אבנים בכליות המכונות בשפה רפואית 'נפרוליתיאזיס' (Nephrolithiais או Renal Lithiasis) ואבנים בדרכי השתן המכונות 'אורוליתיאזיס' (Urolithiasis) – הן אבנים המכילות מינרלים ומלחים שעלולות להתפתח מהכליות ועד לשלפוחית השתן, והן מהוות תופעה רפואית נפוצה.

לדברי ד"ר דוד ליפשיץ, אורולוג בכיר ומנהל היחידה לאורולוגיה זעיר פולשנית במרכז הרפואי השרון מקבוצת הכללית, "רוב האבנים בכליות ובדרכי השתן נוצרות בכליות, כשחלקן נעות לעבר דרכי השתן ושם נתקעות. קיימת תת קבוצה נוספת מצומצמת יחסית של אבנים שמתפתחות באופן עצמוני בדרכי השתן, לרוב בעקבות חסימות, למשל על רקע ערמונית מוגדלת".

אבנים בכליות ובדרכי השתן עשויות לגרום לכאבים, אולם עם טיפול מתאים הן לא אמורות לגרום לסיבוך רפואי משמעותי. כשמדובר באבנים קטנות – הן לרוב דורשות בעיקר שתייה מרובה, ונשטפות עצמן מהגוף החוצה. אבנים גדולות עשויות לדרוש טיפול התערבותי לריסוקן והוצאתן מהגוף. במקרה של אבנים גדולות מאוד, במיוחד אבנים בדרכי השתן – נדרש לעתים ניתוח כירורגי להוצאתן.

ללא אבחון וטיפול הולם, אבנים בכליות עלולות לגרום לחסימה מסוכנת בדרכי השתן, שעשויה גם להוביל להרס אזורים בכליות ובמצבים קשים לאי ספיקת כליות. אבנים בדרכי השתן שאינן נפלטות מהגוף או אינן מטופלות – עלולות לגרום אף הן לסיבוכים, לרבות מחלות כרוניות שקשורות בדרכי השתן, כגון כאבים בדרכי השתן, שלפוחית רגיזה ו/או זיהומים חוזרים בדרכי השתן.

השכיחות של אבנים בכליות ובדרכי השתן

לאבנים בכליות ובדרכי השתן שכיחות גבוהה באוכלוסייה הכללית. לפי מחקרים, השכיחות של אבנים בכליות משתנה בהתאם לאזורים שונים בעולם, החל מ-3.5% מהאוכלוסייה בדרום קוריאה ועד ל-8.5% מהאוכלוסייה ואף למעלה מכך במדינות מערביות, לרבות ארה"ב.

גם שכיחותן של אבנים בדרכי השתן גבוהה ומשתנה בהתאם לאזורים בעולם, ולפי סקירה בנושא של חוקרים מסין, שהופיעה באוקטובר 2018 בכתב העת Asian Journal of Urology, לרוב נעה בין 5% ל-19.1% מהאוכלוסייה. 

בשנים האחרונות מזוהה מגמה במדינות המערב של עלייה בשכיחותן של אבנים בכליות, עלייה שמתועדת בין השאר גם בישראל, ככל הנראה גם על רקע שינויים בתזונה ובגורמי סיכון נוספים ובכללם עלייה בהיקף של השמנה והתסמונת המטבולית.

לפי מחקר שנערך בישראל בקרב מתגייסים לצה"ל, שפורסם באפריל 2018 בכתב העת Journal of Urology, שכיחותן של אבנים בכליות בילדים ומתבגרים עלתה משנת 1995 בשיעור ממוצע של 6% בשנה והגיעה לשיעור של 1.2% מהאוכלוסייה בשנים 2012-2010 – עלייה שלוותה גם בעלייה בהיקפי ההשמנה. בהשוואה לילדים ומתבגרים עם משקל תקין – לאלו עם השמנת יתר (כשמדד ההשמנה עמד על 30 יחידות ומעלה) – היו סיכויים גבוהים ב-70% לפתח אבנים בכליות.

באופן מסורתי, התופעה של אבנים בכליות שכיחה בקרב גברים פי 3 יותר מאשר בקרב נשים, כשמספר עבודות אף הצביעו על שכיחות גבוהה פי 5 ויותר בקרב גברים. חוקרים מהמחלקה לאורולוגיה במרכז הרפואי שיבא דיווחו בדצמבר 2016 בכתב העת IMAJ של ההסתדרות הרפואית, כי בבחינת 260 מטופלים שפיתחו אבנים בכליות בשנים 2015-2010, בישראל שיעור הגברים עם אבנים בכליות גבוה פי 3.1 בהשוואה לנשים, כמקובל בעולם, והגיל הממוצע לאבחון האבן הראשונה בכליה הוא 44.1 שנים. 

אבנים בדרכי השתן נוטות להתפתח יותר בקרב גברים מגיל 50 ומעלה – כאמור בעיקר על רקע ערמונית מוגדלת. בישראל זיהו מחקרים כי אבנים בדרכי השתן נוטות להתפתח יותר בקרב משפחות עולים, בין אם ממדינות אירופה, צפון אפריקה או מדינות אחרות במזרח התיכון, יותר מאשר בקרב ילידי הארץ.

למי שכבר פיתח אבנים בכליות יש סיכון גבוה ב-50% שיפתח אבנים חוזרות תוך חמש שנים ועד סיכון גבוה ב-80% לפתח אבנים חוזרות תוך עשר שנים. גם אבנים בדרכי השתן נוטות לחזור אצל 21% עד 53% מהחולים תוך חמש שנים מהאבן הראשונה. 

סוגים של אבנים בכליות ובדרכי השתן

אבנים בכליות ובדרכי השתן מתפתחות על רקע גורמי סיכון שונים. ככלל, אבנים מתפתחות כשחומרים כגון סידן, חומצה אוקסלית וחומצת שתן, נמצאים בריכוזים גבוהים בכליות או בשתן ושוקעים בצורת גבישים קטנים שמתלכדים לכדי אבנים.

אבנים יכולות להיווצר גם כאשר החומרים נמצאים בריכוזים תקינים בשתן, במיוחד כאשר כמות השתן הנוצרת ליום נמוכה, למשל במקרים של מיעוט שתייה ואף התייבשות או אובדן נוזלים על רקע שלשולים ו/או הקאות. הגבישים נתקעים בצינוריות הכליה ובדרכי השתן, ובהדרגה הולכים וגדלים, עד להיווצרות אבן.

קיימים שני סיווגים מקובלים לאבנים בכליות ובדרכי השתן:

הסיווג הראשון הוא על פי גודל, ונהוג כי כשנצפית בבדיקת הדמיה אבן שגודלה עד 5 מ"מ – ההנחה הרפואית כי יש לה סיכויים גבוהים שתיפלט בעצמה מהגוף ללא צורך בטיפול התערבותי. אבנים שגודלן 5 מ"מ ומעלה – לרוב דורשות תכנון של טיפול התערבותי להוצאתן.

הסיווג השני הוא בהתאם להרכב האבן, ובקטגוריה זו מקובל לסווג אבנים בכליות ובדרכי השתן לקבוצות הבאות:

אבני סידן

רוב האבנים בכליות ובדרכי השתן – 70% עד 80% מהאבנים ואף מעל לכך – מבוססות על תרכובות סידן, ובכלל זה אבנים המורכבות מסידן עם חומצה אוקסלית הקרויות אבני 'סידן אוקסלט' או 'קלציום אוקסלט', ואבנים שנוצרו משילוב של סידן עם זרחן הקרויות אבני 'סידן זרחתי' או 'קלציום פוספט'.

שני סוגים אלה מכונים לעתים בשם הכולל 'אבני סידן', ואבנים אלה עלולות להתפתח על רקע צריכה גבוהה של מזונות שמכילים חומצה אוקסלית כגון תרד, בוטנים, קפה, קקאו, שוקולד ואגוזים; צריכת סידן מופרזת; וכן בקרב חולים שנוטים לרמות גבוהות של סידן בדם או בשתן, לרבות חולים במחלות של יותרת בלוטת המגן, במחלות כרוניות שדורשות שכיבה וחוסר תזוזה לתקופה ממושכת, במחלות מסוימות על רקע גנטי וכן במחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית.

אבני קלציום פוספט מתפתחות גם על רקע מחלות מטבוליות מסוימות, לרבות 'חמצת אבובית הכליה' (renal tubular acidosis) – דהיינו הצטברות חומצתית בגוף עקב חוסר יכולת של הכליות לפינוי הולם של חומצה בשתן. מבין אלה, אפטיט (apatite) היא אבן נדירה המורכבת ממספר מינרלים זרחתיים כגון הידרוקסיאפטיט וכלוראפטיט.

במחקר הישראלי שנערך במרכז הרפואי שיבא ופורסם בדצמבר 2016, נמצא כי רוב האבנים בכליות שאותרו במדגם של 260 מטופלים, ב-81% מהמקרים היו מסוג 'קלציום אוקסלט'. בנוסף תועדו בקרב 11.9% אבנים בכליות מסוג 'קלציום פוספט'.

אבני חומצת שתן

אבנים בכליות שמכילות חומצת שתן (חומצה אורית, Uric Acid Stones) – נוטות להתפתח על רקע אכילה מוגברת של בשר אדום, וכן בקרב חולי סרטן המטופלים בכימותרפיה וחולים במחלת השיגדון (גאוט) שסובלים מרמות גבוהות של חומצת שתן בדם. במחקר הישראלי משיבא זוהו אבנים מסוג זה בקרב 7.1% מהנבדקים.

אבני זיהום

'אבני זיהום' או בלעז 'סטרוויט' (struvite) מורכבות ממגנזיום, אמוניום וזרחן וגבישי סידן, פחמן וזרחן, ונוטות להתפתח על רקע זיהומים חוזרים בדרכי השתן.

ציסטין

במקרים נדירים מתפתחת אבן מסוג ציסטין (cystine) על רקע הפרשה מוגברת של ציסטין בשתן, לרוב כתוצאה ממחלה גנטית נדירה.

גורמי הסיכון להיווצרות אבנים בכליות

השמנה והתסמונת המטבולית

לפי עבודות, עודף משקל מעלה משמעותית את הסיכון לאבנים בכליות, ובעיקר לאבנים המכילים חומצת שתן, וכך גם התסמונת המטבולית, שהיא צבר של מצבים רפואיים שיחד מגדילים את הסיכון לסוכרת סוג 2 ולמחלות לב וכלי דם.

במחקר הישראלי שנערך במרכז הרפואי שיבא ופורסם בדצמבר 2016, נמצא כי במדגם של 260 מטופלים עם אבנים בכליות, שליש (33.1%) סבלו במקביל מיתר לחץ דם, כרבע (23.5%) מסוכרת וקרוב לשליש (30.4%) מעודף כולסטרול בדם (היפרליפידמיה), כאשר מעל לעשירית (11.5%) דיווחו על כל שלושת המצבים הרפואיים גם יחד. כרבע מהמטופלים (24.6%) היו במקביל עם השמנת יתר, כלומר שמדד ההשמנה היה 30 יחידות ומעלה.

היסטוריה משפחתית

שכיח מאוד כי אבנים בכליות ובדרכי השתן יופיעו אצל מספר אנשים באותה משפחה – ממצא המעיד על נטייה משפחתית להתפתחותן, אם כי עד כה לא ברור מקורה של הנטייה המשפחתית-תורשתית. יתכן כי נטייה משפחתית זו קשורה גם לנטייה משפחתית לצבור משקל עודף ולהתפתחות השמנה.

לפי הערכות, לכ-40% מהאנשים עם אבנים בכליות יש קרובי משפחה שגם אצלם אובחנה התופעה. בהקשר זה, יש לציין כי אבנים בכליות מסוג ציסטין לרוב נוצרות על רקע מחלות גנטיות שגורמות להוצאת ריכוז גבוה מדי של חומצות אמינו מסוימות מהגוף דרך השתן, לרבות ציסטינוריה.

תזונה שמגבירה את הסיכון לאבנים בכליות

• שתייה בלתי מספקת.

• צריכה מופרזת של מלח (נתרן) המצוי כיום ברוב המזונות המתועשים-מעובדים. צריכת מלח גבוהה מובילה לעלייה ברמות הסידן בשתן, וכך מגדילה משמעותית את הסיכון לאבנים בכליות.

• צריכה מופרזת של חומצה אוקסלית המצויה במזונות כגון תרד, בוטנים, קפה, קקאו, שוקולד ואגוזים.

• צריכת סידן שלא לפי ההמלצות המקובלות עלולה להוביל להיווצרות אבנים בכליות ובדרכי השתן: כשצורכים יותר מדי סידן, יש לסידן נטייה ליצור גבישים שיפתחו לכדי אבנים, ואילו מאחר וסידן בגוף נקשר בחלקו לחומצה אוקסלית לצורך הפרשתה בצואה – גם צריכה מועטת מדי של סידן עלולה לגרום להיווצרות חומצה אוקסלית בגוף אשר אינה מתפנה ועלולה ליצור אבנים – מצב סיכון שמאפיין בעיקר אנשים עם מחלות מעי דלקתיות מסוג קרוהן וקוליטיס כיבית שסובלים מבעיות בספיגת הסידן על רקע שלשולים והפרשת יתר של מלחי מרה. כיום ההמלצות התזונתיות בישראל מורות על צריכת 1,000 מ"ג סידן ביום לבוגרים ו-1,200 מ"ג סידן ביום לנשים לאחר הפסקת הווסת ולמבוגרים מעל גיל 65.

• תזונה עשירה בחלבונים מן החי, למשל בשר אדום. 

• תזונה עשירה בסוכרים כמו סוכרוז ופרוקטוז. 

• רמות נמוכות מדי של ויטמין D ממקור תזונתי או על רקע חשיפה מצומצמת לשמש. יש גם ראיות כי צריכה מוגברת של ויטמין D עלולה להוביל להתפתחות אבנים בכליות.

מחלות שמעלות את הסיכון להיווצרות אבנים בכליות

פעילות יתר של בלוטת התריס. פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס (היפרפראתירואידיזם) מהווה סיבה מובילה להתפתחות אבנים בכליות ובדרכי השתן על רקע מחלה. מצב זה עלול להיווצר לרוב על רקע התפתחות גידול שפיר באחת מארבע בלוטות יותרת התריס, שתפקידן לווסת את רמות הסידן בגוף – גידול המוביל להצטברות יתר של סידן וסיכון מוגבר להתפתחות אבנים.

יתר לחץ דם. לפי מחקר אמריקאי מהמרכז הרפואי מאיו קליניק, שפורסם באפריל 2016 בכתב העת JASH של החברה האמריקאית ליתר לחץ דם, לחץ דם גבוה עשוי להעלות ב-50% את הסיכון להתפתחות אבנים בכליות.

סוכרת. עבודות העלו כי תנגודת לאינסולין מובילה לירידה ברמת חומציות השתן שמובילה מצידה לעלייה בסיכון להיווצרות גבישים בכליות שמתפתחים לכדי אבנים.

ניתוחים במערכת העיכול. ניתוחים במערכת העיכול, ובין השאר גם ניתוחי קרוהן וניתוחים לקוליטיס כיבית, עלולים לגרום לחסימות בדרכי השתן. גם ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה שמפחיתים את יכולת הספיגה של המעי ומובילים לשינויים בהרכב השתן – מעלים את הסיכון לאבנים בכליות.

מחלות מעי דלקתיות. השכיחות של אבנים בכליות בקרב אנשים עם מחלות מעי דלקתיות עומדת על 19% – וגבוהה בהרבה ביחס לאוכלוסייה הכללית. מספר סיבות לתופעה, לרבות סיכון מוגבר להתייבשות על רקע ריבוי שלשולים וירידה בספיגת שומנים במעי, מה שמוביל להיקשרותם של שומנים לסידן חופשי ולהיווצרות עודפים של חומצה אוקסלית – מרכיב מרכזי בהיווצרות אבנים בכליות וכן ניתוחים במערכת העיכול.

מחלות שמתבטאות בשלשולים. מחלות נוספות שמתבטאות בשלשולים מרובים – שמעלות את הסיכון להתייבשות.

פגיעות חוט שדרה. פגיעה בחוט השדרה עלולה לגרום לקושי במתן שתן או לדליפה לא רצונית. פגיעה שכזו עלולה לגרום להתכווצויות לא תקינות של שלפוחית השתן גם בשלב שבו אנו לא מעוניינים להתרוקן - מצב הגורם לדליפות שתן. לחילופין עלול להתפתח מצב של כיווץ שלפוחית השתן וקושי בהטלת שתן. במצב כזה השתן עלול לחזור אחורה לכיוון הכליות ולגרום לפגיעה בכליות, לרבות היווצרות אבנים בכליות.

זיהומים. מחלות זיהומיות וזיהומים חוזרים בכליות/ בדרכי השתן עלולים לגרום להיווצרות אבנים.

מחלות כליה. מחלות כליה מטבוליות ובעיקר 'חמצת אבובית הכליה' (Renal tubular acidosis) מהוות גורם סיכון להיווצרות אבנים בכליות.

אקלים חם והתייבשות

לפי מחקרים, אנשים שמתגוררים באזורים המאופיינים באקלים חם ויבש עם סיכון מוגבר להתייבשות – נוטים יותר לפתח אבנים בכליות המכילים חומצה אורית. בישראל, מחקר שפורסם עוד בשנת 1963 מצא כי מגורים ביישובים חמים יותר כרוכים בסיכון מוגבר לאבנים בכליות.

תרופות

תרופות מסוימות מעלות את הסיכון לאבנים בכליות, ובייחוד תרופות לאפילפסיה ולכאבי ראש מסוג מיגרנות כגון טופירמט (טופמקס) ותרופה בשם דיאמוקס לגלאוקומה – לחץ תוך עיני מוגבר (גלאוקומה).

גורמי הסיכון להיווצרות אבנים בדרכי השתן

ערמונית מוגדלת 

ערמונית מוגדלת מעלה את הסיכון להיווצרות אבנים בדרכי השתן בקרב גברים, וזאת מאחר והיא נוטה לייצר חסימה בזרימת השתן בגוף ומונעת ריקון מלא של שלפוחית השתן, וגבישי סידן שנותרים בשתן שלא רוקן כהלכה מהשלפוחית עלולים ליצור אבנים. מחקר מגרמניה שפורסם עוד בשנת 1990 העלה כי לגברים עם הגדלה שפירה של הערמונית יש סיכון גבוה פי 8 לפתח אבנים בדרכי השתן בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

פגיעה בעצבים בדרכי השתן

פגיעה בעצבים בדרכי השתן, בין השאר על רקע פגיעה בחוט השדרה, שבץ מוחי או סיבה רפואית אחרת, מעלה את הסיכון לאבנים בדרכי השתן, מאחר והיא פוגעת בכיווץ שריר השלפוחית ומונעת ריקון מלא של שלפוחית השתן – מצב הקרוי בעגה הרפואית 'שלפוחית רגיזה נוירוגנית'.

הקרנות

טיפולי הקרנות לאגן עשויים אף הם להוביל לדלקות בשלפוחית השתן ולהיווצרות אבנים בדרכי השתן. טיפולים אלה מקובלים במקרים של גידולים ממאירים בדרכי העיכול התחתונות, לרבות סרטן המעי הגס וכן גידולים סרטניים גינקולוגים, כמו סרטן השחלות.

טיפולים פולשניים 

טיפולים פולשניים בשלפוחית השתן הכוללים החדרת אביזרים לשלפוחית לצורך השבת הזרימה התקינה של השתן – עלולים לגרום להיווצרות אבנים בדרכי השתן.

זיהומים 

זיהומים בדרכי השתן, ובכללם זיהומים חיידקיים ונגיפיים, עלולים להוביל להתפתחות אבנים בדרכי השתן, אם כי בשכיחות נמוכה יותר בהשוואה לסיבוכים אחרים שנוצרים כתוצאה מחסימות. לנשים סיכוי גבוה יותר לפתח זיהומים בדרכי השתן בהשוואה לגברים, מאחר וצינור השופכה שמוביל את השתן משלפוחית השתן החוצה קצר יותר אצל נשים.

התסמינים של אבנים בכליות ובדרכי השתן

לאבנים בכליות ובדרכי השתן מספר תסמינים אופייניים שהמרכזי בהם הוא כאב. התסמינים לא תמיד מופיעים בשלבים המוקדמים של היווצרות האבנים, אלא בעיקר כשהאבנים גדולות או כשהן נעות בכליות או לעבר דרכי השתן. קיימים מצבים נדירים שבהם אבנים חוסמות את דרכי הכליה מבלי לגרום לכאבים, באופן שעלול להוביל לנזק בלתי הפיך בכליות ללא התראה.

יש לציין כי כלל התסמינים לאבנים בכליות ובדרכי השתן עשויים להעיד גם על מצבים רפואיים אחרים, כגון זיהומים, גידולים ועוד.

כאבים. כאב הוא התסמין השכיח ביותר של אבנים בכליות – כאב שעשוי להיות קל ועמום, אך לעיתים עלול להיות חזק עד כדי כך שדורש פניה דחופה למוקד רפואי. כאב זה, שמכונה בעגה המקצועית "עווית כלייתית", מאופיין לרוב בכאב חד גלי מהמותן (מתחת לצלעות) שמתפשט למטה לעבר אזור המפשעה – ובדרך כלל מתגבר ונחלש לסירוגין ונמשך כ-60-20 דקות. לרוב הכאב ממוקם באזור המותן בצד בו נוצרה האבן, והוא עשוי גם להקרין לצלעות ולירך או לבטן תחתונה. מקור הכאב בהתכווצות שרירי הבטן כתוצאה מחסימה שנוצרת על ידי האבן.

דם בשתן. אצל חלק מהאנשים עם אבנים בכליות ובדרכי השתן ניתן למצוא בבדיקת שתן דם בשתן (המטוריה), לעתים אף ללא כאבים.

כאב/ צריבה במתן שתן.

ריח שתן עז-חריף.

דחיפות במתן שתן.

כמות קטנה של שתן.

שתן כהה. שתן בצבע כהה במיוחד עשוי להעיד על אבנים בדרכי השתן.

חום וצמרמורות. לרוב בנוכחות זיהום. כאשר נוצרת חסימה כתוצאה מאבנים בכליות והיא מלווה בחום, היא עלולה להעיד על זיהום נלווה הדורש ניתוח דחוף לניקוז בבית חולים, תחת טיפול באנטיביוטיקה, למניעת התפתחות זיהום בדם (ספסיס) שמהווה מצב רפואי מסכן חיים.

בחילות והקאות.

אבחון אבנים בכליות ובדרכי השתן

אבנים בכליות ובדרכי השתן מאובחנות בדרך כלל על סמך תסמינים, בדיקה גופנית, בדיקות דם ושתן ובדיקות הדמיה ולאחר איתור האבן מבוצעות בדיקות אנליזה לבחינת החומרים מהם מורכבת האבן.

חשוב לשלוח כל אבן שיוצאת בשתן וזוהתה בעין או בבדיקת שתן או שהוצאה בטיפול פולשני – לבדיקת מעבדה שקובעת מהי תכולתה, ובהתאם לממצאים ניתנות ההמלצות לטיפול מונע.

בדיקות דם: בדיקות דם עשויות להעיד על רמות גבוהות של סידן או חומצה אורית בדם. בדיקות דם מסייעות לאמוד את תפקוד הכליות וכן עשויות לסייע לרופא בשלילה של מצבים רפואיים אחרים.

בדיקת שתן: בבדיקת שתן ניתן לאתר גבישים קטנים ולהעבירם לבדיקה במעבדה פתולוגית לבחינת הרכבם, בניסיון לאמוד מה הרכב האבנים לצורך התאמת טיפול הולם.

בדיקת איסוף שתן ל-24 שעות: בדיקה זו עשויה להעיד על המצאות גבישים קטנים בשתן או על המצאות חומרים מונעי אבנים בכמות קטנה מדי. במקרים מסוימים נדרשות שתי בדיקות איסוף שתן ליומיים רצופים. בדיקת שתן נדרשת גם במקרה של אירועים חוזרים של אבנים בדרכי השתן, במטרה לנסות ולברר את הסיבה להיווצרותם.

בדיקות הדמיה: הבדיקה המדויקת ביותר להדגמת אבנים בכליות ודרכי השתן היא בדיקת סי.טי בפרוטוקול אבנים (סי.טי ללא הזרקת חומר ניגוד). בחלק מהמקרים מבוצעת בדיקת אולטרה-סאונד של הכליות ודרכי השתן, בעיקר כשיש צורך להימנע מחשיפת המטופלים לקרינה, למשל אצל נשים בהריון. בדיקות דימות מחויבות להחלטה על הטיפול וגם למעקב. 

טיפול באבנים בכליות ובדרכי השתן

הטיפול באבנים בכליות ובדרכי השתן תלוי בגודל ובמיקום האבן, וכן במידת הכאבים ובהרגלי השתייה/ היכולת לשתות.

גודל האבן וצורתה מסייעים לקבוע את הסיכוי שהאבן תיפלט החוצה באופן עצמוני, כשברוב המקרים, אבנים עד לגודל של 5 מ"מ (חצי סנטימטר) נפלטות מהגוף בעצמן, בעיקר כשהן בעלות מבנה חלק. אבנים מחופספסות וכן אבנים בגודל של 0.6 ס"מ ומעלה דורשות לרוב טיפול התערבותי, לעתים פולשני, להוצאתן. 

אבנים בדרכי השתן לרוב גדולות משמעותית יותר מאבנים בכליות – ולכן לרוב דורשות טיפול התערבותי ולעתים אף ניתוח.

(צילום: Shutterstock)

הטיפול באבנים קטנות עם תסמינים מינימאליים

לרוב כשמאובחנות אבנים קטנות בכליות או בדרכי השתן – אין צורך בטיפול התערבותי להוצאתן. הטיפול במקרים אלה מתמקד בעיקר במרכיבים הבאים:

שתיית נוזלים

יש לשתות כמות גבוהה של נוזלים מדי יום, בין 2.5 ל-3 ליטר ליום, כדי לעזור להוצאה עצמונית של האבנים דרך השתן. ההנחיות הרפואיות לרוב מורות להקפיד על שתייה מרובה עד לשתן בהיר וצלול שאינו צהוב ואינו סמיך. לעתים ההנחיות כוללות שתייה עד לאיסוף שתן שמייצר 2 ליטר שתן ביממה. במקרה של כאבים עזים, לעתים יחובר המטופל לעירוי נוזלים במוקד הרפואי/ בבית חולים.

משככי כאבים

לטיפול בכאבים וחוסר הנוחות שיוצרות אבנים קטנות ניתן להסתייע במשככי כאבים קלים שנמכרים ברובם ללא מרשם רופא, לרבות משככי כאבים מקבוצת NSAIDs או משככים המכילים פרצטמול או אופטלגין.

תרופות מקבוצת חוסמי אלפא

תרופות מקבוצת חוסמי אלפא, הניתנות במרשם רופא ומשמשות גם לטיפול ביתר לחץ דם, עשויות לסייע במעבר של אבנים קטנות בשופכה. למרות שהממצאים בנושא עדיין מוגדרים כשנויים במחלוקת, מאחר ופרופיל תופעות הלוואי של תרופות אלה מצומצם יחסית – ניתן לנסות אותן לרוב ללא חשש.

הטיפול באבנים גדולות עם תסמינים משמעותיים

אבנים גדולות שלא ניתן לטפל בהן באמצעים השמרניים – מאחר והן גדולות מדי או אם הן גורמות לדם בשתן (המטוריה), ו/או לנזקים לכליות ו/או זיהומים בדרכי השתן – דורשות לרוב טיפולים התערבותיים להוצאתן. בין טיפולים אלה נכללים:

אורטרוסקופיה

בטיפול זה שהינו פולשני ונחשב כיום לשכיח ביותר בישראל לטיפול באבנים בכליות, מוחדר דרך השופכה מכשיר אופטי המכונה 'אורטרוסקופ', תחת הרדמה מקומית/ מלאה קצרה, ומכוון לעבר הכליה. המכשיר כולל צינורית חלולה, מצלמה אופטית קטנה וקרן לייזר, ולאחר זיהוי אבן במצלמה מופעלת קרן לייזר לצורך ריסוקה. לעתים דורש הטיפול בסופו הצבת סטנט בשופכה להקל על נפיחות ולעודד החלמה. הפעולה אורכת לרוב כ-60 דקות, ומבוצעת במסגרת אשפוז יום או עם אשפוז בהשגחה ללילה אחד.

טיפול בגלי קול לריסוק אבנים

לחלק מהאבנים בכליות, בהתאם לגודלן ולמיקומן כפי שנצפה בבדיקות הדמיה – יש צורך בטיפול לריסוק האבנים באמצעות גלי קול (אולטרה סאונד). טיפול זה המכונה ESWL (קיצור של Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) אינו פולשני, אלא חוץ גופי, ובמהלכו מכוונים גלי אולטרה סאונד (גלי על-קול) למקום המצאות האבן וגורמים לריסוקה לפירורים שיוכלו לעבור באופן עצמוני לכיס השתן ולהיפלט מהגוף דרך השופכה. הפעולה אורכת כ-60-45 דקות וכרוכה בכאב מתון, ולכן לעתים אף נעשית תחת סדציה/ הרדמה מקומית קלה. הטיפול כרוך בסיכון לדם בשתן, פגיעה קלה בבטן או בגב, דימום סביב הכליה וכאבים בעת שהאבנים עושות דרן החוצה מהגוף.

ניתוח PCNL להוצאת אבנים מהכליות

ניתוח PCNL (קיצור של PerCutaneous NephroLithotomy) ובעברית: 'ריסוק אבני כליה בגישה מלעורית' הוא שיטה שהשימוש בה כיום כטיפול באבנים בכליות מועט, והיא מיועדת בעיקר לטיפול באבנים גדולות. במהלך הניתוח מוחדר מכשיר אופטי לצורך ריסוק האבן, בדומה לאורטרוסקופיה, ובהמשך נשאבים הרסיסים בוואקום, אולם כל זאת דרך חתך קטן בגב ויצירת חור בכליה לצורך הכנסת המכשיר. הניתוח נעשה בהרדמה כללית ודורש התאוששות של יום-יומיים בבית החולים. שיטה זו היא היחידה שמאפשרת כיום הן את פירוק האבן והן את שאיבתה, מבלי להידרש להמתנה עד שרסיסי האבן יצאו מהגוף באופן טבעי.

ניתוח לכריתת בלוטת יותרת התריס

חלק מהאבנים מסוג 'קלציום פוספט' (סידן זרחתי) נגרמות על רקע פעילות יתר של בלוטת יותרת התריס, בעיקר לאחר התפתחות גידול, לרוב שפיר, באחת מבלוטות יותרת התריס. הסרת הגידול מהבלוטה בניתוח תוביל להשבת הסידן בגוף לרמות תקינות ולהפסקת היווצרות אבנים חדשות.

ניתוחים להסרת אבנים בדרכי השתן

אבנים בדרכי השתן לרוב גדולות מדי מכדי לטפל בהן בריסוק חיצוני באולטרה סאונד, וברוב המקרים דורשות ניתוח בשלפוחית השתן להוצאתן. לעתים ישולב הניתוח להוצאת אבנים בדרכי השתן עם ניתוח לטיפול בערמונית מוגדלת. בניתוחים אלה מוחדר טלסקופ זעיר דרך השופכה לשלפוחית השתן, ובאמצעות מצלמה מזוהה האבן ובהמשך מפורקת על ידי קרן לייזר לרסיסים.

טיפול תרופתי מונע לאבנים בכליות

תרופות עשויות לעזור לאיזון בהרכבי המינרלים והמלחים בשתן ויותאמו לרוב לאנשים עם אבנים בכליות למניעת הישנות התופעה. הטיפול התרופתי מותאם לסוג האבן שהתפתח.

אבני סידן: במקרה של אבני סידן יותאם לרוב טיפול תרופתי במשתנים ממשפחת התיאזידים שמשמשים גם לטיפול ביתר לחץ דם.

אבני חומצת שתן: התרופה אלופורינול (אלוריל, זילול, זילוריק) מפחיתה את כמות חומצת השתן בדם ובשתן, ועשויה לסייע בפירוק אבני חומצת שתן. במקרים אלה יותאם לעתים גם טיפול ב'תרופות מבסיסות שתן'.

אבני זיהום: במקרים אלה יומלץ לעתים על טיפול אנטיביוטי ממושך במינונים נמוכים כדי למנוע התפתחות זיהומים חיידקיים בדרכי השתן. טיפול אנטיביוטי מונע עשוי להינתן גם לפני ו/או אחרי הטיפול להוצאת האבנים מכליות.

אבני ציסטין: אבנים אלה קשות לטיפול, ולעתים יותאם טיפול בתרופות להפחתת כמות הציסטין בשתן, למשל התרופה קפטופריל (אצריל, קפטי, קפטופריל טבע, אינהיבייס, נויאדה) מקבוצת מעכבי אנזים המהפך ACE שמשמשת גם לטיפול ביתר לחץ דם.

האם יש לטפל באבן שאינה גורמת לתסמינים?

ההחלטה לגבי טיפול במקרים בהם האבן לא גורמת לתסמינים תלויה בגודלה של האבן ובמיקומה. כך, למשל, במקרים בהם האבן כאמור קטנה מ-5 מ"מ או שהיא ממוקמת ב"גביע התחתון" של הכליה – ניתן לעתים להימנע מטיפול התערבותי ולהמתין שהאבן תצא החוצה, תוך אימוץ כללי המניעה, כדי למנוע גדילה ו/או יצירה של אבנים נוספות.

*ד"ר דוד ליפשיץ הוא אורולוג בכיר ומנהל היחידה לאורולוגיה זעיר פולשנית במרכז הרפואי השרון מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: דצמבר 2019