קשב וריכוז
מנהלי קהילה
איזו קופה הכי משתלמת למבוטחים עם ADHD?
תרופות, בדיקות ואפילו רכיבה טיפולית. בדקנו מה מספקות קופות החולים השונות לסובלים מהפרעות קשב וריכוז
שכיחותן העולה של הפרעות קשב וריכוז בישראל והשימוש הגובר בתרופות לקשב וריכוז משפיעים גם על קופות החולים, ואלו מתייחסות בשנים האחרונות לנושא במסגרת הזכויות המוצעות למבוטחים, הן בסל הבריאות הבסיסי והן במסגרת הביטוחים המשלימים. מדריך "כמוני" מבקש להשוות בין הזכאויות לטיפולים ושירותים שונים בקופות החולים השונות, כדי לקבוע – איזו קופה היא הנדיבה ביותר לסובלים מהפרעות קשב וריכוז בתחומי ההשוואה השונים.
תרופות
שתי התרופות המרכזיות להפרעות קשב וריכוז הכלולות בסל הבריאות הן ריטלין רגיל וריטלין SR (בשחרור איטי, Slow Release), שהשפעתן נמשכת לכ-6-4 שעות, ואלו נמצאות בשימוש הנפוץ ביותר בקופות. ואולם בשנים האחרונות נוספו לסל תרופות רבות שאינן כלולות בסל, ומוצעות בחלקן דרך הביטוחים המשלימים של הקופות, בהן ריטלין LA המאפשר בשחרור מושהה השפעה למשך כ-9-8 שעות - שקיים ויכוח בין משרד הבריאות לקופות בדבר הכללתו בסל, אולם לפי פרשנות הקופות הוא אינו בסל ומוצע בביטוחים המשלימים, וכן קונצרטה, המתחרה לריטלין מאותה משפחת תרופות המכילות את החומר הפעיל מתילפנידאט, המשפיעה לכ-12 שעות.
כמו כן משווקות בישראל תרופות חדשות נוספות להפרעות קשב וריכוז, שחלקן אינן רשומות, המוצעות אף הן בחלקן בביטוחים משלימים שונים. התרופה אדרל (Adderall) והגרסה הגנרית אמפת (Amphet Mix) מהוות תערובות של אמפטמינים שונים, ובהם החומר הפעיל מתילפנידאט המרכיב את הריטלין והקונצרטה. סטרטרה (Strattera) מהווה משפחה אחרת של תרופות שאינה דומה במבנה הכימי לתרופות ריטלין/רונצרטה/אדרל. פוקלין (Focalin) היא נגזרת דומה למתילפנידאט שמיוחסות לה במחקרים פחות תופעות לוואי. דיטרנה (Daytrana) היא תרופה בצורת מדבקות מתילפנידאט וויואנס (Vyvanse) היא נגזרת דומה לאדרל שמיוחס לה טווח השפעה של כ-12 שעות.
להלן טבלה השוואתית לזמינות התרופות ומחיריהן בקופות החולים השונות:
התרופה | כללית | מכבי | מאוחדת | לאומית |
ריטלין LA 20 מ"ג, 30 כדורים | למבוטחי מגן זהב/ מכבי שלי: 86.5 ₪ (43% הנחה) | למבוטחי מאוחדת עדיף/מאוחדת שיא: 75.30 ₪ (50% הנחה) | לכלל חברי לאומית: 75.30 ₪ (50% הנחה) | |
קונצרטה 18 מ"ג, 30 כדורים | למבוטחי כללית: 268.69 ₪ למבוטחי כללית מושלם/פלטינום: 131.66 ₪ | למבוטחי מכבי: 268.69 ₪ למבוטחי מגן זהב/מכבי שלי: 134.35 ₪ | למבוטחי מאוחדת: 268.69 ₪ למבוטחי מאוחדת עדיף/שיא: 134.35 ₪ | למבוטחי לאומית: 268.69 ₪ למבוטחי לאומית זהב: 133.8 ₪ |
אדרל (Adderall) | אין | השתתפות עצמית של 15% רק במידה והתרופה אושרה בוועדת חריגים / כמו כן ניתן לרכוש בהשתתפות עצמית של עד 360 ₪ לחודש במסגרת הכיסוי המורחב של מגן זהב/ מכבי שלי (פירוט בהמשך) | למאוחדת שיא: הנחה של 50% במחיר התרופה | אין |
אמפת (Amphet) | אין | אין | אין | זמינה. בהנחות למבוטחי לאומית זהב: לאריזה של 30 כדורים במינון 10 מ"ג: 133.38 ₪, במינון 20 מ"ג: 173.30 ש"ח, במינון 30 מ"ג: 206.51 ש"ח |
פוקלין (Focalin) | אין | אין | אין | אין |
סטרטרה (Strattera) | אין | השתתפות עצמית של 15% רק במקרים רפואיים מורכבים וחריגים | זמינה. לאריזת 28 כדורים במינון 10 מ"ג עד 60 מ"ג: 464.47 ₪, במינון 80 מ"ג: 582.33 ₪ למאוחדת עדיף + שיא: 50% הנחה במחיר | אין |
דיטרנה (Daytrana) | אין | השתתפות עצמית של 15% רק במידה והתרופה אושרה בוועדת חריגים | אין | אין |
ויואנס (Vyvanse) | ניתן לרכוש באופן פרטי עם מרשם ולקבל החזר של עד 311 ₪ במסגרת הכיסוי המורחב לתרופות מרשם מחוץ לסל. אישור התרופה במסגרת זו מותנה במיצוי כל האפשרויות בסל הבריאות ובקבלת אישור רפואי מראש | אין | אין | זמינה. בהנחה למבוטחי לאומית זהב: באריזה של 30 כדורים במינון 30 מ"ג: 309.37 ₪ (לכלל המבוטחים 1,031.21 ₪) , במינון 50 מ"ג: 349.75 ₪ (לכלל המבוטחים: 1,165.82 ₪) , במינון 70 מ"ג: 408.24 ₪ (לכלל המבוטחים 1,380.81 ₪) |
בכללית בתוכניות של 'כללית מושלם' ו'פלטינום' קיים כיסוי המאפשר למבוטחים הנזקקים לתרופות שאינן בסל או כאלו שאינן רשומות בישראל לקבלן בהשתתפות עצמית של עד 311 ₪ למנה חודשית ועד 610 ₪ לחודש לכלל התרופות בכיסוי, עד תקרה של מיליון שקל למבוטח, למעט מקרים של רצף טיפולי המאפשרים גם כיסוי נרחב יותר. אישור תרופה במסגרת זו מותנה במיצוי כל האפשרויות בסל הבריאות ובקבלת אישור רופא מראש. ברשימת התרופות הניתנות לרכישה בכיסוי זה נכללת גם ויואנס.
במכבי בתוכניות 'מגן זהב' ו'מכבי שלי' מתאפשרת למבוטחים קבלת טיפולים תרופתיים בהשתתפות מופחתת של עד 360 ₪ לתרופה לחודש ועד 720 ₪ לשתי תרופות ומעלה בחודש לתרופות מרשם שאינן כלולות בסל. ברשימת התרופות המזכה בהטבה נכללת התרופה אדרל.
מההשוואה עולה כי קופת החולים הנדיבה ביותר היא לאומית, המציעה בדומה לכלל הקופות הנחות לתרופה קונצרטה בביטוח המשלים, אך מעבר לכך מציעה הנחה לכלל המבוטחים ברכישת ריטלין LA וכן יש בה זמינות לנגזרת הגנרית של אדרל - אמפת ולתרופה ויואנס. מאוחדת אף היא מציעה בביטוחים המשלימים הנחה משמעותית של 50% ברכישת אדרל וכן יש בה זמינות לתרופה סטרטרה בהנחות בביטוחים המשלימים.
בדיקות אבחנתיות
בעוד הבדיקות לאבחון הפרעות קשב וריכוז נחשבות ליקרות, ומחקרים מצביעים על קשר בין אבחון לבין מצב סוציואקונומי גבוה, בקופות החולים מציעים הסדרים שונים למבוטחים בביטוח משלים לקבלת האבחון בהנחות במכוני אבחון החתומים עמן על הסדרים.
האבחונים המרכזיים הכלולים בהסדרי ההנחות הם אבחון טובה הקלאסי שהוא מבדק בעל שני חלקים המשמש הן לאבחון הפרעות קשב וריכוז והן לבדיקת יעילות הטיפול התרופתי; מבחן BRC המבוצע באמצעות מערכת ממוחשבת המופעלת על ידי מסך מגע ומאפשרת אבחון לתפקודים קוגניטיביים שונים לרבות הפרעות קשב וריכוז; ומבדק MOXO המבוצע באמצעות מחשב ומאפשר הערכה ליכולות קשב, פעלתנות ואימפולסיביות. מעבר לאלו, בכללית במכבי ובלאומית מוצעים בהנחות אבחונים דידקטיים ופסיכודידקטיים המאפשרים לתמוך באבחנה.
| כללית | מכבי | מאוחדת | לאומית |
אבחונים ייעודיים | זכאות לשתי בדיקות מתוך TOVA, BRC ו-MOXO בהשתתפות עצמית של 220 ₪ לבדיקה בכללית מושלם (ללא תקופת המתנה) ו-50 ₪ בכללית פלטינום (המתנה לזכאות: 6 חודשים ממועד ההצטרפות לתוכנית) במכוני הסדר בלבד, בכל תקופת החברות | למבוטחים במגן זהב: אבחון TOVA / BRC בעלות של עד 300 ₪ במכונים בהסדר, ללא תקופת המתנה; למבוטחי מכבי שלי זכאות של 20 ₪ לאבחון ראשון בשיטת TOVA/ BRC/ MOXO במכונים בהסדר ועלות של עד 300 ₪ לאבחון שני (בהמתנה של 6 חודשים ממועד ההצטרפות לתוכנית) | למבוטחים במאוחדת שיא בדיקת TOVA או BRC בהשתתפות עצמית של עד 218 ₪ לגילי 18-5 לאבחון מפוצל (עם ובלי ריטלין), ללא תקופת המתנה | למבוטחי לאומית כסף בדיקת TOVA בעלות של 300 ₪ ובדיקת MOXO בעלות של 226 ₪; למבוטחי לאומית זהב בדיקת TOVA בעלות של 175 ₪ ובדיקת MOXO בעלות של 226 ש"ח |
בכללית מוצעים גם אבחונים דידקטיים למבוטחים בביטוחים המשלימים: לאבחון דידקטי השתתפות עצמית של עד 950 ₪ בכללית מושלם ו-550 ₪ בכללית פלטינום; לאבחון פסיכודידקטי השתתפות עצמית של עד 1,550 ₪ לכללית מושלם ו-950 ₪ לכללית פלטינום. הזכאות היא לבדיקה אחת בכל תקופת החברות, במכונים בהסדר.
בלאומית מוצעים אבחונים דידקטיים בכיסוי חד פעמי בתקופת ההסכם למבוטחי לאומית כסף בעלות של 803 ₪ לאבחון ולמבוטחי לאומית זהב בעלות של 498 ₪ לאבחון, במכונים שבהסדר, בגילי 18-6.
למבוטחי מכבי המחזיקים בפוליסת 'מכבי שלי' ניתנת זכאות לאבחון דידקטי או פסיכודידקטי אחד בחיים האורך 6-4 שעות בהשתתפות עצמית של 618 ₪ לאבחון דידקטי ו-1,236 ₪ לאבחון פסיכודידקטי במכונים שבהסדר, מגיל 6 ומעלה.
מההשוואה עולה כי התוכנית המשתלמת ביותר לביצוע האבחונים במחיר מוזל היא מכבי שלי. באשר לאבחונים הדידקטיים, הזמינות לשירות בקופות החולים כללית ולאומית ראויה אף היא לציון.
טיפולים התפתחותיים תומכים
בדקנו גם את מחירי הטיפולים ההתפתחותיים המוצעים לסובלים מהפרעות קשב וריכוז. בשנים האחרונות צוברת תאוצה של טיפולים אלה, בהם הרכיבה הטיפולית שהממצאים המחקריים לגבי יעילותה עדיין נחשבים שנויים במחלוקת. בין הראיות הבודדות, מחקר מנורבגיה מאוקטובר 2011 שהתפרסם בכתב העת Journal of Alternative and Complementary Medicine שבחן חמישה ילדים עם הפרעות קשב וריכוז שטופלו ברכיבה טיפולית והעלה כי הייתה לרכיבה השפעה חיובית על איזון ההפרעות בקרב הילדים בכמה מדדים, לרבות שיפור בהתנהגויות חברתיות, איכות חיים ותפקוד מוטורי.
טיפולים התפתחותיים נוספים הזמינים בחלק מהקופות כוללים שחייה טיפולית, ספורט טיפולי, טיפולים באמנות, בתנועה, בדרמה וטיפולים עם בעלי חיים. כמו כן מוצעים בקופות טיפולים בקלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה ופסיכולוגיה - מעבר לזכאות שבסל הבסיסי הניתנת עד גיל 10, ועומדת על עד 27 טיפולים במקצוע אחד ועד 54 טיפולים בכלל המקצועות בשנה בגילי 6-3 וכן עד 9 טיפולים במקצוע אחד ועד 18 טיפולים בכלל המקצועות בשנה בגילי 10-6.
| כללית | מכבי | מאוחדת | לאומית |
טיפולים התפתחותיים הכלולים בסל (מעבר לזכאות בסל): קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, פסיכולוגיה | כללית מושלם + פלטינום: עד 45 טיפולים לשנה מעבר לסל לילדים עד גיל 10 בעלות של החל מ-30 ₪ במכונים שבהסדר / בהחזר של 75% ועד 108 ₪ לטיפול; עד 30 טיפולים בשנה בגילי 18-10 בעלות של החל מ-30 ₪ במכונים שבהסדר / בהחזר של 75% ועד 108 ₪ לטיפול | מגן זהב: 30 טיפולים בשנה מעבר לסל, עד 2 בשבוע, בגילי 12-3 המאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז (ועד גיל 18 למאובחנים כסומאטיים ואוטיסטים) בעלות של 63 ₪ לטיפול מכבי שלי: מכסה של 20 טיפולים נוספים מעבר ל-30 הניתנים במגן זהב (סה"כ 50 בשנה) בעלות של 65 ₪ לטיפול | מאוחדת עדיף: 36 טיפולים בשנה מעבר לסל בעלות של 28 ₪ בגילי 6-3, 18 טיפולים בשנה מעבר לסל בעלות של 28 ₪ בגילי 9-6 מאוחדת שיא: 15 טיפולים בשנה מעבר לסל בעלות של 28 ₪ בגילי 9-3 | לאומית כסף: עד 30 טיפולים בשנה מעבר לסל (קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה) + עד 15 טיפולים פסיכולוגים בעלות 32 ₪ לטיפול במכונים בהסדר / החזר של עד 80% ועד 99 ₪ לספקים שלא בהסדר לאומית זהב: אותה מכסה בעלות 20 ₪ לטיפול במכונים בהסדר/ החזר של עד 80% ועד 130 ₪ לספקים שלא בהסדר |
טיפולים התפתחותיים שאינם כלולים בסל (כגון רכיבה טיפולית, שחייה טיפולית, טיפולים באומנות, טיפול בבעלי חיים) | כלול באותו הסדר של הטיפולים ההתפתחותיים שמעבר לסל, אולם בהגבלה של עד 30 טיפולים בשנה ועד מכסת גג של 100 טיפולים בכל תקופת החברות, לכלל הילדים עד גיל 18 | כלול באותו הסדר של הטיפולים ההתפתחותיים שמעבר לסל. – רק במכבי אין מכסת גג, והזכאות מתחדשת מדי שנה (30 טיפולים במגן זהב ו-50 טיפולים במכבי שלי) | מאוחדת שיא: לילדים עד גיל 12 החזר של 75% ועד 106 ₪ לטיפול ל-24 טיפולים בשנה ועד מכסת גג של 100 טיפולים. טיפולים בהשתתפות עצמית: הידרותרפיה: 41 ₪ ריפוי באמנות/מוסיקה/תנועה: 52 ₪ | לאומית כסף: עד 30 טיפולים בשנה (ממכסת גג של עד 100 טיפולים למבוטח) - 75 ₪ לטיפול אצל ספקים בהסדר לאומית זהב: עד 30 טיפולים בשנה (ממכסת גג של עד 100 טיפולים למבוטח) - 45 ₪ לטיפול אצל ספקים בהסדר + רכיבה טיפולית: 30 טיפולים בשנה בהחזר של 80% ועד 61 ₪ לטיפול |
רפואה משלימה
ערכנו השוואה גם לתחומים ברפואה משלימה שנחשבים למועילים בקרב הסובלים מהפרעות קשב וריכוז במרפאות ומרכזים לרפואה משלימה שמפעילות הקופות, ובייחוד טיפולים בשיטת נוירופידבק ושיטת אלבאום שהוכחו במחקרים קטנים כיעילים בקרב החולים.
| כללית | מכבי | מאוחדת | לאומית |
הומאופתיה
| מושלם + פלטינום: טיפול ראשון- 269 ₪, ביקור חוזר - 161 ₪, עד 20 טיפולים בשנה קלנדרית | מגן זהב: טיפול ראשון - 277 ₪, טיפול המשך - 181 ₪, מכבי שלי: טיפול ראשון - 139 ₪, טיפול המשך - 91 ₪ | מאוחדת עדיף: 230 ₪, מאוחדת שיא: 160 ₪ | לאומית כסף: 167 ₪, לאומית זהב: 77 ₪ |
טיפול ביופידבק | מושלם + פלטינום: 137 ₪, עד 20 טיפולים בשנה קלנדרית | מגן זהב: טיפול ראשון - 165 ₪, טיפול המשך - 122 ₪, מכבי שלי: טיפול ראשון - 83 ₪, טיפול המשך- 61 ₪ | מאוחדת עדיף: 165 ₪, מאוחדת שיא: 130 ₪ | לאומית כסף: 135 ₪, לאומית זהב: 115 ₪ |
טיפול בשיטת אלבאום | אין | אין | אין | לאומית כסף: 111 ₪, לאומית זהב: 88 ₪ |
מהשוואה זו עולה כי הטיפולים הזולים ביותר ברפואה משלימה מוצעים למבוטחי 'לאומית זהב', ולאומית היא גם הקופה היחידה המציעה טיפולים בשיטת אלבאום התורמת לפי עבודות מסוימות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. מעבר לכך, לאומית היא גם היחידה המאפשרת במרכזים לרפואה משלימה טיפולים ללא הפניית רופא כללי וללא פגישה עם גורם ממיין.
חוות דעת שנייה
בביטוחים המשלימים של קופות החולים הסדרים שונים לקבלת חוות דעת רפואית נוספת בסכומים נמוכים מאלו הנהוגים ברפואה הפרטית (העשויים להגיע ל-1,000 ש"ח ומעבר לכך להתייעצות עם רופא בשוק הפרטי). בכל קופה זמינות של מספר שונה של רופאים מומחים לצורך חוות דעת נוספת עבור הסובלים מהפרעות קשב וריכוז.
בכללית מופעלת בביטוחים המשלימים רשת מומחים להתייעצות המונה 15 פסיכיאטרים ייעודיים לתחום הפרעות קשב וריכוז וכן 3 פסיכיאטרים של הילד ו-17 מומחים בנוירולוגית ילדים. השירות ניתן בעלות של 120 ש"ח למפגש, לשלוש התייעצויות בשנה קלנדרית. במסלול דומה, ניתן לפנות לחלק משלוש ההתייעצויות השנתיות לרופאים שאינם נכללים ברשת המומחים, בהחזר כספי בגובה של 80% לייעוץ ועד לתקרה של 610 ₪ - הנמוך מבניהם.
במכבי מוצע למחזיקים בביטוחים המשלימים החזר בגובה 80% מעלות הייעוץ, ועד תקרה של 609 ש"ח, להתייעצות עם רופאים מומחים בארץ הפועלים במסגרת פרטית ושנכללים ברשימת היועצים של מכבי, הכוללת 25 מומחים לפסיכיאטריה של הילד ו-15 מומחים לנוירולוגית ילדים.
במאוחדת מציע ביטוח 'מאוחדת עדיף' התייעצות לחוות דעת נוספת מתוך רשימת רופאים מומחים הכוללת 65 מומחים לפסיכיאטריה של הילד ו-41 מומחים לנוירולוגית ילדים, בהחזר בגובה של 85% מעלות הייעוץ ועד לתקרה של 573 ש"ח, בשונה מיתר קופות החולים - ארבע פעמים בשנה קלנדרית. ב'מאוחדת שיא' מוצע לייעוץ באותה רשת מומחים החזר בגובה 85% מעלות הייעוץ ועד 626 ש"ח. מאוחדת מציעה בנוסף בביטוחים המשלימים ביקור אצל רופא ילדים פרטי שאינו בהסכם עם הקופה עד גיל 4 בהחזר של 318 ₪ לביקור, עד לשני ביקורים בשנה.
ואילו בלאומית מציע הביטוח המשלים התייעצות לחוות דעת נוספת מתוך רשימת רופאים מומחים הכוללת 53 מומחים לפסיכיאטריה של הילד ו-41 מומחים לנוירולוגית ילדים, בהחזר בגובה של 80% מעלות הייעוץ ועד לתקרה של 618 ש"ח לחברי ביטוח 'לאומית כסף' ועד לתקרה של 680 ש"ח למחזיקי 'לאומית זהב', עד שלוש פעמים בשנה.
יש לציין כי שירות ההתייעצות לצורך חוות דעת רפואית נוספת בביטוחים המשלימים כולל בתוך המכסה השנתית את כלל ההתייעצויות, הן עם מומחים העוסקים בהפרעות קשב וריכוז והן עם רופאים מומחים נוספים.
מרפאות ייעודיות לסובלים מהפרעות קשב וריכוז
כללית היא קופת החולים היחידה המפעילה מרפאות ייעודיות המתמחות בטיפול בהפרעות קשב וריכוז, ובמרכזן מרפאה בפתח תקווה (בסמוך לבית החולים בילינסון), המתמחה בטיפול בהפרעות אלה בקרב ילדים ומבוגרים, המציעה טיפול אינטגרטיבי הכולל פסיכיאטרים, פסיכולוגים ועובדים סוציאליים. במרפאה ניתנות הדרכות הורים בטיפול פרטני או קבוצתי. כמו כן, באזור ירושלים והסביבה פועלות מרפאות ייעודיות להפרעות קשב וריכוז המנוהלות על ידי רופאי ילדים שעברו הכשרה בתחום. בנתניה פועלת מרפאה לטיפול בבעיות נוירולוגיה והתפתחות הילד, לרבות הפרעות קשב וריכוז וכן ליקויי למידה והפרעות התנהגות והסתגלות לבתי הספר.
שירותים נוספים לסובלים מהפרעות קשב וריכוז
במחוז חיפה והגליל המערבי של הכללית מוצעים אימון אישי לסובלים מהפרעות קשב וריכוז במחיר של 200 ₪ למפגש, החל מהמפגש הראשון, וכן סדנה קבוצתית של 3 מפגשים לילדים בעלות של 180 ₪ וסדנה של 4 מפגשים להורי ילדים בעלות של 436 ₪. הדרכות להורים לילדים עם הפרעות קשב וריכוז ניתנות עבור מבוטחי הכללית גם במכון כרמים בראשון לציון.
אז איזו קופה הכי משתלמת?
קופות החולים המובילות בזמינות ובמחירי התרופות שאינן כלולות בסל הן לאומית ומאוחדת; המובילה בהנחות בבדיקות האבחנתיות היא תוכנית 'מכבי שלי' של מכבי; לכללית, לאומית ו'מכבי שלי' הנחות בביטוחים המשלימים לאבחונים דידקטיים; לאומית נמצאה המובילה בטיפולי רפואה משלימה המיועדים לאיזון הפרעות קשב וריכוז; וכללית היא הקופה היחידה המפעילה מרפאות ייעודיות להפרעות קשב וריכוז.
מוח!
הטבלה מדהים
אבל אולי תעדכנו אותו, שיהיה מעודכן.
תודה!!!!!