אטופיק דרמטיטיס, ובשפת העם 'אקזמה', מאופיינת בגירוי מטריד של העור שלא ניתן להתעלם ממנו המוביל לגירוד מתמשך. תחושת העור המגורה עלולה לפרוץ גם בלילה ולשבש את איכות השנה ומחזור השינה התקין. למעשה, לצד גרד וכאבים, הפרעות שינה שמהוות תופעה נרחבת - במיוחד בילדים עם מחלת העור - מתוארות במחקרים כאחד התסמינים המטרידים ביותר של אטופיק דרמטיטיס הגורמים לפגיעה באיכות החיים. 

המחלה פעמים רבות פוגעת בשינה לא רק של המטופלים, אלא גם של קרוביהם. שינה קלה של ילדים המתמודדים עם אטופיק דרמטיטיס עלולה לפגוע בזמן השינה ובאיכות השינה של כל בני הבית ולהוביל להשלכות משמעותיות על אורח חיי המשפחה.

בעיות שינה בילדים עם אטופיק דרמטיטיס

בגילי הילדות עבודות מצביעות כי אטופיק דרמטיטיס מובילה ב-60% מהמקרים להפרעות שינה, כשהשיעור אף עולה ל-83% בתקופת התלקחויות. 

מחקר אמריקאי מאוגוסט 1995 שנערך באוניברסיטת פיטסבורג ובוצע בקרב הורים ל-59 ילדים עם אבחנה של אטופיק בגילי 5 עד 12, מעלה כי המאפיינים של הפרעות השינה של ילדים עם אטופיק דרמטיטיס כוללים בעיקר: קושי להירדם, יקיצות מרובות בלילה, קיצור זמן השינה, הליכה מתוך שינה וקושי להתעורר לגן/ לבית הספר. 

מחקר אמריקאי עדכני שפורסם בפברואר 2018 בכתב העת Journal of the American Academy of Dermatology העלה כי ילדים בגילי 6 עד 17 עם אטופיק דרמטיטיס נוטים יותר לפתח הפרעות שינה המלוות בשינה חסרת מנוח (restless sleep), ישנוניות לאורך היום, דיווחים מהמורים על עייפות בבית הספר ולמרות העייפות המוגברת – קושי להירדם בלילה ולחזור לישון לאחר שמתעוררים.

מחקר שנערך בישראל במרכז הרפואי סורוקה, וממצאיו פורסמו במארס 1999 בכתב העת Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, עקב אחר מחזור השינה של 14 ילדים עם אטופיק דרמטיטיס בגיל 6 בממוצע ו-9 ילדים בריאים ששימשו כקבוצת ביקורת. הממצאים העלו הבדלים מובהקים באיכות השינה בין שתי קבוצות הילדים: לאלו עם אטופיק דרמטיטיס נמנו בממוצע 24.1 אירועים לשעה של עוררות או יקיצה, בהשוואה ל-15.4 אירועים לשעה בקבוצת הביקורת – עלייה של 56% בסיכוי לעוררות ויקיצות – מצבים בלילה שמעידים על פגיעה באיכות השינה ומתבטאים ברצף ארוך של גלי אלפא ו/או בזיהוי תנועות רגליים או אירוע של דום נשימה בשינה.

הפרעות שינה עשויות להתפתח גם בקרב קרובים המטפלים בילדים עם אטופיק דרמטיטיס. במחקר אמריקאי שבוצע בקרב הורים ל-300 ילדים עד גיל 6 עם אטופיק דרמטיטיס וממצאיו פורסמו באוגוסט 2005 בכתב העת Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine דיווחו הרוב (60%) על הפרעות שינה אצל ילדיהם ו-30% סיפרו על שינה משותפת עם הילדים על רקע הפרעות שינה, כשרובם (66%) מעידים כי גם איכות שנתם נפגעה כתוצאה מכך. מחקר אמריקאי נוסף שפורסם ביולי 2016 בכתב העתJournal of Pediatric Psychology מצא כי הורים לילדים עם אטופיק נוטים יותר מהורים באוכלוסייה הכללית לדווח על איכות שינה ירודה, אובדן שעות שינה ונדודי שינה (אינסומניה).

בעיות שינה במבוגרים עם אטופיק דרמטיטיס

הפרעות שינה מופיעות גם בקרב בוגרים שמתמודדים עם אטופיק דרמטיטיס, אם כי בהיקף מצומצם בהרבה בהשוואה לילדים. מחקר שנערך בקרב 602 בוגרים אמריקאים עם אטופיק דרמטיטיס, שממצאיו פורסמו ביולי 2018 בכתב העת Annals of Allergy, Asthma and Immunology, העלה כי לצד תסמיני הגרד שמאפיינים את רוב הנבדקים (54.4%), כעשירית (11.4%) מדווחים על הפרעות שינה. לפי מחקרים בגיל המבוגר שכיחים בעיקר: קושי להירדם, קיצור זמן השינה ויקיצה מוקדמת בבוקר. 

מחקר אמריקאי שבחן את הקשר בין אטופיק דרמטיטיס להפרעות שינה על סמך ממצאי מחקר לאומי בהשתתפות 34,613 נבדקים, שממצאיו פורסמו בינואר 2015 בכתב העת Journal of Investigative Dermatology, העלה כי גם לאחר נטרול גורמים מתערבים כמו משך השינה, היסטוריה של אלרגיות, מצב סוציו אקונומי והשמנה, אטופיק דרמטיטיס בגיל המבוגר העלתה פי 2.36 את הסיכון לנדודי שינה, הגדילה פי 2.66 את הסיכון לנטייה להירדמות במהלך היום, והעלתה פי 2.97 את הסיכון לעייפות במשך היום.

סקר בארה"ב שבחן את הנושא בקרב 5,500 בוגרים שמתמודדים עם אטופיק דרמטיטיס העלה אצלם פגיעה משמעותית בשינה בהשוואה לבריאים, לרבות זמן שינה קצר יותר, קשיי הרדמות, יקיצה מוקדמת בבוקר, ואלה היו מלווים בתחושה מוגברת של עייפות במשך היום.

הדיווחים על הפרעות שינה בגיל המבוגר עדיין אינם חד משמעיים. כך, למשל, מחקר לאומי שנערך בדרום קוריאה וממצאיו פורסמו בינואר 2018 בכתב העת Acta Dermato-Venereologica לא מצא שכיחות גבוהה יותר של הפרעות שינה אצל מבוגרים עם אטופיק דרמטיטיס בהשוואה למבוגרים עם בריאות תקינה. ויתרה מכך – העלה כי במידה ואטופיק דרמטיטיס בגיל המבוגר נקשרה באובדן שעות שינה – לא היה בכך כדי להשפיע באופן משמעותי על איכות חיי המטופלים. 

מדוע אטופיק דרמטיטיס פוגעת בשינה? 

אטופיק דרמטיטיס מלווה כאמור בתחושת עור מגורה ומגרד שעלולה לפרוץ גם בלילה ולשבש את איכות השנה ומחזור השינה התקין. הסיבות שגורמות להתפתחות תחושת הגרד במהלך השינה אצל אנשים עם אטופיק דרמטיטיס אינן ידועות כיום לאשורן – מה שמוביל להעדר כלים ברורים בעולם הרפואה להתמודדות עם הבעיה.

לפי מחקרים, הפרעות השינה באטופיק דרמטיטיס קשורות בראש ובראשונה לתפקוד השעון הביולוגי הפנימי של הגוף שמסדיר את שלבי השינה – השעון הצירקדי (Circadian Clock). שעון זה מגיב בין השאר לאור וחושך חיצוניים, ומורה למוח לייצר את הורמון השינה מלטונין שמצנן את טמפרטורת הגוף ומשרה שינה. ההנחה כי בשעות לפני השינה, לצורך הורדת טמפרטורת הגוף, חום משוחרר מהגוף דרך שכבות העור ומהווה גורם לתחושות גרד עוצמתיות יותר בשעות הלילה. מחקרים העלו כי ילדים עם אטופיק דרמטיטיס נוטים לישון את שלב השינה העמוקה בין השעות 2 ל-4 לפנות בוקר, כשהגוף מגיע לטמפרטורה הנמוכה ביותר, בהבדל מהאוכלוסייה הכללית שנוטה לשינה עמוקה דווקא בחלק הראשון של הלילה.

במאמר סקירה בנושא מטייוואן, שפורסם באפריל 2016 בכתב העת International Journal of Molecular Sciences, נמנות מספר סיבות אפשריות לתופעה, כפי שעלו מעבודות בנושא, ובמרכזן תחושה עקבית של גירוי העור בשילוב עם השפעה על גורמים הקשורים למחזור השעון הביולוגי של הציטוקינים – חלבונים המקשרים בין תאי מערכת החיסון הטבעית; פיזיולוגיה של רקמות העור – לרבות איבוד מים טרנס-אפידרמלי (transcutaneous water loss), תופעה שמתבטאת באידוי מים מפנים הגוף דרך שכבות העור אל האוויר החיצוני; וכן זרימת דם מואצת בכלי הדם שבין שכבות העור.

עבודות חדשות מצביעות גם על תפקידו של הורמון המלטונין, הקרוי גם "הורמון החושך" ומופרש בשעות החשיכה, בהעצמת תחושת הגרד בלילה ובתפתחות הפרעות שינה הקשורות לאטופיק דרמטיטיס, וזאת על רקע תפקידו בהשראת שינה, בויסות המערכת החיסונית ובהיותו נוגד חימצון עוצמתי.

כמו כן, גם שינויים סביבתיים עשויים להשפיע על הקשר בין אטופיק דרמטיטיס להפרעות שינה, אם כי מחקרים טרם זיהו גורמים סביבתיים מובהקים שמגדילים את הסיכון לתופעה. בין השאר, בדצמבר 2007 דיווחו חוקרים מהאוניברסיטה הסינית של הונג קונג בכתב העת International Journal of Dermatology כי לילדים עם תסמינים חמורים של אטופיק דרמטיטיס, לרבות הפרעות קשות בשינה, יש נטייה להיות עם רמות גבוהות יותר של נוגדני אימונוגלובולינים (IgE) לקרדיט אבק הבית המעידים על נטייה מוגברת לאלרגיה לאבק.

אבחון הפרעות שינה באטופיק דרמטיטיס

הקווים המנחים הרפואיים לאבחון אטופיק דרמטיטיס אינם כוללים התייחסות מפורשת להפרעות שינה. עם זאת, רוב השאלונים המסייעים לאבחון התופעה כוללים התייחסות לאיכות חיי המטופל, לרבות שאלות הקשורות להשפעת התסמינים על איכות השינה.

לדברי פרופ' ארנון כהן, מומחה לרפואת עור ומין ומנהל שירות העור במחוז דרום בשירותי בריאות כללית, "בפועל, רופאי עור שמטפלים באטופיק דרמטיטיס צריכים להתייחס לתסמיני המחלה, ומעבר לטיפול במחלה עצמה – לברר על שני מאפייניה המרכזיים: גרד והפרעות שינה".

התייחסות להפרעות שינה חיונית לשיפור מצבם הכולל של מאובחנים באטופיק דרמטיטיס. מחקר ישראלי שנערך בקופת חולים כללית ופורסם באוקטובר 2017 בכתב העת ADC העלה כי אטופיק דרמטיטיס בילדות מעלה ב-90% את הסיכון להפרעות קשב וריכוז, ולדברי פרופ' כהן, שהיה שותף במחקר, "יכול להיות שהפרעות שינה הן המתווך לעלייה בסיכון, כי ילדים שאינם ישנים בלילה עלולים לפתח הפרעות קשב וריכוז במשך היום. לכן חשוב להתייחס לסוגיה של הפרעות שינה במרפאה".

טיפולים להפרעות שינה באטופיק דרמטיטיס

כיום אין קונצנזוס בדבר טיפול ייעודי בהפרעות שינה אצל אנשים עם אטופיק דרמטיטיס, וקיימות גישות רפואיות שונות לנושא.

אנטי-היסטמינים

התרופות בשימוש נרחב ביותר לטיפול בתסמינים של הפרעות שינה אצל המאובחנים עם אטופיק דרמטיטיס הם אנטי-היסטמינים מהקו הראשון (anti-histamines), בין השאר בגלל השפעתם המטשטשת-מרדימה, מאחר והם חוצים את מחסום הדם-מוח ומשפיעים גם על השראת שינה במערכת העצבית המרכזית שבמוח.

בקבוצה זו, אצל ילדים מקובל כיום להציע טיפול בטיפות פניסטיל ולמבוגרים מומלץ לתת טיפול בתרופה פרומתזין.

יש לציין כי תרופות אלו פוגמנות בעירנות ואין לנהוג או לבצע פעילות הדורשת עירנות אחרי נטילת התרופות. בנוסף במקרים נדירים, עשויות להופיע תופעות לוואי, לרבות יובש בפה וראייה מטושטשת.

משחות עם מעכבי קלצינורין

משחות לטיפול מקומי המכילות חומרים 'מעכבי קלצינורין' (calcineurin inhibitors) שמשפיעים על תפקוד תאי T של המערכת החיסונית – עשויות לסייע להקל על גירוי העור ותחושת הגרד וביכולתן לשפר את מצב השינה של המטופלים. בתרופות אלה נכללות כיום התרופות טקרולימוס (פרוטופיק), פימקרולימוס (אלידל) וקריסבורול (יוקריסה). 

תרופות ביולוגיות

לאחרונה נכנסה לסל התרופות תרופה ביולוגית בשם דופילומאב (דופיקסנט) המעכבת את הפעילות של הפעילות החיסונית מסוג Th2 על ידי עיכוב פעילות של אינטרלאוקין 4 ואינטרלאוקין 13. התרופה נמצאת בהתוויה לחולי אטופיק דרמטיטיס בדרגת חומרה בינונית עד קשה, בחולים שמחלתם לא נשלטת או קיימת הוריית נגד לשני טיפולים סיסטמיים (ציקלוספורין, מתותרקסט, אימורן, סלספט או פוטותרפיה), ולפי עדויות – היא יעילה גם להתמודדות עם הפרעות שינה בקרב מטופלים. לפי סקירה בנושא שפורסמה על ידי חוקרים אמריקאים בספטמבר 2017 בכתב העת Dermatology and Therapy, מחקרים קליניים על התרופה העלו כי בטיפול למשך 2-1 שבועות היא מובילה לשיפור משמעותי באיכות השינה, בהשוואה לטיפול דמה.

מלטונין

טיפול בהורמון המלטונין עשוי להקל אף הוא בהפרעות שינה לסובלים מאטופיק דרמטיטיס, אם כי טיפול זה לרוב אינו ניתן על ידי רופאי העור המטפלים באטופיק, וניתן בעיקר על ידי מומחים לרפואת שינה. מחקר מבוקר שנערך בטייוואן ופורסם בינואר 2016 בכתב העת JAMA Pediatrics העלה כי מתן טבליות מלטונין במינון של 3 מ"ג ליום לארבעה שבועות לילדים עם אטופיק דרמטיטיס הוביל לשיפור באיכות השינה ולקיצור של 21.4 דקות בממוצע בזמן ההירדמות.

בנזודיאזפינים

תרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים (benzodiazepines) משמשות גם כן לטיפול בהפרעות שינה מסוימות, אולם אינן מומלצות לאורך זמן לטיפול בהפרעות שינה הקשורות לאטופיק דרמטיטיס, משום שבנזודיאזפינים עלולים לגרום להתמכרויות ולפגוע בערנות במשך היום ולכן מסוכנים הן לילדים והן למבוגרים (מגבירים את הסיכון לנפילות). לבנזודיאזפינים גם תופעות לוואי נוספות בעייתיות, לרבות שרירים רפויים והפרעות זיכרון. גם הקשר האפשרי בין הורמון המלטונין להתפתחות הפרעות שינה אצל אנשים עם אטופיק דרמטיטיס שולל את הטיפול בבנזודיאזפינים אשר עלולים לשבש את הפרשת ההורמון.

סייע בהכנת הכתבה פרופ' ארנון כהן, מומחה לרפואת עור ומין ומנהל שירות העור במחוז דרום בשירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: נומבמבר 2018