כאב כרוני מהווה בעיה עולמית ממנה סובלים מעל ל-1.5 מיליארד אנשים ברחבי העולם, כאשר לפי הערכות בין 3% ל-4.5% מהאנשים בעולם סובלים מכאב מקור עצבי (נוירופטי), שיעור העולה עם הגיל.

בשנים האחרונות מורגשת עלייה בהצפה המונית של מרפאות הכאב בישראל, כשתורי ההמתנה למרפאות הפועלות בפריפריה כבר עולים על שנה. בין הסיבות השונות שמסבירות את העלייה הגדולה במספר הפונים ניתן למנות את העלייה במודעות לכאבים כרוניים בקרב מטופלים ובקרב רופאים כאחד, את העלייה בתוחלת החיים, וייתכן כי גם הביקוש הגובר למריחואנה רפואית שניתן לקבל כיום דרך מרשם המועבר למשרד הבריאות ממרפאות כאב, מהווה סיבה משמעותית לעלייה בהיקף הפניות לשירותי כאב.

אולם סיבה נוספת שעשויה להסביר את הגידול בכמות המתלוננים על כאבים כרוניים היא עלייה בכמות הניתוחים – וזאת על רקע עבודות בספרות הרפואית שמצביעות על קשר הדוק בין ניתוחים להתפתחות כאב כרוני, קשר שעשוי להסביר את החידה - איך כאב אקוטי עלול להפוך לכאב כרוני.

על כאב אקוטי, כאב כרוני ומה שביניהם

"אפשר להמחיש את הקשר בין כאב אקוטי לכרוני באופן פשטני מתוך השוואה לעולם החיות", אומר ד"ר בוריס יאנובסקי, רופא בכיר במחלקת הרדמה במרכז הרפואי בני ציון בחיפה ומנהל היחידה להתאוששות ולכאב בבית החולים, שהציג עבודה על הקשר בין כאב אקוטי לכרוני בכנס השנתי של איגוד הרופאים המרדימים בישראל שנערך בדצמבר 2016 בתל אביב. "בטבע, כשלביאה סובלת מקרע בעור לאחר קרב עם באפלו, למשל, היא נפצעת באופן קטלני וסביר שתמות מהפציעה. אצל בני אדם קרע בעור אינו קטלני וניתן לטיפול באמצעות ניתוח, אולם בני אדם לא נולדים עם מנגנון שמאפשר לנו להתמודד עם רמת טראומה כזו. לכן הפציעה נתפסת כלא טבעית וגורמת לשיבוש בפעילות מנגנוני הגוף - שיבוש המוביל בסופו של תהליך לכאב כרוני".

כאב הוא למעשה תחושה שבה הגוף מדווח לנו שמשהו לא בסדר, גם אם המוקד הבעייתי אינו נגלה לעין. המפתח להבנת התהליך שבו כאב אקוטי - כלומר כאב חד, הופך לכרוני הוא במנגנון המערכת הנוציספטיבית (nociceptive system) – מערכת ביולוגית של סיבי כאב המעבירה מידע מאזורים פריפריים בגוף למוח על נזקים שנגרמו לגוף ומשדרת למוח סימנים המעובדים בהמשך לכדי אותות כאב. כשנוצר פצע בגוף – בין אם על ידי טראומה או על ידי חתך ניתוחי מבוקר – המערכת עלולה להשתבש, מה שמניע תהליך של התפתחות כאב כרוני לאורך זמן.

דבר קיומה של מערכת זו נגלה למדע רק בשלהי המאה ה-20. "לפני כן הייתה תפיסה שכאב הוא למעשה המשך לגירויים של חושים שונים – כמו חוש השמיעה והמישוש – ברמת אנרגיה גבוהה יותר. רק באמצע המאה ה-20 התגלו קולטנים מיוחדים במערכת העצבים הפריפרית ובמוח שמעבירים מידע המיועד רק לתחושות כאב, קולטנים שאינם מופעלים על ידי חושים אחרים אלא הופכים לפעילים בעקבות נזק לרקמות הגוף. רק אז התברר שיש בגוף מערכת שלמה שמעבדת מידע הקשור בכאב", מסביר ד"ר יאנובסקי.

ההבדל בהגדרה הרפואית בין כאב אקוטי לכאב כרוני פשוט לכאורה, אך למעשה מדובר בהבדל מורכב: כאב אקוטי הוא כאב חריף שנגרם מסיבה ידועה, כתוצאה מפגיעה טראומטית, למשל פציעה, דקירה, חתך, צריבה, חבלה, נפילה או כוויה. כשהסיבה מתפוגגת ונעלמת, גם הכאב האקוטי אמור לחלוף. לעומתו, כאב כרוני אינו מתפתח בהכרח כתגובה לסיבה חיצונית, אלא על רקע תהליכים ביולוגיים פנימיים. כיום כאב כרוני מוגדר כשלעצמו כמחלה, והוא מתבטא בשיבוש בפעילות המערכת הנוציספטיבית המוליכה אותות מאיברים שונים למוח.

תהליכים ביולוגיים במעבר מכאב אקוטי לכרוני

מאמר שפורסם בשנת 2010 בכתב העת British Journal of Anaesthesia מחדד את תפקידה של המערכת הנוציספטיבית בהפיכת כאב אקוטי לכרוני. הגירויים המפעילים את המערכת הנוציספטיבית משתנים, אך תהליכים עצביים והורמונאליים באיברים פריפריים משלבים כוחות בהתפתחותו והעצמתו של הגירוי הכואב. על עוצמת הכאב, משך הכאב ומיקומו משפיעים גם כדוריות דם לבנות ותאי מערכת החיסון מסוג מקרופאגים. הגירוי הכואב מועבר לחלק הגבי של חוט השדרה (dorsal horn), ובו מופעלים תאי מערכת העצבים (נוירונים) על ידי חומצות אמינו ופפטידים שונים. גירויים אלה עוברים דרך חוט השדרה למוח.

במצב נורמאלי, המוח משדר לאדם מה יש לעשות כדי להפחית את הגירוי הכואב, וככל שתהליך הריפוי מתקדם, הכאב שוכך בהדרגה. עם זאת, במצב פתולוגי, המערכת הנוציספטיבית משובשת ומשדרת באופן עקבי שדרים של כאב עוצמתי למוח, ומתפתחות תופעות מסוג אלודיניה (Allodynia) – דהיינו תחושות כאב בעקבות מגע קל שלא אמור לעורר כאבים – למשל מגע בבגדים, היפראלגזיה (Hyperalgesia) – כלומר תחושת כאב מועצמת, למשל כאב בעקבות דקירה ביד לצורך נטילת דם שנתפס כבלתי נסבל והיפרפתיה (Hyperpathia) – תחושת כאב מוגזמת לגירוי כואב שאינה מפסיקה עם הפסקת הגירוי. תופעות אלה משבשות את התפקוד הנורמאלי של הגוף ועשויות בהמשך להתפתח לכדי כאב כרוני.

השינויים המעוררים תופעות אלו מתחילים באיברים פריפריים על ידי שיבוש בוויסות של רכיבים בגוף הקשורים בפעילות דלקתית, כמו האנזים 'COX-2' והחלבון/ציטוקין 'אינטרלוקין 1 בתא', שמשדרים פעילות חריגה דרך המערכת הנוסיצפטיבית לחוט השדרה, ובהמשך מעוררים תהליכים משניים שמאופיינים בשידור כאב מתמשך מחוט השדרה למוח. בתהליך כולו משתתפים בין השאר גם מולקולות האנדוקנבינואידים, שמופעלות בין השאר על ידי צמח הקנאביס וכן הורמונים מסוג פרוסטגלנדינים.

כאבים לאחר ניתוחים

בשנים האחרונות מצטברות עדויות על כך שכאבים שמתפתחים לאחר ניתוחים, שהם אקוטיים באופיים – עשויים להפוך בהמשך לכרוניים. בין השאר תומכות בכך עדויות על מטופלים עם כאבים אקוטיים חזקים לאחר ניתוח שמפתחים כאבים כרוניים בשיעור גבוה יותר בהשוואה למטופלים עם כאבים אקוטיים חלשים. כמן כן, בספרות נמצא כי 20% עד 30% מהאנשים שעוברים ניתוחים במהלך חייהם – מפתחים בהמשך כאבים כרוניים, שיעור גבוה יותר משיעור של 10% עד 20% הסובלים מכאב כרוני באוכלוסייה הכללית. כאב כרוני יכול להתפתח גם שנים לאחר ניתוח, ולרוב תצפיות אלה ניכרות בעיקר בקרב אנשים מבוגרים, אם כי עשויות להופיע גם בקרב אלו שעברו ניתוחים בילדותם. בישראל מבוצעים מדי שנה עשרות אלפי ניתוחים הכרוכים בסיכון להתפתחות כאב כרוני לאורך זמן.

כאבים כרוניים אחרי ניתוחים עשויים להתבטא בתסמונת CRPS (קיצור של Complex Regional Pain Syndrome) – תסמונת נוירולוגית-כרונית של כאב באזורי הידיים המלווה בנפיחות וקשיים בפעילות המוטורית, העשויה להתפתח לאחר ניתוחים בידיים.

ניתוחי קטיעת גפיים מלווים ב-70% מהמקרים בהתפתחות כאב כרוני מסוג ייחודי הקרוי 'כאב פאנטום' (Phantom Pain), שמתבטא בתחושת כאב בגפה הקטועה. "הכאב אינו מצוי באיבר קיים, אלא באיבר שנקטע, מה שמסביר את העובדה שהבעיה אינה באיבר בגוף שעבר טראומה, אלא במערכת הנוציספטיבית שקולטת ומעבדת את המידע על פגיעות גופניות", מסביר ד"ר יאנובסקי.

לפי הספרות הרפואית, כאבים כרוניים מתפתחים גם בקרב 20% עד 60% מהמטופלות שעוברות ניתוחי שד, בקרב 10% עד 15% מהמטופלים לאחר ניתוחי בקע (הרניה) ובקרב שיעור דומה לאחר ניתוחים לקיצור קיבה. מחקר מדנמרק שפורסם בדצמבר 2015 בכתב העת Pain העלה כי בקרב נשים שאובחנו עם סרטן השד, 14% פיתחו כעבור שנה כאב כרוני במנוחה ו-7% כאב כרוני במאמץ, כשניתוח לשימור שד העלה פי 2 את הסיכון לכאב. מחקר שפורסם בפברואר 2014 בכתב העת CMAJ של ההסתדרות הרפואית בקנדה מצא כי כאב כרוני עלול להתפתח גם אחרי ניתוחי לב, כש-40% מהמנותחים סובלים מכאבים שלושה חודשים לאחר הניתוח ו-10% סובלים מכאב כרוני כעבור שנתיים.

"בהבדל מכאב אקוטי שנותר באזור הטראומה, כאב כרוני לאחר ניתוח לרוב נוטה להתפשט מהאזור שעבר את הפגיעה הניתוחית לאיברים אחרים בגוף", מדגיש ד"ר יאנובסקי. הכאבים יכולים להופיע גם בעקבות פגיעה טראומטית שנוצרה בגוף בניתוח – למשל בעקבות חתך ניתוחי – כשהניתוח עצמו לא נגרם מפגיעה כלשהי, למשל לאחר ניתוחים לחולי קרוהן שנדרשים עקב התפשטות רקמה דלקתית במעי. לעתים מתפתח לאחר ניתוח גם כאב נוירופטי, כלומר כאב ממקור עצבי, אולם לדברי ד"ר יאנובסקי, "כאב זה מתווסף לכאבים כרוניים אחרים. אם לא הייתה בניתוח פגיעה בעצבים גדולים, לא אמור להתפתח כאב נוירופטי".

הסיכון למעבר מכאב אקוטי לכאב כרוני לאחר ניתוחים נמצא במחקרים גבוה יותר אצל מנותחים שסובלים מהפרעות פסיכיאטריות, כמו דיכאון וחרדה, פאניקה, תסמונת פוסט טראומה (PTSD) והפרעות שינה.

איך ניתן למנוע את המעבר מכאב אקוטי לכרוני? 

הטיפול בכאב כרוני אמור לכלול גישות טיפוליות למניעת השיבוש במערכת הנוציספטיבית שמלווה במעבר מכאב אקוטי לכרוני. ראשית, מומלץ להכיר היטב את התסמינים המקדימים לכאב כרוני ולזהותם מראש כדי לפנות לקבלת טיפול תרופתי. הטיפול צריך להיות אגרסיבי בעיקר בקבוצות סיכון לפתח כאבים כרוניים – בגיל המבוגר ובקרב אנשים עם מחלות כרוניות נלוות.

טיפול תרופתי

בשנים האחרונות פותחו תרופות שיכולות לסייע בחסימת המנגנונים במערכת הנוציספטיבית שדרכם הופך כאב אקוטי לכרוני. כך, למשל, יש עבודות המצביעות על תועלת בתרופה פרגאבאלין (ליריקה) המשמשת לטיפול בכאב נוירופטי כטיפול לאחר ניתוח שמאפשר להקטין את הסבירות להתפתחות כאב כרוני. לדברי ד"ר יאנובסקי, "התרופה אינה זולה ולכן אינה מתאימה לשימוש לאחר כל ניתוח, אך לאנשים בסיכון לפתח כאבים כרוניים לאחר ניתוחים – למשל במצבים פסיכיאטריים שונים, כמו דיכאון או פוסט טראומה, או לחולים שכבר סובלים מכאב כרוני עוד בטרם הניתוח – ניתן לשקול את הטיפול בתרופה". תרופות נוספות שהוכחו כמסייעות כנגד המסלול למעבר מכאב אקוטי לכרוני כוללות גם את הקטמין המוגדר בישראל כסם ומשמש גם לטיפול בדיכאון.

תרופות נוספות משפיעות על הקולטנים במוח שמושפעים מהמערכת הנוציספטיבית – קולטנים הקרויים בעגה המקצועית 'נוציספטורים' (nociceptors). השכיחות שבהן הן תרופות ממשפחת האופיאטים המשמשות גם לכאב נוירופטי ולכאבים כרוניים חזקים. עם זאת, בפועל תרופות אלו אינן נמצאות בשימוש גבוה ככלי למניעת המעבר מכאב אקוטי לכרוני עקב תכונותיהן הבעייתיות. "התרופות הללו משנות את המערכת כולה, וגם אם משככות את הכאב, הן הופכות את המערכת הנוציספטיבית הרגישה לכאב לפעילה, והמערכת נותרת ברגישות יתר לתקופה ארוכה, כך שאם האדם יעבור פגיעה חוזרת – התגובה תהיה בכאב בעוצמה הרבה יותר חזקה", מסביר ד"ר יאנובסקי. לתופעה יש גם שם רפואי: Poiod Induced Hyeralgesia. מעבר לכך, אופיאטים כידוע גם עשויים להיות ממכרים – והחשש מהתמכרות מבריח מהם מטופלים וכן רופאים רבים.

מחקר מקנדה שפורסם בנובמבר 2016 בכתב העת JAMA Surgery העלה כי השימוש באופיאטים למניעת כאב כרוני לאחר ניתוח זניח, וכיום פחות מ-1% מהאוכלוסייה המבוגרת נוטלים תרופה אופיאטית כשנה לאחר ניתוח משמעותי, דהיינו ניתוח לב, ריאה, מעי, ערמונית או כריתת רחם.

הוספת הרדמה אזורית בניתוחים

מעבר לכך, הטיפול במניעת המעבר מכאב אקוטי לכרוני הקשור בניתוחים אינו יכול לכלול כמובן ויתור על ניתוח. עם זאת, בשנים האחרונות פותחו מספר גישות טיפוליות שיכולות לסייע בצמצום הסיכון להתפתחות כאב כרוני לאחר ניתוח, כפי שהתברר בעבודות שונות.

הגישה הראשונה במעלה שננקטת באחרונה על ידי מספר גדל של מרדימים, ובהם גם ד"ר יאנובסקי, דוגלת בביצוע הרדמות אזוריות באזורים בהם מבוצעים ניתוחים, וזאת מעל ומעבר להרדמה הכללית שעובר המטופל לקראת הניתוח. לדברי ד"ר יאנובסקי, "יש כיום חומרים שמאפשרים לחסום את דרכי העצבים, למשל אפידורל – שניתן להשתמש בו כחומר הרדמה בניתוח, לא רק בלידה. אם נרדים את אזור הניתוח מעבר להרדמה הכללית, נטעה את הגוף, והוא כלל לא יזהה שהיה באזור נזק".

בהוספת הרדמות אזוריות במקום הניתוח נעשה כיום שימוש על ידי מחלקות הרדמה רבות בבתי חולים, אם כי טיפול זה אינו מושלם, ובמקרים מסוימים המידע על הנזק עובר למרות ההרדמה האזורית ומתפתח כאב כרוני. "לא כל המידע על נזק עובר דרך מערכת העצבים, וכשיש הרס של רקמות בעקבות פגיעה כלשהי, חלק מהתאים והרקמות שנהרסים חודרים לזרם הדם, נספגים בו ועוברים דרכו, וגם הם נותנים לגוף אינדיקציה לפגיעה", מסביר ד"ר יאנובסקי.

בעקבות הקשר של ניתוחים כחוליה אפשרית במעבר מכאב אקוטי לכרוני, מחדד ד"ר יאנובסקי קריאה לציבור המטופלים לאחר ניתוחים להיות מודעים יותר לסיכון להתפתחות כאבים ולדרוש מקופות החולים טיפול ספציפי בכאב לאחר ניתוח. "בארה"ב הביטוחים הרפואיים תומכים בהפעלת מרפאות ייעודיות לטיפול בכאב אקוטי לאחר ניתוח, מאחר ונדרשת התייחסות רפואית לסוגיית הכאב, הענקת טיפול תרופתי, התאמת מינונים וגם שינוי של הרכב התרופות בעת הצורך. שירות שכזה יהיה רווחי גם בישראל כי יקטין את הסבירות להתפתחות כאב כרוני לטווח הארוך, אולם נדרשת השקעה בתשתיות ובתרופות וכיום קופות החולים לא מרגישות מחויבות לשלם על טיפול מסוג זה", אומר ד"ר יאנובסקי.

בבני ציון מבוצעים בימים אלה מחקרים במטרה לבחון את תפקידה של המערכת הנוציספטיבית בהיווצרות כאבים כרוניים. בין היתר מבוצע איסוף נתונים של אנשים שעברו ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה כדי להשוות את רמות הכאב האקוטי לאחר הניתוח, מתוך סברה הקיימת בספרות הרפואית כי קיימים הבדלים ברמות הכאב בין גברים לנשים, שעשויים בהמשך להשפיע גם על רמה שונה של סיכון להתפתחות כאב כרוני. "אם יתברר שקיים הבדל מגדרי בסיכון מעבר מכאב אקוטי לכרוני, ייתכן שיש צורך בפרוטוקולים שונים לגברים ולנשים לטיפול בכאב לאחר ניתוחים", מסביר ד"ר יאנובסקי. מחקר נוסף משווה בקרב חולים שעברו ניתוחים בעקבות שבר בקרסול בין אלו שעברו את הניתוח בהרדמה אזורית בנוסף להרדמה הכללית לבין אלו שקיבלו הרדמה כללית בלבד, כדי לוודא כיצד הוספת הרדמה אזורית משפיעה על הסיכון להתפתחות כאב כרוני.

סייע בהכנת הכתבה  ד"ר בוריס יאנובסקי, רופא בכיר במחלקת הרדמה ומנהל היחידה להתאוששות ולכאב במרכז הרפואי בני ציון בחיפה

עדכון אחרון: ינואר 2017