ניוון מקולרי גילי (AMD) מבטא תהליך ניווני של אזור המקולה במרכז הרשתית עם העלייה בגיל. המקולה, למרות שקוטרה הזעיר כ-6.5 מ"מ בלבד, אחראית לראיית הצבעים וההבחנה בפרטים.

ניוון מקולרי גילי מהווה את הסיבה הנפוצה ביותר לאובדן חמור של הראייה ולעיוורון בקרב מבוגרים מגיל 50 ומעלה. המחלה פרוגרסיבית, והשלב הראשון בה, המכונה "השלב היבש", מתאפיין בנקודות צהבהבות במקולה המכונות 'דרוזן', ומעידות על משקעי חומר חוץ תאי. המחלה עשויה להתקדם לשלב הרטוב שמאופיין בהתפתחות כלי דם פתולוגיים ברשתית, אולם היא גם עשויה להתקדם בתוך השלב היבש לסיבוך המכונה אטרופיה גאוגרפית.

מהי אטרופיה גאוגרפית?

אטרופיה גאוגרפית (Geographic Atrophy – ובקיצור GA) היא סיבוך של השלב היבש של ניוון מקולרי, אשר מתבטא בתהליך ניווני מחמיר במספר סוגי תאים: תאי השכבה העמוקה של המקולה במרכז הרשתית – ברמת הרשתית החיצונית, תאי האפיתל הצבעני באזור המקולה ברשתית (RPE) – תאים המתפקדים כשכבת תאי פיגמנט בעלת תפקיד בספיגת אור חיצוני בעין וביכולת הראייה, וכן השכבה הקוריאוקפילרית המורכבת מנימי דם זעירים השוכנים מתחת לשכבת ה-RPE.

התאים שנפגעים כתוצאה מהתהליך מתנוונים ומתים. התהליך הניווני של אטרופיה גאוגרפית מתחיל לרוב במקולה באזור שמחוץ לפוביאה – השקע ברשתית העין שמספק את יכולת חדות הראייה, ועם הזמן הניוון מתפשט לאזור הפוביאה עצמה, באופן שמוביל לפגיעה בראייה המרכזית עד כדי אובדן בלתי הפיך של חדות הראייה ועיוורון.

התהליך לרוב מתרחש בשתי העיניים, אם כי לא תמיד באותו קצב של התקדמות.

שכיחות של אטרופיה גאוגרפית

אטרופיה גאוגרפית נחשבת לסיבוך חריג של ניוון מקולרי יבש, אך עדיין סיבוך שמתפתח בקרב כעשירית עד לחמישית מהמאובחנים עם שלב זה של המחלה – לרוב מעל גיל 60.

לפי הערכות, כ-8 מיליון אנשים בעולם מתמודדים עם אטרופיה גאוגרפית. שכיחות התופעה צפויה לעלות על רקע מגמות העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה.

במחקר מארה"ב שבחן את השכיחות של תסמיני ניוון מקולרי גילי, וכלל בין השאר חוקרים מהמרכז האמריקאי לבקרת מחלות (CDC), וממצאיו פורסמו בינואר 2011 בכתב העת JAMA Ophthalmology, נמצא כי במדגם של בוגרים מגיל 40 ומעלה, 6.5% מציגים תסמיני ניוון מקולרי גילי, ואילו סימנים לאטרופיה גאוגרפית היו שכיחים בקרב 0.5% מהמדגם, 0.7% מהגברים ו-0.2% מהנשים וכן 1.4% מהמבוגרים מגיל 60 ומעלה.

תסמינים של אטרופיה גאוגרפית

במצב של אטרופיה גאוגרפית, בתחילתו הסיבוך אינו מערב שינויים מהותיים ביכולת הראייה. מרבית המטופלים לא יבחינו בשינוי משמעותי, חלקם ידווחו על קושי בראייה בחשיכה, קשיי קריאה או קושי בזיהוי פנים או חפצים.

עם הזמן, כשהתהליך הניווני מתקדם לעבר אזור הפוביאה, חדות הראייה נפגעת – והפגיעה לראייה הופכת למשמעותית, עד כדי עיוורון. החמרה משמעותית בראייה עשויה להתפתח תוך חודשים עד שנים בודדות, ומתבטאת לרוב בהיעלמות אותיות, חוסר יכולת לזהות פנים ולבסוף בחדות ראייה נמוכה במיוחד של 20/200 או 6/60 שמשמעותה היא עיוורון – כשהמטופל רואה רק מ-6 מטר כפי שאדם רגיל מסוגל לראות מ-60 מטר.

בסקר בינלאומי על ההשפעות של אטרופיה גאוגרפית על איכות החיים (סקר GAINS), שנערך ביוזמת אחת מחברות התרופות שפיתחה טיפול בסיבוך (Apellis) וממצאיו פורסמו באפריל 2022, התברר כי 68% מהאנשים שאובחנו עם אטרופיה גאוגרפית מדווחים שהשפעתו על פגיעה בעצמאות ובאיכות החיים חמורה יותר ממה שהאמינו. מרבית המטופלים (70%) נסמכים על אדם קרוב המטפל בהם. רוב המטופלים שאובחנו עם המצב דיווחו על פגיעה ביכולת קריאה (96%), נהיגה (95%) וביכולת לנסוע מחוץ לבית (88%). מעל לשליש דיווחו על קשיים נפשיים עם מצב זה, לרבות תחושות חרדה (46%), חוסר אונים (39%) ותסכול (33%) ופרישה מהחיים החברתיים (35%). שלושה מתוך ארבעה מאובחנים (76%) גרסו תחילה כי ההידרדרות בראייה היא חלק מתהליך הזדקנות רגיל, לפני שאובחנו רשמית עם ניוון מקולרי גילי ועם סיבוך זה. הסקר בוצע בסוף שנת 2021 בקרב 203 משתתפים מעל גיל 60 מתשע מדינות.

גורמי סיכון להתפתחות אטרופיה גאוגרפית

גורמים שמעלים את הסיכון להתפתחות הסיבוך 

בעוד שהתהליכים הביולוגיים שמובילים לסיבוך של אטרופיה גאוגרפית אצל מי שפיתחו ניוון מקולרי יבש טרם התגלו לאשורם, לאורך השנים זוהו מספר גורמים שמשפיעים על הסיכון להתפתחות אטרופיה גאוגרפית.

גיל מבוגר: גורם הסיכון המוביל לסיבוך הוא עלייה בגיל. לפי מחקרים בקרב אנשים ממוצא אירופי, שכיחות התופעה עולה באופן אקספוננציאלי עם העלייה בגיל, החל מ-0.7% בגיל 70, 2.9% בגיל 80 ו-11.3% בגיל 90.

היסטוריה משפחתית וגנטיקה: מספר מחקרים מזהים שינויים גנטיים אופייניים שקשורים להתקדמות של ניוון מקולרי יבש ולסיכון מוגבר לאטרופיה גאוגרפית. בין השאר נקשר הסיבוך לגנים CFH, CHFR1q3, C2/CFB, C3, CFI ו-C9 – אשר קשורים בין השאר לתפקוד "מערכת המשלים" השייכת למערכת החיסונית של הגוף.

עישון סיגריות: עישון מהווה את גורם הסיכון הסביבתי המשמעותי ביותר להתקדמות של ניוון מקולרי גילי, וזוהה כגורם סיכון מוביל לסיבוך מסוג אטרופיה גאוגרפית. במחקר שפורסם ביוני 2007 בכתב העת Ophthalmology, שכלל 4,750 מבוגרים מעל גיל 65 משבע מדינות באירופה (מחקר EUREYE) ואובחנו ובו 158 מקרים של ניוון מקולרי גילי, התברר כי מעשנים בהווה היו בסיכון גבוה פ 4.8 לאבחון של אטרופיה גאוגרפית בהשוואה ללא מעשנים, וגם מעשנים בעבר שכבר נגמלו מסיגריות היו בסיכון גבוה ב-70% להתפתחות הסיבוך. מחקר AERDS מארה"ב במימון המכון הלאומי לבריאות (NIH), על פי ממצאים שפורסמו בשנת 2000 בכתב העת Ophthalmology, זיהה כי עישון העלה ב-61% את הסיכון לסיבוך. מחקר בריטי מאוניברסיטת קיימברידג', שממצאיו פורסמו בינואר 2006 בכתב העת British Journal of Ophthalmology, גם מצא כי כל עלייה במספר הסיגריות היומי מעלה יותר את הסיכון להתפתחות הסיבוך.

גורמים שמפחיתים את הסיכון להתפתחות הסיבוך 

תוסף תזונה: מחקרי AERDS בארה"ב זיהו תועלת רפואית במתן תוסף תזונה העשיר בנוגדי חמצון למאובחנים עם ניוון מקולרי גילי. לפי מחקר שפורסם ביוני 2022 בכתב העת JAMA Ophthalmology, במעקב של עשר שנים התוסף מפחית ב-9% את הסיכון להתקדמות של ניוון מקולרי גילי לשלב מתקדם – לשלב הרטוב או לסיבוך של אטרופיה גאוגרפית. כיום תוסף התזונה נחשב לטיפול המונע המקובל היחיד מפני הסיבוך.

גורמים שמעלים את הסיכון להתקדמות מהירה יותר של הסיבוך 

עבודות מהשנים האחרונות גם מצביעות על גורמי סיכון להתקדמות מהירה יותר של אטרופיה גאוגרפית, לאחר שסיבוך זה אובחן, ובהם תרופות מסוימות וכן משיכה של זגוגית העין את הרשתית - מצב שניתן לאיתור בבדיקה אצל רופאי העיניים, מהווה גורם סיכון להתקדמות של ניוון מקולרי יבש לשלב הרטוב, וכן עשוי להאיץ את קצב ההתקדמות של אטרופיה גאוגרפית. 

אבחון של אטרופיה גאוגרפית

אבחון אטרופיה גאוגרפית מתאפשר בבדיקה אצל רופאי העיניים באמצעות אופטלמוסקופ. אצל מטופלים עם ניוון מקולרי יבש ניתן לזהות באמצעות המכשיר את נקודות הדרוזן הצהבהבות האופייניות שמעידות על משקעי חומר חוץ תאי באזור המקולה שבמרכז הרשתית, ואצל מי שפיתחו אטרופיה גאוגרפית ניתן יהיה לזהות אזורים ניווניים ברשתית שהולכים ומתפשטים עם הזמן אשר פרוסים לרוב בצורה אשר מדמה מפה – ומכאן מקור שמו של הסיבוך 'אטרופיה גאוגרפית'.

צילום מסוג 'אוטופלורוסנציה' של קרקעית העין (פונדוס) הוא הצילום המקובל כיום ברפואת עיניים כדי להדגים את תאי האפיתל הצבעני (RPE) במצב של אטרופיה גאוגרפית ולהעריך את קצב התקדמות הסיבוך. הטכנולוגיה מבוססת על חשיפת הרשתית לאור לבן מסונן שנפלט מהמכשיר, באופן שגורם לתאי האפיתל הצבעני לפלוט אור בתדר אינפרה אדום – כשמצלמה המצויה שבמכשיר קולטת את ההחזר ומנתחת אותו.

מידע נוסף על התפשטות התהליך הניווני מתקבל גם מצילומי 'טומוגרפיה אופטית של הרשתית' (OCT) המבוצעים במסגרת המעקב הרציף אחר התקדמות של ניוון מקולרי גילי.

הטיפולים באטרופיה גאוגרפית

אטרופיה גאוגרפית נחשבה לאחד הסיבוכים הקשים והחמורים ברפואת העיניים, מאחר ועד לאחרונה לא היה נגדה טיפול רפואי ייעודי – תרופתי או ניתוחי. זאת בהבדל מההזרקות תוך עיניות של תרופות מקבוצת 'מעכבי אנגיוזה' או 'נוגדי VEGF' שפותחו לטיפול בשלב המתקדם של ניוון מקולרי רטוב, שמסייעות להאט את קצב התקדמות המחלה ואף משפרות את הראייה. .

רוב המאובחנים עם אטרופיה גאוגרפית יופנו לטיפולי שיקום ראייה, כדי לנסות ולצמצם את השלכות הפגיעה בראייה ככל שניתן באמצעות עזרים שונים.

לאחרונה נחקרים מספר טיפולים תרופתיים פורצי דרך, שאף כונו על ידי מומחים לרפואת עיניים "מהפכניים", אשר מבקשים להתמודד עם אטרופיה גאוגרפית ולעכב את התקדמותה באופן שעשוי להשפיע על הורדת הסיכון לעיוורון כתוצאה מניוון מקולרי גילי, אחד מהם אף אושר לשיווק ואחרים בדרך.

מעכבי מערכת המשלים

ההבטחה הגדולה ביותר לטיפול באטרופיה גאוגרפית מתקבלת מקבוצה של תרופות שמעכבות חלבון הקרוי C3 אשר שייך ל"מערכת המשלים" – חלק ממערכת החיסון המולדת שמסייעת למאבק בחיידקים ונגיפים. מחקרים מצאו כי ביטוי יתר של חלבון זה, המיוצר בכבד, מעורב בתהליכים ניווניים ברשתית שמתקיימים בניוון מקולרי גילי, ובייחוד בסיבוך של אטרופיה גאוגרפית.

התרופה הראשונה מקבוצת 'מעכבי חלבון C3' לטיפול באטרופיה גאוגרפית אושרה בפברואר 2023 על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA). המדובר בזריקה בשם המסחרי סיפוברה (Syfovre) המכילה את החומר הפעיל פגסטקופלן (Pegcetacoplan) שהוכחה כמועילה בהפחתת התפשטות הנגעים הניווניים בעין המאפיינת אטרופיה גאוגרפית, בהשוואה להזרקה של תרופת דמה (פלסבו).

ההזרקות התוך עיניות מבוצעות כל 25 עד 60 ימים, בהתאמה אישית על ידי רופאי העיניים, והתועלת הגבוהה ביותר נצפתה במחקרים בחלוף שנה וחצי עד שנתיים מתחילת הטיפול. התרופה אינה מיועדת למי שסובלים מזיהום או דלקת פעילה בעין.

התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הישראלי, ונכון למאי 2023 עדיין אינה רשומה בישראל וזמינותה בעולם נמוכה ביותר.

תרופות נוספות שמעכבות את חלבון C3 מצויות בשלבי מחקר מתקדמים לקראת אישורן, בהן התרופהNGM621  שמהווה נוגד חד שבטי החוסם את פעילות החלבון C3.

ישנן תרופות בשלבי מחקר שמעכבות מרכיבים אחרים של מערכת המשלים. התרופה זימורה (Zimura) המכילה את החומר הפעיל Avacincaptad Pegol, מעכבת את החלבון C5 השייך למערכת המשלים, ומחקרים עליה מבוצעים גם בישראל; והתרופהANX007  מעכבת מולקולה נוספת השייכת למערכת זו בשם C1q. התרופה IONIS-FB-LRx שנחקרת לאטרופיה גאוגרפית מעכבת את 'הגורם המשלים B' השייך למערכת המשלים, והיא מפותחת גם כנגד מצבים נוספים שמתפתחים על רקע פגיעה במערכת המשלים, ובכללם דלקת פקעיות הכליה מסוג 'נפרופתיה של IgA'. התרופה AVD-104 פועלת אף היא כנגד פעילות פתולוגית של מערכת המשלים ומשפיעה גם על פעילותם של מרכיבים נוספים במערכת החיסונית מסוג מאקרופאגים. התרופהGT005  היא טיפול גנטי שמחדיר לעין גן על גבי וירוס לא מזיק, שמטרתו להוביל לייצור בעין של מרכיב של מערכת המשלים בשם 'גורם משלים I', אשר רמות נמוכות ממנו נקשרו אף הן להתפתחות והתקדמות של אטרופיה גאוגרפית.

טיפול עתידי בתאי גזע עובריים

לצד המחקרים על תרופות שמשפיעות על מערכת המשלים, ישנם מחקרים שבוחנים את יעילות הטיפול באטרופיה גאוגרפית באמצעות תאי גזע עובריים.

במחקר שנערך בישראל בבתי החולים הדסה, קפלן ובילינסון, מתבצעת בשנים האחרונות הערכת בטיחות לטיפול עתידי נוסף לאטרופיה גאוגרפית בשם OpRegen – טיפול שניתן באמצעות תאי אפיתל צבעני של הרשתית (RPE) המופקים מתרבית תאי גזע עובריים אנושיים – כאמצעי לטיפול באטרופיה גאוגרפית. תרבית התאים מושתלת מתחת לרשתית אצל החולים במסגרת ניתוח עיניים (ויטרקטומיה).

חשוב לציין כי מספר תרופות שפותחו במנגנונים נוספים לסיבוך של אטרופיה גאוגרפית בשנים האחרונות לא הצליחו לספק ראיות לתועלת משמעותית ופיתוחן הופסק.

ד"ר אור שמואלי הוא רופא במחלקת עיניים במרכז הרפואי הדסה ומנהל בקהילת ניוון מקולרי גילי באתר "כמוני"

עדכון אחרון: מאי 2023