מחלת הסרטן, שהפכה בעשור האחרון לגורם התמותה המוביל במדינות המערב, נמצאת במגמת עלייה מאיימת. לצד שיעורי התמותה היורדים, על רקע תרופות חדשות ושיפורים טכנולוגיים, מספר חולי הסרטן המטופלים בקהילה בטיפול פעיל ואלו המצויים בשלב ההחלמה שאחריו מוסיף לעלות.

באוכלוסייה היהודית בישראל כיום כבר אחד מכל 2.5 גברים ואחת מכל 3 נשים נמצאים בסיכון לפתח סרטן בשלב כלשהו בחיים, מלידה עד גיל 90.

מצב זה דורש גם מקופות החולים להתאים שירותים ייחודיים לחולים אלה. קופות החולים בחלקן נענות בשנים האחרונות לאתגר, ומגבירות את התחרות על החולים האונקולוגיים. אז איזו קופת חולים עדיפה לחולי סרטן? מדריך "כמוני" בחן את הנושא לעומק.

תרופות

חוק ההסדרים לשנת 2008 קבע כי בביטוחים המשלימים של קופות החולים לא יכללו תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים, מהלך המונע עד היום מהקופות את האפשרות להציע תרופות לחולי סרטן שאינן בסל במסגרת הביטוח המשלים. עד כה מאז קבלת ההחלטה נמנעו שרי הבריאות מלשנות את המצב, למרות מספר הצהרות שניתנו בכיוון.

עם זאת, מבוטחים שהצטרפו לתוכניות הביטוח המשלים של הקופות לפני דצמבר 2007, והחלו עד אז טיפול בתרופה אונקולוגית שלא נכללה אז בסל, יכולים להמשיך בטיפול באותה תרופה במימון תכנית המשלים, כל עוד יש בה צורך רפואי.

כיום החוק אינו מאפשר לממן תרופות חדשות לסרטן שאינן בסל דרך ביטוחים משלימים, אולם אינו אוסר מימון טיפולים שאינם בסל שמטרתם להקל בתופעות הלוואי של הגידול הסרטני או הטיפול, כגון תרופות נגד בחילות והקאות.

בדיקות אבחנתיות

בשנים האחרונות חלו שינויים רבים בתחום הבדיקות האבחנתיות לחולי סרטן. אחד השינויים המשמעותיים קשור בהופעתן של בדיקות גנטיות חדשות שנוספו בעקבות גילוי קשרים בין מוטציות גנטיות לעלייה בסיכון לסרטן. כיום זמינות בשוק בייחוד בדיקות אונקוגנטיות שמטרתן לאתר גנים המגדילים את הסיכון לסרטן השד, השחלות והמעי הגס.

העיקריות ברשימה הן שלוש מוטציות בגנים BRCA1 (שתי מוטציות) ו-BRCA2 (מוטציה אחת) המעלות משמעותית את הסיכון לסרטן השד ל-50%-84% סיכון, בהשוואה ל-11% סיכון באוכלוסייה הכללית, וכן מגדילות את הסיכון לפתח סרטן השחלות ל-11%-59% סיכון. מוטציות אלה שכיחות יותר בישראל, ונמצאות בקרב 2.5% מהנשים האשכנזיות ובקרב 40% מהנשים האשכנזיות שחלו בסרטן השד.

כמו כן קיימות בשוק בדיקות אונקוגנטיות למוטציות גנטיות הקשורות לסרטן המעי הגס, לרבות מוטציה בגן APC המעלה לפי חלק מהמחקרים את הסיכון לסרטן המעי הגס מ-7% ל-20% ומוטציות המעלות את הסיכון להתפתחות המחלה בגיל צעיר.

בנוסף פורסמו באחרונה מחקרים המעמידים בספק את ההמלצות הרפואיות סביב הבדיקות האבחנתיות המוכרות שכלולות בסל, ובייחוד בדיקת הממוגרפיה. מחקרים מסוימים ממליצים על ביצוע הבדיקה לכלל אוכלוסיית הנשים או לקבוצות נשים נרחבות כבר החל מגיל 40, כפי שנהוג בארה"ב, למרות שכיום בישראל כלולה הבדיקה בסל הבריאות הממלכתי לנשים שאינן בסיכון משפחתי לסרטן השד לנשים בגילי 74-50 בלבד, אחת לשנתיים.

כמו כן, באחרונה נידונה חשיבותה של בדיקת CT לאיתור סרטן הריאות, שאיננה כלולה כיום בסל הבריאות הממלכתי. ועדה מקצועית במסגרת משרד הבריאות המליצה החודש (ספטמבר 2014) על הכנסת הבדיקה לסל אחת לשנה בגילי 74-55 למעשני סיגריות כבדים, למשל אלה המעשנים קופסה אחת ביום לפחות למשך 30 שנה.

בדקנו מה מציעים הביטוחים המשלימים בכל קופה בתחום הבדיקות האבחנתיות:

מההשוואה עולה כי קופת חולים מכבי היא המשתלמת ביותר בנוגע לבדיקות הגנטיות לאיתור המוטציות המעלות את הסיכון לסרטן השד והשחלות, מאוחדת היא המשתלמת והזולה ביותר במחירי בדיקות ממוגרפיה לנשים המבקשות לעבור את הבדיקה כבר מגיל 40, ואילו כללית היא הקופה היחידה המציעה כיום את הבדיקה לאיתור מוקדם של סרטן הריאות, שגורמים רפואיים לאחרונה ממליצים על ביצועה, בייחוד בקרב מעשנים. באשר לקולונוסקופיה וירטואלית בולטת לאומית עם השתתפות עצמית הנמוכה ביותר (247 ₪ בלאומית זהב) ומנגד מכבי היא היחידה המפעילה תכנית ביטוח משלים שאינה מאפשרת השתתפות עצמית לקולונסקופיה וירטואלית - תכנית מגן זהב.

טיפולים כימותרפיים וניתוחים בחו"ל

במסגרות הביטוחים המשלימים קיימת אפשרות לכיסוי עבור ניתוחים וטיפולים בחו"ל, אפשרות רלוונטית בין השאר בכל הקשור לניתוחים חדשניים לטיפול בגידולים סרטניים שעוד לא הגיעו ארצה, טיפולים כימותרפיים חדשניים שאינם בארץ וזמינים רק בחו"ל, או טיפולים שלא הצטבר בהם בארץ ניסיון רפואי רב והחולה מעוניין לקבלם במרכז רפואי בחו"ל שצבר בהם מומחיות.

יש לציין כי לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כשמדובר בניתוחים דחופים להצלת חיים שלא ניתנים לביצוע בארץ - קופות החולים מממנות את הניתוח מתקציב סל הבריאות הממלכתי. למשל, בניתוחים מורכבים להוצאת גידולים עם מכשור שאינו קיים בארץ או טיפולי הקרנות להצלת חיים במכשיר ההקרנות הממוקד פרוטון-בים שעדיין אינו קיים בישראל.

בדקנו את התייחסות פוליסות הביטוחים המשלימים בקופות החולים בסוגיה זו:

מההשוואה עולה כי מסלולי הביטוח המומלצים ביותר בכל הקשור לזכאויות בניתוחים וטיפולים בחו"ל הם מכבי שלי וכללית פלטינום, המציעים 200% החזר מתעריפון משרד הבריאות והטבות נוספות. הפוליסות שמציעות הכי מעט הן לאומית כסף, לאומית זהב וכללית מושלם, המאפשרות רק תוספות תשלום לניתוחים בחו"ל הכלולים בסל, כלומר רק ניתוחים מצילי חיים שאין חלופה לעבור אותם בישראל.

הבראה לאחר אשפוז ממושך או ניתוח בארץ

בתחום האונקולוגי קיימת חשיבות רבה להבראה לאחר אשפוזים ממושכים וניתוחים. קופות החולים מציעות במסגרות הביטוח המשלים תכניות הבראה במלונות המותאמות לחולים אונקולוגיים במחירים מסובסדים. להלן ממצאי הבדיקה:

נראה כי ההחזר הנדיב ביותר לאלו המבקשים עד 7 ימי החלמה ניתן במאוחדת שיא: שיפוי מלא עד 407 ₪ ליום, ואילו ההחזר הנדיב ביותר להחלמה ממושכת עד 25 ימים ניתן בלאומית זהב: 80% מההוצאה ועד 525 ₪ ליום.

מספרם הגדל של המחלימים מסרטן מציב אף הוא אתגרים חדשים בפני קופות החולים, אם כי לא כולן התאימו שירותים ייחודיים לקבוצת קהל זו, שנאמדת כבר היום במעל ל-200 אלף ישראלים.

בכללית מוצעת למבוטחים בביטוחים המשלימים 'כללית מושלם' ו'פלטינום' תכנית החלמה ייחודית למטופלים שעברו טיפולים אונקולוגיים מסוג כימותרפיה והקרנות וזקוקים להחלמה, 'תכנית שחר', הכוללת שישה ימים רצופים במלון בוטיק בירושלים בתנאי פנסיון מלאים הכוללים סדנאות, הרצאות וטיולים בסבסוד הקופה, בהשתתפות עצמית של 1,365 ₪ בהפניה מאונקולוג.

פאה נכרית למטופל אונקולוגי

חולים אונקולוגיים העוברים טיפולים כימותרפיים והקרנות חשופים בין השאר לאובדן שיער, ורבים מהם מחפשים להסתיר את השינוי החיצוני באמצעות פאה. מחקרים מצאו כי אובדן שיער חמור בקרב חולי סרטן נחשב לסממן תרבותי הכרוך בפגיעה בדימוי הגוף ובאיכות חיי החולה, ואילו השימוש בפאה מצמצם את הסיכון לפגיעה פסיכולוגית-חברתית.

סל הבריאות מכסה כיום 30% מעלות פאה לחולים אונקולוגיים ועד 500 ₪, אולם בפועל עלותה של פאה עשויה להגיע לכ-3,000-2,000 ₪ ומעבר לכך. בשנה שעברה היו פאות לחולים אונקולוגיים מועמדות לסל, אך בסוף לא נכללו בו. חלק מחולי הסרטן מקבלים פאות דרך עמותות העוסקות בטיפול בחולים אונקולוגיים, כמו האגודה למלחמה בסרטן. בקופות החולים השונות מציעים כיום החזרים עבור פאות לחולי סרטן.

בדיקתנו העלתה כי נכון להיום, הפוליסה המשלמת ביותר בתחום היא של לאומית זהב, המציעה החזר של 1,544 ₪ לרכישת פאה, אחת לשנה, החזר שעשוי לכסות מעל למחצית מעלותה של פאה איכותית.

רפואה משלימה

בשנים האחרונות פורחים שירותי הרפואה המשלימה, בייחוד בקרב חולי סרטן. לצד בתי חולים שפותחים בהדרגה שירותי רפואה משלימה המיועדים ספציפית לחולים אונקולוגיים, קיימת האפשרות מצד החולים לפנות לטיפולי רפואה משלימה דרך קופות החולים, בתשלומים מופחתים במסגרת מסלולי הביטוח המשלים.

טיפולים ברפואה משלימה תורמים לחולי סרטן, לפי מחקרים, הן בהפחתת תופעות הלוואי של הטיפולים הקונבנציונאליים כגון כימותרפיה, הקרנות וניתוח והן בסיוע שיפור איכות החיים לצורך השלמת סדרות מפרכות של טיפולים רפואיים. ביצענו השוואה למחירי הטיפולים ברפואה משלימה העיקריים המומלצים לחולי סרטן:

*המחירים בש"ח, **המחירים הזולים ביותר מסומנים באפור, ***מחירון כללית נסמך על מחירון המרכז לרפואה משלימה במרכז הרפואי בילינסון-השרון מקבוצת הכללית

כמו כן, בכללית, במחוז חיפה וגליל מערבי מוצעים טיפולים אינטגרטיביים (רפואה משלימה וקונבנציונאלית) ברפואה משלימה בניהולו של פרופ' ערן בן אריה, המאפשרים גם טיפולים משלימים תוך כדי מתן העירוי הכימותרפי, במסגרת המכונים האונקולוגיים במרפאות לין וזבולון, בהם מבוצעים טיפולי כימותרפיה קהילתיים.

מההשוואה עולה כי הטיפולים הזולים ביותר מוצעים ברובם למבוטחי מאוחדת, ובייחוד למחזיקים בפוליסת 'מאוחדת שיא'. ואולם לאומית היא הקופה היחידה המציעה במסגרת שירותי הרפואה המשלימה עיסוי לימפטי, טיפול שניתן כנגד לימפדמה - הצטברות של נוזל לימפטי המובילה לבצקת או גפה נפוחה, המהווה תופעת לוואי של חלק מהטיפולים לסרטן. העיסוי הלימפטי מיועד להעברת הנוזל הלימפטי מאזורים חסומים בהם הצטבר אל עבר אזורים תקינים בחלקי גוף אחרים.

אונקולוגים והמטולוגים לחוות דעת רפואית נוספת

בביטוחים המשלימים של קופות החולים הסדרים שונים לקבלת חוות דעת רפואית נוספת בסכומים נמוכים מאלו הנהוגים ברפואה הפרטית (העשויים להגיע ל-1,000 ש"ח ואף מעבר לכך להתייעצות עם רופא בשוק הפרטי). בכל קופה זמינות של מספר שונה של רופאים מומחים לצורך חוות דעת נוספת בתחום האונקולוגיה.

בכללית מופעלת בביטוחים המשלימים רשת מומחים להתייעצות באונקולוגיה הכוללת כ-20 מומחים ורשת להתייעצות בהמטולוגיה הכוללת 23 מומחים. השירות ניתן בעלות של 120 ש"ח למפגש, לשלוש התייעצויות בשנה קלנדרית. במסלול דומה, ניתן לפנות לחלק משלוש ההתייעצויות השנתיות לרופאים שאינם נכללים ברשת המומחים, בהחזר כספי בגובה של 80% לייעוץ ועד לתקרה של 608 ₪ - הנמוך מבניהם.

במכבי מוצע למחזיקים בביטוחים המשלימים החזר בגובה 80% מעלות הייעוץ, ועד תקרה של 616 ש"ח, להתייעצות עם רופאים מומחים בארץ הפועלים במסגרת פרטית ושנכללים ברשימת היועצים של מכבי, הכוללת 35 אונקולוגים ו-29 המטולוגים.

במאוחדת מציע ביטוח 'מאוחדת עדיף' התייעצות לחוות דעת נוספת מתוך רשימת רופאים מומחים הכוללת 31 אונקולוגים ו-22 המטולוגים, בהחזר בגובה של 85% מעלות הייעוץ ועד לתקרה של 573 ש"ח, בשונה מיתר קופות החולים - ארבע פעמים בשנה קלנדרית. ב'מאוחדת שיא' מוצע לייעוץ באותה רשת מומחים החזר בגובה 85% מעלות הייעוץ ועד 625 ש"ח.

ובלאומית מציע הביטוח המשלים התייעצות לחוות דעת עבור חולי סרטן מרשת הכוללת 104 אונקולוגים ו-60 המטולוגים, בהחזר בגובה של 80% מעלות הייעוץ ועד לתקרה של 618 ש"ח לחברי ביטוח 'לאומית כסף' ועד לתקרה של 680 ש"ח למחזיקי 'לאומית זהב', עד שלוש פעמים בשנה.

מההשוואה עולה כי בדומה למחלות אחרות שנסקרו ב'כמוני', גם בכל הקשור במומחים אונקולוגים והמטולוגים לחולי סרטן מציעה לאומית במסגרת פוליסות הביטוח המשלים (כסף וזהב) את מגוון הרופאים המומחים הרחב ביותר לצורך התייעצות וחוות דעת שנייה.

חופש בחירה

חוק ביטוח בריאות ממלכתי אינו מחייב כיום את קופות החולים לאפשר חופש בחירה מלא למבוטחים בדבר בית החולים / המוסד הרפואי שבו יינתן הטיפול, וכיום עדיין מוכרים מצבים רבים בהם קופות החולים מפנות מבוטחים לבתי חולים המצויים עמם בהסכמים, באופן המייצר לעתים תחושות תסכול בקרב מבוטחים ועימותים בין מבוטחים להנהלות הקופות. התופעה שכיחה בייחוד בתקופות מעבר בין הסכמי רכש, לקראת חתימה על הסכמים חדשים בין הקופות לבתי החולים.

עם זאת, באשר למחלות סרטן קיימת תפיסה במערכת הבריאות כי מאחר ומדובר במחלה קשה ובעלת סטיגמה מפחידה - יתאפשר לחולים אלה לבחור את המקום בו יינתן השירות. האם אכן קופות החולים מאפשרות את הבחירה? בדקנו את הנושא מול הקופות השונות, ואלו התשובות שקיבלנו:

נראה כי קופת חולים כללית היא היחידה המאפשרת בחירה חופשית לכל מבוטחיה לגבי בית החולים בו יינתן הטיפול, על פי הצהרתה כמובן, וללא התניה בקיומו של הסדר עם בית החולים.

שירותים נוספים

בקופות החולים מוצעים גם שירותים נוספים לשיפור רווחתם של חולים אונקולוגיים, חלקם שירותים מקומיים ברמת המחוזות.

כללית היא הקופה היחידה המציעה למבוטחי כללית מושלם וכללית פלטינום חבילת שירותים ייעודית וייחודית לחולים אונקולוגיים הכוללת החזר של 75% מההוצאה עבור ניתוח פרטי בארץ עד 40,000 ₪, החזר של 75% מההוצאה על ניתוח פרטי בחו"ל עד 100,000 ₪ (כמפורט מקודם) והחזר של 75% מההוצאה עבור הוצאות הקשורות לטיפול ואבחון המחלה, עד 10,000 ₪ - לרבות יעוץ רפואי, טיפול פסיכולוגי, יעוץ תזונתי, רפואה משלימה ואביזרי עזר תומכים. כמו כן מוצע בחבילה שירות ליווי רפואי אישי לאורך כל שלבי המחלה, הן בצמתי קבלת ההחלטות המשמעותיות והן בטיפול, מצוות הכולל רופא אונקולוג, אחות אונקולוגית ועובדת סוציאלית, בהשתתפות עצמית של 500 ₪.

כמו כן מוצעים בכללית שירותים נוספים לחולי סרטן: שהייה במלון תוך השתתפות של עד 70% מההוצאות לחולי סרטן הנזקקים לכימותרפיה / הקרנות בבית חולים ציבורי, המתגוררים במרחק של 30 ק"מ ומעלה ממקום קבלת הטיפול, באישור המנהל הרפואי במחוז; החזר של עד 50% מההוצאות של שהייה במלון למלווה לחולה סרטן, באישור המנהל הרפואי במחוז. כמו כן, הקופה מציעה לחולים המתגוררים במרחק של 30 ק"מ ומעלה ממקום קבלת הטיפול מעונות ללינה בהסדר עם הכללית - ללא תשלום, והוצאות נסיעה בסופי השבוע הביתה, כשהמעון סגור.

כמו כן, הכללית מציעה במסגרת מרפאות 'כללית סמייל' טיפולי שיניים משמרים לפני כימותרפיה או הקרנות, בהנחה של 50% ממחירי המחירון, או במידה והמטופל מבקש לעבור את טיפולי השיניים אצל רופא שיניים פרטי - בהחזר של עד 50% ממחירון "כללית סמייל". לאחר טיפולי כימותרפיה והקרנות מאפשרת הכללית לחולי סרטן החזר של עד 100% מההוצאה לפי תעריף "כללית סמייל" לטיפולי שיניים משמרים ומשקמים.

עוד בכללית, במחוז חיפה וגליל מערבי מוצעים לחולים אונקולוגיים במסגרת המכונים האונקולוגיים הקהילתיים במרפאות לין וזבולון סדנת בישול וכן סדנת ציור (בשיתוף חברת רוש), סדנאות פעילות גופנית (בשיתוף רוש) וליצן רפואי למבוגרים.

במכבי מוצעת למבוטחות אונקולוגיות לאחר ניתוח כריתת שד החזר של 83% בעלות פרוטזה חיצונית לשד - עד תקרה של 445 ₪, לאחת לשנת חברות, למבוטחות מכבי מגן זהב ומכבי שלי.

בלאומית מוצעים ביקורי רופא בבית לחולים אונקולוגיים בעלות מופחתת של 58 ₪ למבוטחי לאומית כסף ו-48 ₪ למבוטחי לאומית זהב.

אז איזו קופה היא המשתלמת ביותר?

מהשוואה בין הקופות יש לציין תחילה כי קופת חולים כללית היא היחידה המציעה למבוטחיה חבילה ייעודית ייחודית לחולים אונקולוגיים הכוללת החזרים כספיים נדיבים ושירות ליווי רפואי בהשתתפות עצמית סמלית. בנוסף כללית היא היחידה המציעה טיפולי שיניים מונעים בעלויות מופחתות לפני טיפולי כימותרפיה והקרנות וטיפולים משמרים ומשקמים בחינם לאחר הטיפול הכימותרפי. כמו כן יש לציין את הכללית לטובה כקופה היחידה המצהירה כי היא מאפשרת למבוטחיה חולי הסרטן חופש בחירה מלא בין בתי החולים, ללא קשר לקיומו של הסדר כזה או אחר.

עוד עולה מבדיקת "כמוני" כי בתחום הבדיקות, מכבי היא קופת החולים המובילה הזולה במחירי הבדיקות לאיתור גנים המעלים את הסיכון לסרטן השד והשחלות, ואילו מאוחדת הזולה במחיר הבדיקות הגנטיות לסרטן המעי הגס. מאוחדת היא גם הזולה ביותר במחירי בדיקות ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד מעבר לסל. ואילו כללית היא הקופה היחידה המציעה כיום שירותי בדיקת CT לגילוי מוקדם של סרטן הריאות, המומלצת למעשנים.

לאלו המבקשים להצטייד בפוליסה המאפשרת ניתוח או טיפול כימותרפי בחו"ל, כשהניסיון בארץ בטיפול מסוים אינו רב, כפי שקורה לעתים בטיפול בסרטן, המומלצות ביותר לעניין הן הפוליסות של כללית פלטינום ומכבי שלי. לאלו המבקשים ימי הבראה בבית מלון לאחר טיפול כימותרפי, הקרנות או ניתוח - ההחזר הנדיב ביותר מוצע בפוליסת לאומית זהב. לאומית גם מאפשרת דרך פוליסת לאומית זהב את ההחזר הגבוה ביותר לפאה נכרית. בלאומית גם מספר האונקולוגים וההמטולוגים הגבוה ביותר לצורך מתן חוות דעת רפואית נוספת. ואילו בתחום הרפואה המשלימה, המחירים הזולים ביותר מוצעים לטיפולים במרפאות המשלימה של מאוחדת למבוטחי התכנית מאוחדת שיא.