בישראל בנקודת זמן זו יש כ- 750,000 חולי סוכרת, כשרק מחציתם מאובחנים במחלה. בנוסף, כחצי מיליון איש לוקים לפי הערכות בטרום סוכרת. נתונים אלה מהווים תמונת ראי לשינויים במהלך העשור האחרון בכל הקשור למחלה, שינויים המתבטאים בעיקר בעלייה חדה בשכיחות של סוכרת וטרום סוכרת בכל העולם, וככל הנראה קשורים בעלייה במימדי ההשמנה בעולם, בתזונה עתירת פחמימות ושומן ובאורח חיים יושבני שאינו מעודד פעילות גופנית.

שינויים באיבחון המחלה

בעקבות ההבנה שסיבוכי הסוכרת עשויים להתרחש כבר בערכי סוכר בצום שמעל ל-100 (מ"ג לדציליטר דם), בשנים האחרונות חלו שינויים בקרטריונים של אבחון המחלה. כמו כן, מחקרים גדולים הראו שניתן למנוע את סיבוכי הסוכרת באמצעות טיפול מוקדם במחלה, וחשוב להתערב כבר בשלב של טרום סוכרת ולמנוע התקדמות לסוכרת ולסיבוכיה.

בעבר סוכר עד 110 יחידות בצום נחשב היה תקין. כיום, אדם שערכי הסוכר שלו בצום הינם מעל ל- 100 יחידות ועד 125 יחידות ו/או בין 199-140 יחידות שעתיים לאחר בדיקה של העמסת סוכר - מוגדר במצב של טרום סוכרת, ומרגע זה כלי הדם הקטנים שלו נמצאים בסכנה. ישנם כלים  אבחוניים נוספים למצב זה, כגון בדיקת ההמוגלובין המסוכרר בדם (HbA1C).

ההמוגלובין המסוכרר הוא מדד לממוצע ערכי הסוכר בשלושת החודשים האחרונים. כיום המוגלובין A1c עד 5.6% נחשב תקין, והמוגלובין בערך של 5.7% עד 6.4% מוגדר כטרום סוכרת, וערך של 6.5% ומעלה מחשיד לקיום סוכרת.האבחנה של סוכרת נעשית במידה ויש שתי בדיקות לא תקינות מאותו קרטריון (למשל סוכר בצום של 128 יחידות ו-130 יחידות בפעמים שונות) או כאשר יש שתי בדיקות לא תקינות מקטגוריות שונות (דהיינו סוכר בצום של 128 יחידות והמוגלובין מסוכרר של 6.5%).

בדיקת ההמוגלובין המסוכרר בעייתית בישראל בשל חוסר אחידות בשיטת המדידה, ולכן עשויות להתקבל תוצאות שונות כשהיא מבוצעת במעבדות שונות . בימים אלה פועלים בישראל כדי לאחד את שיטות הבדיקה כך שתהיה סטנדרטיזציה בתנאי הבדיקה ברמה הארצית.

תובנות חדשות באשר למנגנון מחלת הסוכרת

בשנים האחרונות גוברת ההבנה כי סוכרת כרוכה בפגיעה בתפקוד תאי הלבלב שיתכן וחלקה הפיך וניתן לתיקון באמצעות איזון רמות הסוכר. 

סוכרת סוג 2 נובעת משלוב של תנגודת לפעילות האינסולין באברי המטרה ומחסר בהורמון זה. האינסולין הינו הורמון שמופרש מתאים בלבלב ותפקידו להכניס את הסוכר לשריר, לשומן ולכבד וכן לדכא את יצור הסוכר על ידי הכבד. כבר במצב של טרום סוכרת יש תנגודת לפעילות האינסולין, ולכן הוא לא מצליח לבצע את עבודתו כראוי, הסוכר לא מתפנה מהדם אל רקמות שריר/ שומן/ כבד, ונוצרת עלייה ברמת הסוכר בדם. במצב של טרום סוכרת, הלבלב עוד מצליח לפצות חלקית על מצב זה, ומפריש אינסולין ביתר, אך לאורך זמן תאי הלבלב נהרסים ויכולת הפיצוי של הלבלב נפגעת.

בשנתיים האחרונות בעקבות מחקר בעיקר בעכברים, שחלקו אף נתמך בממצאים מבני אדם, נמצא שהירידה באינסולין נובעת לא רק ממוות של תאי הלבלב שמייצרים אינסולין, אלא מהפרעה בתפקוד שלהם בעקבות רמות הסוכר הגבוהות, ויש רמזים לכך שאיזון של רמות הסוכר יכול להשיב חלק מהתאים לתפקוד ולהפרשת אינסולין. לכן גם באנשים עם סוכרת רבת שנים, שבעבר חשבנו שהם זקוקים לטיפול רק באינסולין עשויים כעבור תקופה לעבור התאוששות של הלבלב שביכולתה לאפשר הפחתה ולעתים אף הפסקה של האינסולין, בתנאי שזו נעשית בשילוב של פעילות גופנית וירידה במשקל.

התרופות החדשות לסוכרת ממשפחות מעכבי SGLT-2 וכן אנאלוגים ל-GLP-1 מסייעות בירידה במשקל, מאפשרות להקטין את מינון האינסולין ויעילות גם בעבור חולים עם סוכרת רבת שנים.

הטיפול בסוכרת – לא רק הסוכר חשוב

אחד השינויים החשובים של הטיפול בסוכרת מסוג 2 בעשור האחרון קשור בהבנה שחשוב מאוד לטפל גם במחלות הנלוות לסוכרת כגון יתר לחץ דם והפרעה בשומני הדם בכדי למנוע את סיבוכי המחלה ובעיקר את התחלואה והתמותה מאירועי לב וארועים מוחיים. איזון רמות הסוכר תורם רק במעט להפחתת הסיכון לארועים לבביים ומוחיים, ולעומת זאת איזון לחץ הדם וטיפול להפחתת הכולסטרול בתרופות הפופולאריות ממשפחת הסטטינים חשובים ביותר ובעלי תרומה מכרעת למניעת תחלואה זו.

בנוסף, חשוב מאוד לטפל בהשמנה, שמביאה לתנגודת לפעילות האינסולין, ומעלה את הסיכון להופעת טרום סוכרת והתקדמותה לסוכרת. ההשמנה מעלה גם את הסיכון ליתר לחץ דם. וכן לכאבי פרקים בשל עומס המשקל שפוגעים ביכולת לבצע פעילות גופנית, באופן המוביל לעלייה נוספת ברמות הסוכר.

כיום ידוע שפעילות גופנית אירובית מתונה, למשל הליכה, משפרת מאד את האיזון הסוכרתי. לפחות 150 דקות בשבוע הליכה אירובית מתונה ועוד שעה בשבוע פעילות תנגודת (כגון הרמת משקולות קלות) משפרים מאד את איזון הסוכרת, אפילו בדומה לטיפול תרופתי (ברמות של ירידה של 0.7% בהמוגלובין המסוכרר). פעילות גופנית משפרת גם את איזון לחץ הדם, ומפחיתה גם את התחלואה והתמותה ממחלות כלי הדם. סוכרתיים שהולכים שעה ביום יכולים להפחית את הסיכון לתמותה ב-40%, ופעילות סדירה גם מפחיתה בכמחצית את הסיכויים לפתח סוכרת בקרב אנשים עם טרום סוכרת.

אם לפני עשור היו לרשותינו רק תרופות יעילות להפחתת ערכי הסוכר, אבל גם כאלו שמעמידות בסיכון את המטופל להיפוגליקמיה (שבאה לידי ביטוי בירידה של ערכי הסוכר מתחת לערך הרצוי, מתחת ל-70 מיליגרם/לדציליטר דם) וגורמות לעלייה במשקל, כמו סולפינאוריאה ואינסולין, כיום טיפולים חדשים מאפשרים לסוכרתיים איזון ברמות הסוכר ללא סיכון להיפוגליקמיה ואף תורמים לירידה במשקל ולהורדה של לחץ הדם. התרופות החדשות מעכבות את ספיגת הסוכר על ידי הכליה, וכך גורמות להפרשת הסוכר בשתן.

כמו כן, תרופות ממשפחת מעכבי ה-DPP-4, הקיימות מזה כתשע שנים, מאזנות את הסוכר מבלי לגרום לעלייה במשקל או לירידה לא רצויה של רמות הסוכר בדם והיפוגליקמיה. הטיפול בהן נראה כיעיל ובטוח, והן ניתנות כיום בכדור אחת ליום, ובקרוב צפויות אף להינתן רק אחת לשבוע. 

תרופות ממשפחת האנאלוגים ל-GLP-1, שקיימות בשימוש שמונה שנים, ניתנות בהזרקה יומית או חד שבועית, ויעילות אף יותר בהורדת רמות הסוכר בדם. הן מורידות במשקל כ-3 ק"ג בממוצע, ומפחיתות משמעותית את הסיכון להיפוגליקמיה.

תרופות ממשפחת מעכבי SGLT-2 נחשבות לקבוצה החדשה ביותר בטיפולים התרופתיים לסוכרת, ונמצאות בעולם בשימוש רק כשלוש שנים ובישראל מזה כשנה וחצי. הטיפול בהן ניתן בכדור אחת ליום, שגורם להפרשת הסוכר מהגוף דרך השתן. קבוצת תרופות זו הוכחה כיעילה בהורדת רמות הסוכר גם לחולים עם סוכרת ארוכת שנים. כמו כן, הן נמצאו יעילות בהורדת רמות לחץ הדם ומפחיתות משמעותית את הסיכון להיפוגליקמיה. לאחרונה אף נמצא במחקר גדול כי תרופות אלה יעילות בהורדת הסיכון לתמותה מאירועי לב ואירועים מוחיים בקרב החולים. לעתים הן גורמות בקרב נשים לתופעת לוואי של דלקות בדרכי השתן ופטרת.

לחולים שמקבלים אינסולין כמה פעמים ביום וחשופים להיפוגליקמיה ולעלייה במשקל, המעבר לתרופות החדשות, לצד הצימצום בשימוש באינסולין - נחשב למהפכני. הגישות הטיפוליות החדשות משפרות את איכות חיי החולה ומקלות על חייהם ועל ניהול המחלה. השימוש בתרופות החדשות גם מפחית את הצורך בבדיקות סוכר שכיחות במהלך היום. 

עבור חולים שלא ניתן להפסיק אצלם את השימוש באינסולין, לאחרונה הופיע חידוש נוסף: אינסולין קצר טווח שניתן בשאיפה לריאות במקום בהזרקה. אינסולין זה כבר נמצא בשמוש בארה"ב, וטרם הגיע לישראל. השימוש בו מונע את הצורך בזריקות אינסולין לפני האוכל, ומקל על חיי הסוכרתיים.

חידושים טכנולוגיים

כמה חידושים טכנולוגיים בתחום הסוכרת הופיעו בעשור החולף ושינו את אורחות חייהם של הסוכרתיים. מדי הסוכר הרציפים שנותנים מידע לגבי רמות הסוכר באופן רציף עברו בעשור האחרון שינוי גדול, ונהיו קטנים יותר ומדויקים יותר. קיימת כיום התקדמות רבה ביצירת מערכת סגורה שתבדוק את רמות הסוכר בדם ותתאים את מינון האינסולין שמוזרק על ידי משאבה בהתאם לרמת הסוכר שנמדדה. באחת ממשאבות האינסולין המתקדמות שקיימות בארץ מאפשר מד הסוכר הרציף לנתק אוטומטית את פעילות המשאבה שמזליפה אינסולין כשרמת הסוכר נמוכה או מתקרבת לנמוכה ומחדש את פעילות המשאבה כשרמת הסוכר עולה לטווח הבטוח. פעילות זו חשובה ביותר בעיקר עבור חולים עם סוכרת סוג 1 (סוכרת נעורים) שחוששים מירידה מסוכנת של רמות הסוכר בלילה.

חידוש טכנולוגי נוסף הוא מד סוכר רציף עם חיישן שיש צורך להחליפו פעם בשבועיים (בניגוד למדי הסוכר הרציפים האחרים אותם יש להחליף אחת ל-7-5 ימים). מד זה עשוי להוות תחליף למדידת הסוכר בדקירה בקרב סוכרתיים שמטופלים במספר זריקות אינסולין ליום. הם יכולים להיעזר בטכנולוגיה כדי להתאים את מינון האנסולין הדרוש לפני כל ארוחה בהתאם לרמת הסוכר בדמם לפי מד הסוכר הרציף מבלי להזדקק לדקירה. מד זה זמין כיום רק באירופה ובארה"ב.

מד סוכר חדיש נוסף מאפשר כיום לייעץ על מינון האינסולין הדרוש להזרקה לפני כל ארוחה בהתאם להגדרות שונות - כגון רמות הסוכר בדם לפני האוכל וכמות הפחמימות שעומדים לאכול, מבלי לאלץ את החולה לחשב בעצמו את מינון האינסולין קצר הטווח הדרוש.

בעידן הטכנולוגי של היום חשוב וכדאי לסוכרתיים להיעזר באפלקציות של פדומטרים (מד צעדים) בטלפונים הניידים, ולהקפיד על ביצוע 10,000 צעדים ליום. אין צורך לבצעם באופן מרוכז, וגם אם מדובר בכמה הליכות של עשר דקות בכל פעם - יש לכך חשיבות בתרומה לבריאות.   

סיבוכי הסוכרת

סוכרת פוגעת בכלי דם גדולים וקטנים. הפגיעה בכלי דם גדולים מאיצה טרשת עורקים שמעלה את הסיכון לאירועים לבביים, לארועים מוחיים ולפגיעות בזרימת הדם בגפיים עד לצורך בקטיעות. פגיעה בכלי דם קטנים מתאפיינת בנזק לרשתית העין עד כדי עיוורון. בנוסף אחד הסיבוכים השכיחים בקרב סוכרתיים הוא הפגיעה בתפקוד הכלייתי (עד דיאליזה) ופגיעה בסיבי עצב שבטויה כאב עז ורגישות יתר לכאב ובשלב מתקדם יותר אובדן תחושה שעלול להוביל לפציעות בלתי מורגשות. 

כיום ידוע כי איזון טוב של רמות הסוכר בדם כבר בשלביה הראשונים של המחלה יכול למנוע סיבוכים אלה. היעד המקובל של סוכרתי מאוזן הוא המוגלובין מסוכרר מתחת ל-7%, ורמות סוכר (גלוקוז) בדם של 110-80 יחידות בצום וערכים עד 180-160 יחידות כשעתיים אחרי האוכל.

לסיכום, כיום יותר מתמיד קל לאזן את הסוכרת במינימום התעסקות. מצד שני, ישנה חשיבות גבוהה מתמיד לבדוק את ערכי הסוכר, ולהתחיל לפעול כבר במצבים מקדימים של טרום סוכרת - בעיקר באמצעות שינוי הרגלי חיים באמצעות דיאטה ופעילות גופנית סדירה, אשר יעילותם דומה לזו של תרופות בשלב המקדים במניעת התפתחות סוכרת.

סוכרת הפכה ברבות השנים למחלה כרונית שחיים איתה ומצליחים לנהל אותה, יותר מאשר מחלה מסוכנת שמתים ממנה, וברוב המקרים התוצאות הן בידי החולה ולא בידי שמיים. העידן הנוכחי טומן בחובו שינוי אמיתי של אופי הטיפול במחלה, ומאפשר טיפולים יעילים שמפריעים כמה שפחות לאורח החיים, משיגים תוצאות טובות לאורך שנים ומונעים סיבוכים. כיום ישנו סיכוי גדול יותר לחיות עם הסוכרת עד שיבה טובה, אם לא מזניחים את הטיפול, ואלו בשורות מציינות לסוכרתיים ולבני משפחותיהם.

* ד"ר מאיה איש שלום היא מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת במכון האנדוקריני בבית החולים איכילוב ובמרכז הרפואי DMC לטיפול בסוכרת

(עודכן לאחרונה בתאריך 24.11.2015)