ישירות מתחת לעור. יתרונן הוא בעיקר בעקיפת מערכת העיכול וחשש נמוך יותר מתופעות לוואי הקשורות בעיכול מזון. המדבקה גם נוחה לשימוש לילדים שמתקשים לבלוע כדורים. היא מוצמדת לעור הירך (ברגל ימין ושמאל לחילופין). המדבקה משווקת עם ארבעה מינונים של החומר הפעיל: 10, 5, 20, ו-30 מ"ג.

חסרונה של המדבקה הוא בסיכון להתפתחות גירוי בעור. חסרון נוסף שפעילותה של המדבקה מתחילה לרוב להשפיע רק בחלוף שעתיים, ומשפיעה למשך 12 שעות. לעתים יש צורך להעיר את הילד מוקדם בבוקר כדי להדביק לו את המדבקה ולאפשר ריכוז בשעות בית הספר. הסרת המדבקה תוביל להפסקת השפעתה כעבור שעה עד שעתיים.

סל התרופות: התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, ואינה רשומה בישראל. ניתן להשיגה בייבוא אישי באמצעות טופס 29ג.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי הנפוצות של דיטרנה כוללות הפרעות עוריות במקום ההדבקה (אדמומיות, גרד, גבשושיות קטנות), כאבי בטן, חוסר תיאבון, בחילות, הקאות, ירידה במשקל, טיקים, קשיי הירדמות, סחרחורות ותנודות במצב הרוח.

פוקלין, מטדקס ומיקודין SK

התרופות פוקלין (Focalin), מטדקס (Metadex) ומיקודין (Mikudine S.K) הן תרופות המכילות נגזרת של מתילפנידאט – החומר הפעיל 'דקסמתילפנידאט' (Dexmethylphenidate).

אופן פעולה: החומר הפעיל 'דקסמתילפנידאט' הוא למעשה מולקולת מראה א-סימטרית של מתילפנידאט, או בשם המדעי 'אננטיומר', ותכונותיו זהות לחומר הפעיל המקורי. נמצא כי התרופה משפיעה על המוליכים העצביים דופמין ונוראפינפרין במוח, בדומה לתרופות המכילות 'מתילפנידאט', ובמינונים נמוכים יותר.

לדברי פרופ' מנור, "פוקלין נחשב עדין יותר מריטלין. יש ילדים שקשה להם לדבר ולתקשר עם ריטלין, ואם רואים שהריטלין יעיל להפרעת בקשב, ומופיעה תופעה של העדר תקשורת, מעבר לפוקלין עשוי לסייע בכך".

אופן נטילה: תרופות אלה משווקות כתרופה עם מנגנון שחרור מושהה הפועלת לאורך זמן. התרופה 'פוקלין' בשחרור מושהה XR משפיעה למשך 9-8 שעות.

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי למאובחנים עם הפרעות קשב בילדות והפרעת שינה מסוג נרקולפסיה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי הנפוצות של תרופה זו דומות לאלו של ריטלין וקונצרטה.

דקסדרין

התרופה דקסדרין (Dexedrine) המכילה את החומר הפעיל דקסטרואמפטמין (Dextroamphetamine) היא תרופה נוספת להפרעות קשב וריכוז מקבוצת האמפטמינים.

אופן פעולה: התרופה המשתייכת לקבוצת התרופות הממריצות מכילה חומר פעיל מקבוצת האמפטמינים, ולפי עבודות היא משפיעה בדומה לממריצים אחרים על העלאת ריכוז המוליכים העצביים נוראפינפרין, דופמין וסרוטונין.

התרופה מותווית גם לטיפול בנרקולפסיה ובמינונים מסוימים משמשת "אוף לייבל" גם לטיפול בתסמיני דיכאון ובהשמנת יתר.

אופן נטילה: התרופה משווקת בטבליות במינון 15-5 מ"ג לחומר הפעיל. להפרעות קשב וריכוז, התרופה ניתנת לרוב במינון ראשוני של 5 מ"ג ליום, ובהמשך מועלה המינון בהדרגה ב-5 מ"ג ליום מדי שבוע, עד הגעה לתגובה אופטימלית. קיימים מצבים נדירים בהם נדרש מינון הגבוה מ-40 מ"ג ליום.

סל התרופות: התרופה אינה רשומה בישראל ואינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי. ניתן להשיגה בייבוא אישי באמצעות טופס 29ג.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של דקסדרין כוללות בחילות, כאבי בטן, התכווצויות, אובדן תיאבון, שלשולים, יובש בפה, כאבי ראש, סחרחורות, הפרעות שינה, זיעה, אובדן משקל וחוסר מנוחה.

סיבוכים של התרופות הממריצות

מעבר לתופעות הלוואי הנפוצות של התרופות השונות להפרעות קשב וריכוז, מחקרים מצביעים על סיכון לסיבוכים שונים בתרופות אלה. לכן נדרש לרוב מעקב הדוק עם הרופא המטפל כדי לזהות מראש סיכון לתופעות לוואי.

סיבוכים לבביים: תרופות ממריצות עשויות להעלות את לחץ הדם וקצב הלב. מספר מחקרים קושרים בין שימוש בתרופות אלה בעיקר בגילי הבגרות לבין עלייה בסיכון להפרעות קצב לב קטלניות. במחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2012 בכתב העת American Journal of Psychiatry נמצא כי נוטלי תרופות המכילות מתילפנידאט כמו ריטלין נמצאים בסיכון גבוה פי 2.17 לפתח הפרעות קצב לב חדריות קטלניות. עם זאת, עד כה לא הוכח באופן חד משמעי כי התרופות קשורות לעלייה בסיכון של הפרעות קצב קטלניות כמו דום לב.

עקב החשש לסיבוכים לבביים, לרוב מטופלים שנזקקים לתרופות אלה עוברים תחילה הערכה להיסטוריה משפחתית של תחלואה לבבית ובדיקות דימות לב לפי הצורך בשלבים הראשונים של נטילת התרופות.

הפרעות פסיכיאטריות: התרופות מקבוצת הממריצים נקשרו לעלייה בסיכון להתפתחות הפרעות פסיכיאטריות מסוימות, שמתבטאות בין השאר עצבנות יתר, פסיכוזה או מאניה. בדומה לתרופות פסיכיאטריות מסוימות, גם בתרופות הממריצות יש חשש כי הן מעלות את הסיכון למחשבות אובדניות והתנהגות אובדנית.

במקרה של שינוי התנהגותי חמור אצל ילדים שנוטלים תרופות אלה, או במידה והם מדווחים על הזיות – ראייה או שמיעה של דבר מה שאינו קיים – יש לדווח על כך לרופא המטפל.

התמכרויות: החומרים הפעילים בתרופות מקבוצת הממריצים, הן אלו שמכילות מתילפנידאט והן אלו שמכילות אמפטימינים, מוגדרים בישראל כסמים מסוכנים, מאחר והם כרוכים בסיכון להתמכרות. הדבר עשוי להתבטא בין השאר בהתפתחות מנגנון סבילות שבו נדרש לעתים מינון גבוה יותר מהתרופה כדי להשפיע, וכן בהתפתחות תסמיני גמילה. עם זאת, התמכרות לתרופות ממריצות כטיפול להפרעות קשב וריכוז אינה מתועדת בהיקפים נרחבים בספרות הרפואית, וזו לרוב מתפתחת כשהחומרים הפעילים הללו נצרכים במינונים גבוהים מדי וללא בקרה. בכל מקרה, חשוב להקפיד על המינונים המדויקים של התרופות להפרעות קשב וריכוז ולוודא שהילד אינו נוטל מינון יתר.

תרופות נוספות להפרעות קשב

אטומוקסטין (אטומיק וסטרטרה)

התרופות אטומיק (Atomic) וסטרטרה (Straterra) הן שני שמות גנריים של אותה תרופה המיועדות לטיפול להפרעות קשב המכילות את החומר הפעיל אטומוקסטין (Atomoxetine).

אופן פעולה: החומר אטומוקסטין אינו משתייך למשפחת התרופות הממריצות, ומדובר למעשה בחומר מקבוצת מעכבי הספיגה מחדש של המוליך העצבי נוראפינפרין (נוראדרנלין) (קבוצת NRI). נמצא כי התרופה מעלה את ריכוזם במוח של נוראפינפרין ודופמין, ובכך מסייעת למתן תסמינים של הפרעות קשב.

קבוצה זו כוללת גם תרופות כנגד דיכאון קליני, חרדה ופאניקה. מאחר ותרופה זו אינה משתייכת לקבוצת הממריצים, ההנחה כי היא פחות ממכרת. חסרונה כי בהשוואה לממריצים, נדרש לרוב זמן ארוך יותר עד שהתרופה מתחילה להשפיע.

לדברי פרופ' מנור, "תרופות אלה לרוב ניתנות לילדים שאינם מגיבים טוב לתרופות הממריצות. אולם בהבדל מהתרופות הממריצות, תרופות אלה נדרש ליטול בכל יום ללא הפסקה כדי שימשיכו להשפיע. לעתים אם ריטלין נמצא מועיל אך מוביל לתופעות לוואי אצל הילד, למשל לשינויים התנהגותיים חמורים – ניתן להציע טיפול רציף באטומיק או סטרטרה יחד עם מינון קטן של הריטלין המועיל".

אופן נטילה: סטרטרה משווקת בכמוסות קשות במינון של 100-10 מ"ג. אטומיק משווקת כטבליות מצופות במינונים של 100-18 מ"ג.

המינון מותאם לכל מטופל אישית, ולרוב ניתן מינון התחלתי של 40 מ"ג שמועלה כעבור שלושה ימים ומעלה ל-80 מ"ג פעם ביום או פעמיים ביום, אחת ל-12 שעות. בחלוף 4-2 שבועות נוספים, במינון מועלה עד ל-100 מ"ג ליום, עד הגעה לתגובה אופטימלית במיתון תסמיני הפרעות קשב וריכוז.

תרופות אלה לרוב משפיעות רק כעבור מספר שבועות, אם כי משך השפעתן ארוך – עד כ-24 שעות.

סל התרופות: אטומיק וסטרטרה כלולות בסל הבריאות הממלכתי כקו טיפול מתקדם להפרעות קשב וריכוז בילדים, לאחר מיצוי הטיפול בריטלין וקונצרטה. מיצוי הוגדר ככישלון של הטיפול בריטלין וקונצרטה, כפי שהוגדר במדד ADHD RS IV (ציון מעל 28 נקודות) או תופעות לוואי קשות בטיפול בתרופות קו ראשון.

במהלך הטיפול כל ילד זכאי לטיפול בתרופה אחת בלבד מבין התרופות אטנט, אטומיק/ סטרטרה וויואנס-ליסדקסה. התרופה ניתנת במרשם של מומחה לפסיכיאטריה של הילד והמתבגר או נוירולוג ילדים. למטופלים שאינם זכאים לקבלתה בסל – התרופה נמכרת בהנחות דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות כאבי בטן, אובדן תיאבון, בחילות, עייפות וסחרחורות.

גואנפצין

התרופה גואנפצין (Guanfacine) המשווקת בשם המסחרי אינטוניב (Intuniv) היא תרופה הניתנת לעתים כטיפול משלים לילדים ומתבגרים עם הפרעת קשב, כטיפול המשולב עם תרופה ממריצה – במטרה לטפל בוויסות של הילדים המטופלים. הטיפול מאושר על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) למאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז בגילי 6 עד 17.

אופן פעולה: גואנפצין היא במקור תרופה ליתר לחץ דם ממשפחת התרופות הפועלות במנגנון של אגוניסט לקולטן 'אלפא 2' (משפעלי אלפא 2) שתפקידו לווסת את הפרשת ההורמון נוראדרנלין במערכת העצבים המרכזית.

התרופה הוכחה כמועילה בהשפעתה על הפרעות ויסות של אנשים עם הפרעות קשב וריכוז, וניתנת לרוב בשילוב תרופה ממריצה. התרופה גם מסייעת לטפל בתופעות לוואי מסוג טיקים וכן במצבים נפשיים נלווים כמו חרדות.

לדברי פרופ' מנור, "מעבר לליקוי התפקודי שקיים בהפרעות קשב, יש גם מרכיב פגוע של ויסות, שמתבטא בין השאר בהפרעות שינה, בעיות אכילה, מצבי רוח מתחלפים, אימפולסיביות, ולמצבים אלה תרופה זו נחשבת ליעילה".

התרופה משווקת במינון של 1 ו-2 מ"ג בשחרור רגיל ובמינון של 1 עד 4 מ"ג בשחרור מושהה ER.

סל התרופות: התרופה אינה רשומה בישראל ואינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי. ניתן להשיגה בייבוא אישי באמצעות טופס 29ג.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות כאבי בטן, כאבי ראש, ישנוניות ועייפות.

טיפולים התנהגותיים להפרעות קשב וריכוז

לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז, ובעיקר ילדים, מומלץ לשלב עם התרופות גם טיפול התנהגותי, הכולל הדרכה הורית, אימון חברתי לילד וייעוץ נפשי. טיפולים אלה מוצעים על ידי אנשי מקצועות בריאות הנפש, בהם פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים. טיפולים אלה חשובים במיוחד לילדים שמתמודדים לצד הפרעת הקשב ובריכוז גם עם הפרעה נוספת, כמו דיכאון או חרדות. דוגמאות לטיפולים התנהגותיים כוללות:

• טיפול התנהגותי: טיפול במסגרתו הילד לומד אסטרטגיות לשינוי התנהגותי, בין השאר באמצעות תגמול על התנהגות טובה ודיונים על התנהגות בעייתית. בטיפול זה משולבים לרוב ההורים והמורים.
• אימון מיומנויות חברתיות: בטיפולים אלה הילדים לומדים התנהגות חברתית נאותה.
• אימון מיומנויות הוריות: בטיפולים אלה הורי הילדים לומדים לפתח שיטות להבנת התנהגות הילד והתמודדות עם התנהגויות מאתגרות.
• פסיכותרפיה: בטיפולים אלה הילדים עם הפרעות קשב וריכוז יכולים לשוחח עם אנשי מקצועות בריאות הנפש על קשיים, לדון בהתנהגויות שליליות ולמצוא דרך להתמודד עם תסמינים מעוררי מצוקה.
• טיפול משפחתי: טיפולים אלה מסייעים להורים ולאחים-אחיות להתמודד עם הלחץ שכרוך במגורים עם ילד שמתמודד עם הפרעת קשב וריכוז.

יעילותם של טיפולים התנהגותיים להפרעות קשב וריכוז גבוהה בעיקר כשקיים שיתוף פעולה עם כלל הגורמים בחייו של הילד, לרבות מורים, הורים, מטפלים ורופאים.

להורים בבית מומלץ לאמץ התנהגויות שהוכחו כמפחיתות את תסמיני הפרעות קשב וריכוז, לרבות הפגנת חיבה רבה לילד, פינוי זמן להנאה עם הילד, שיפור הערך העצמי של הילד על ידי הקניית משמעת, הקפדה על ארגון וסדר יום, הכוונת הילד תוך שימוש במילים פשוטות, הקפדה על מנוחה לילד, זיהוי מצבים מורכבים אצל הילד בסביבתו – לרבות בגן ובבית ספר בשלב מוקדם, ואימוץ דפוס סובלני כלפי הילד ושמירה על פרספקטיבה. כמו כן, מומלץ גם להוריו של ילד עם הפרעות קשב וריכוז לשמור על מנוחה ולא להיות מתוח – כדי להשרות אווירה טובה לילד ולהיות הורה מועיל יותר עבורו.

להורי ילד עם הפרעות קשב וריכוז מומלץ לנהל תקשורת רציפה עם המורים בבית הספר כדי לסייע לילד להתמודד עם שעות הלימוד וחיי החברה בתקופת הלימודים.

קוג פאן

קוג פאן (Cog-Fun) מהווה תוכנית טיפולית חדשה לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, כשהטיפול ניתן על ידי מטפלים בריפוי בעיסוק, ופותח בבית הספר לריפוי בעיסוק של האוניברסיטה העברית בירושלים. הטיפול צובר תאוצה בשנים האחרונות, כשיש יותר מטפלים שעוברים הכשרות לטיפול בשיטה.

קוג פאן הוא טיפול קוגניטיבי שמסייע לילדים עם הפרעות קשב וריכוז להתמודד עם מרכיבים התנהגותיים מסוימים, ובעיקר תפקודים ניהוליים ויכולת התארגנות. השיטה מסייעת לילדים להגיב בצורה מבוקרת במצבים חברתיים, להתארגן באופן יעיל ללמידה בתקופת מבחנים, להתמיד במשימות, לא לאבד ציוד חיוני ולנהל זמן ומשימות בבית הספר ואף עבור מבוגרים במקומות עבודה.

הטיפול נחלק לארבע יחידות: למידה משותפת; רכישת כלים ואסטרטגיות מתוך אירועי חיים; רכישת אסטרטגיות כלליות; וסיכום.

סל התרופות: הטיפול אינו כלול בסל הבריאות הממלכתי, וניתן במרפאות פרטיות לריפוי בעיסוק.

טיפולים התפתחותיים

לילדים עם הפרעות קשב וריכוז מוצעים טיפולים התפתחותיים נוספים דרך הביטוחים המשלימים של קופות החולים, ובהם רכיבה טיפולית, תרפיה באמצעות בעלי חיים, תרפיה בהבעה ויצירה, ספורט טיפולי ופעילות טיפולית במים (שאינה הידרותרפיה).

גירוי עצבי טריגמינלי

בשנים האחרונות מפותחות בעולם טכנולוגיות רפואיות שמבקשת לטפל בהפרעות קשב וריכוז. המרכזית שבהן היא טכנולוגיה הכוללת גירוי עצבי טריגמינלי חיצוני (eTNS, קיצור של external Trigeminal Nerve Stimulation) שאושרה באפריל 2019 על ידי מינהל המזון והתרופות (ה-FDA) להפרעות קשב וריכוז לילדים בגילי 7 עד 12 שאינם נוטלים תרופות מרשם לטיפול בהפרעה.

הטיפול מבוסס על גירוי של העצב הטריגמינלי – עצב מרכזי בפנים, באמצעות מכשיר בגודל טלפון נייד (Monarch eTNS), שניתן להשתמש בו בבית בהשגחת ההורה וכשהילד ישן. המכשיר מייצר גירוי חשמלי נמוך לענפי העצב הטריגמינלי דרך מדבקה קטנה שמוצמדת למצח של הילד (מעל הגבות), ובאופן שמשדר למוח אותות לאזורים הקשורים בקשב, רגשות והתנהגות.

בעוד שהמנגנון המדויק שבאמצעותו משפיע הטיפול עדיין אינו ידוע לאשורו, הטיפול הוכח כמועיל למיתון תסמינים של הפרעות קשב וריכוז, ומחקרים בצילומי הדמיה הצביעו על יעילותו בהשפעה על פעילות באזורי מוח הקשורים ברגשות וקשב. הגירוי עצמו מורגש לרוב כעקצוץ קל על העור. לפי עבודות, נדרש טיפול של כארבעה שבועות – עד שהשפעתו של המכשיר ניכרת. נכון לשנת 2023, הטיפול עדיין אינו זמין בישראל.

סל התרופות: הטיפול אינו כלול בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: הטיפול אסור לילדים מתחת לגיל 7 וכן לאנשים עם קוצבי לב או משאבות אינסולין. תופעות הלוואי השכיחות שנצפו במחקרים לאישור הטכנולוגיה כוללים תחושת סחרור, עלייה בתיאבון, קשיי הירדמות, חריקת שיניים, כאבי ראש ועייפות.

המלצות להתמודדות עם הפרעות קשב וריכוז בבית

הפרעות קשב וריכוז הן הפרעות מורכבות, כאשר כל מטופל שמאובחן בהן מציג דפוס ייחודי שדורש התאמה אישית של טיפולים תרופתיים ונוספים. מעבר לטיפולים, יש מספר המלצות להתנהגות כלפי הילד – כדי לסייע לשיפור היעילות הטיפולית. בבית מומלץ:

* להפגין חיבה רבה לילד. ילדים עם הפרעות קשב וריכוז נדרשים לשמוע כי הם אהובים ומוערכים. התמקדות בהיבטים שליליים של הילד עלולה לפגוע בקשר עמו ובהערכה העצמית שלו. לעתים יש ילדים שמתקשים לקבל ביטויי חיבה, ולכן ניתן להשתמש גם במחוות לא מילוליות, כמו חיוך, טפיחה על השכם וחיבוק.

* לשפר את הביטחון העצמי של הילד: ילדים עם הפרעות קשב וריכוז לרוב מפגינים כישורים טובים באמנות, מוזיקה, מחול ואומנויות לחימה. חשוב למצוא תחביב שהילד מתחבר אליו ולפתח את יכולותיו.

* להשתמש במילים פשוטות: חשוב לכוון את התנהגותם של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז, לדבר לאט ובשקט ולהעביר מסרים מדויקים, מסר אחד בכל פעם. במהלך הדיבור עם ילדים עם הפרעות קשב וריכוז – חשוב להיות איתם בקשר עין.

* לזהות מצבים מורכבים: חשוב לנסות להימנע ממצבים קשים לילד, למשל ישיבה מול מצגת ארוכה או קניות בחנויות שבהן יש שפע רב מדי של מוצרים.

* לזכור לחנך את הילד: חשוב לחנך ילדים עם הפרעות קשב וריכוז באופן אוהב אך תקיף, לתגמל על התנהגות חיובית ולא לעודד התנהגות שלילית. חשוב לשלוח את הילד ל"מנוחה" במצבים קשים, לפרקי זמן קצרים אך ארוכים מספיק כדי לאפשר לילד להשיג מחדש שליטה על התנהגותו. באופן זה יש לשבש מצבים בהם הילד אינו שולט בהתנהגותו.

* לסייע לילד לארגן את חייו: חשוב לכוון את הילד לביצוע המטלות היומיומיות שהוא נדרש לעשות. חשוב להבטיח לילד פינה שקטה ללימודים. חשוב לאחסן את הדברים בחדר של הילד במקומות קבועים ומסומנים – כדי שיוכל להתנהל בחדר באופן עצמאי. חשוב לשמר סביבה נקייה ומסודרת לילד.

* לדאוג ללוח זמנים קבוע: לילדים עם הפרעות קשב וריכוז קשה להסתגל לשינויים. חשוב ליידע אותם מבעוד מועד בכל אירוע מתוכנן שחורג מהשגרה. כמו כן, במידה ומתוכננות סדרת מטלות, חשוב ליידע את הילד מראש בפעולות אלה.

* לעודד אינטראקציה חברתית: חשוב ללמד את הילד כישורים חברתיים על ידי תגמול להתנהגות חיובית עם חברים.

* לאמץ אורח חיים בריא: חשוב לסגל אורחות חיים בריאים עבור ילדים עם הפרעות קשב ריכוז, ובין השאר שינה מסודרת בלילה, מאחר ועייפות נוטה להחמיר את התסמינים של הפרעות קשב וריכוז; תזונה בריאה ומאוזנת – כדי להפחית את הנטייה לצבור משקל עודף; ופעילות גופנית סדירה שמלווה לרוב בהשפעה חיובית על ההתנהגות.

רפואה משלימה להפרעות קשב וריכוז

קיימים מספר מחקרים שמצביעים על תועלת של טיפולים מסוימים ברפואה המשלימה להפחתת תסמינים של הפרעות קשב וריכוז, אם כי לא מדובר עדיין בהוכחות מדעיות מוחלטות.

לפני פנייה לטיפולים מסוג זה – מומלץ להיוועץ ברופא המטפל כדי לוודא שהטיפול בטוח עבור המטופל.

בין הטיפולים שנקשרו לתועלת בהפרעות קשב וריכוז:

* יוגה ומדיטציה.

* דיאטה שכוללת הפחתת מזונות שמעלים את הנטייה להיפראקטיביות, ובהם סוכר ומזונות שנחשבים למחוללי אלרגיות שכיחים – כמו חיטה, חלב וביצים. יש דיאטות שממליצות להימנע מצבעי מאכל. קפאין עשוי להוביל לגירוי יתר לילדים עם הפרעות קשב וריכוז, ולכן אינו מומלץ. חשוב לציין כי אין הוכחות ברורות על יעילות של תוספי תזונה – ויטמינים, מינרלים וצמחי מרפא שונים – לשיפור תסמיני הפרעות קשב וריכוז, ונטילה של תוספים אף עלולה להוביל להצטברות עודפי ויטמינים ומינרלים בגוף שעשויים להיות מסוכנים. נכון להיום עדיין לא ברור האם תוסף חומצת שומן מסוג אומגה 3 מועיל לשיפור התפקוד המוחי בהפרעות קשב וריכוז.

פרופ' איריס מנור היא מנהלת מרפאת קשב וריכוז במחוז דן-פ"ת של שירותי בריאות כללית ומומחית להפרעת קשב וריכוז במרכז הרפואי הפסיכיאטרי גהה מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: מארס 2024