הפרעות עוריות שונות שמופיעות במהלך הריון הן תופעה נפוצה מאוד, ואחת המרכזיות שבהן היא מחלת העור אטופיק דרמטיטיס.  

מה הקשר בין הריון לאטופיק דרמטיטיס?

הריון הוא תהליך מורכב שמערב שינויים בגוף האישה הן ברמה ההורמונאלית והן בהשפעותיו האימונולוגיות ומטבוליות ואף השפעות על תפקוד כלי הדם, וכתוצאה מכך הריון עשוי להשפיע גם על מבנה ותפקוד העור.

במהלך הריון, כ-90% מהנשים חוות שינויים במבנה העור: חלקן מפתחות שיפור במבנה העור שאף זכה לכינוי 'זוהר הריוני', ואילו אחרות נוטות לפתח סיבוכים עוריים שונים, ובספרות הרפואית אף הוגדרו מספר 'דרמטוזות הריוניות' – הפרעות במבנה ובתפקוד שכבות העור שמתפתחות לראשונה בהיריון או לאחר הלידה.

אטופיק דרמטיטיס/ אקזמה – מחלת עור המאופיינת בהתקפי דלקתיות בעור שמתבטאים ביובש ניכר, התפתחות נגעים עוריים אופייניים וגרד קשה – היא למעשה הדרמטוזה ההריונית השכיחה ביותר, שמופיעה בקרב כשליש עד למחצית מהנשים שמפתחות הפרעות עוריות במהלך הריון. חוקרים מאוסטריה שבחנו דרמטוזות הריוניות במדגם של 505 נשים הרות שהופנו למרפאות עור, דיווחו במארס 2006 בכתב העת JAAD של האקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה כי כמחצית מהמקרים (49.7%) סווגו במרפאות עם אקזמה הריונית.

באופן כללי, מבין הנשים שמתמודדות עם אקזמה בהיריון, רק 20% עד 40% הן כאלו שאובחנו עם אטופיק דרמטיטיס עוד בטרם ההיריון, ואילו הרוב מפתחות את התסמינים לראשונה במהלך ההיריון – מרביתן (כ-75%) בשליש הראשון או השני להיריון.

מאחר והמופע העורי לרוב קל וחולף לאחר הלידה, שכיחות התופעה באוכלוסייה וגורמי הסיכון לא נבדקו עד כה באופן מקיף.

איך הריון משפיע על אטופיק דרמטיטיס?

אטופיק דרמטיטיס מאופיינת בדפוסים של התלקחויות והפוגות, והריון לרוב משפיע על מהלכה, כאשר כרבע מהמטופלות שמאובחנות עוד לפני ההריון עם אטופיק דרמטיטיס חוות הקלה במחלה העורית בהיריון, וכמחציתן חוות התלקחות אל עבר מחלה פעילה.

לדברי פרופ' ארנון כהן, מומחה לרפואת עור ומין ומנהל שירות העור במחוז דרום של שירותי בריאות כללית, "מאחר ואטופיק דרמטיטיס היא מחלה מורכבת, הריון וכן לידה יכולים להביא להקלה או להחמרה במהלכה, כאשר לא ניתן לצפות מראש את התגובה האישית של כל מטופלת".

ממידע שנאסף עד כה במחקרים עולה כי הסיכון להידרדרות של אטופיק דרמטיטיס גבוה בעיקר בשליש השני של ההיריון, ואילו כ-10% מההתלקחויות מדווחות בסמוך לאחר הלידה (postpartum).

להשפעה של הריון על התלקחות של אטופיק דרמטיטיס עשויים להיות מספר הסברים ביולוגיים. התלקחות של אטופיק דרמטיטיס במהלך ההיריון קשורה ככל הנראה לשינויים ההורמונאליים הדרמטיים שמתחוללים בגוף האישה. שינויים אלה אף מובילים אצל חלק מהנשים עם אקזמה בגילי הפוריות להתלקחויות סביב המחזור החודשי. חוקרים בריטיים שבחנו את התופעה דיווחו עוד ביולי 1991 בכתב העת British Journal of Dermatology על סמך ממצאי סקר, כי כשליש מהנשים עם אטופיק דרמטיטיס בגילי הפוריות חוות הידרדרות במצב העור בתקופה הקדם וסתית.

בנוסף, לפי מחקרים, הריון מוביל לשפעול תאי T של המערכת החיסונית באופן שמוביל לפעילות מוגברת של תאי Th2 (תאי T מסוג 2) לצורך הגנה על העובר המתפתח. עם זאת, הפעלת יתר של תאי Th2 נקשרה גם עם למצב פתולוגי הקרוי 'דלקת סוג 2' אשר מאפיין מספר רב של מחלות אטופיות, לרבות אטופיק דרמטיטיס, לצד אסתמה, אלרגיות למיניהן וסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף, וזאת כשפעילות תאי Th2 גוברת ומובילה להצטברות רמות גבוהות של נוגדני IgE וציטוקינים שונים מקבוצת האינטרלוקינים שמאובחנים בבדיקות דם אצל מרבית החולים (לרבות האינטרלוקינים 4, 5, 13, 22 ו-31).

כמו כן, ישנה סברה הנתמכת במספר עדויות כי במהלך ההיריון משתנה גם פעילות 'מחסום העור' – אשר אחראי למנוע חדירת מזהמים לגוף דרך העור ואובדן מים מהגוף החוצה, ואף זו עשויה להשפיע על התלקחות של אטופיק דרמטיטיס. כמו כן תיתכן השפעה של ההיריון על רמות חלבון פילגרין שמופרש בשכבת העור החיצונית ואחראי על חלוקת תאי האפידרמיס – וייתכן כי גם לכך יש תרומה שעלולה להאיץ התלקחות של אטופיק דרמטיטיס בהיריון.

מה הסיכונים של אטופיק דרמטיטיס בהיריון?

בספרות הרפואית אין די מחקרים שבוחנים קשר בין אטופיק דרמטיטיס לסיבוכים הריוניים. לפי הידוע כיום הסיכון העיקרי באטופיק דרמטיטיס בהיריון הוא בהתמשכות המחלה, גירוי העור והיווצרות חתכים בעור היבש, אשר עלולים להוביל להתפתחות זיהומי עור משניים חיידקיים או נגיפיים שעשויות להיות להם השפעות משמעותיות על מהלך ההיריון. כך, למשל, זיהום בנגיף 'הרפס סימפלקס' נקשר בעבודות להפלות, לידה מוקדמת והפרעות בגדילת העובר. במקרים אלה – הטיפול בתרופה אציקלוביר כנגד הרפס נחשב לבטוח בהיריון.

נשים הרות עם אטופיק דרמטיטיס פעילה עלולות גם להידבק בזיהום חיידקי מסוג 'סטרפטוקוקוס B' שעלול להיות מלווה בפגיעה רב מערכתית של העובר או היילוד בסמוך ללידה ונקשר לסיבוכים לרבות דלקת ריאות, דלקת קרום המוח ואף תמותה. במקרה של חשש מזיהום זה מוצע לאישה טיפול באנטיביוטיקה מניעתית בסמוך ללידה.

במקרים קשים, זיהומים עוריים אצל נשים עם אטופיק דרמטיטיס שאינה מטופלת כהלכה עלולים להחמיר לכדי זיהום בדם (ספסיס) הדורש אשפוז בבית חולים. זיהום בנגיף ההרפס על רקע אטופיק דרמטיטיס עלול להתפשט במהירות ולהוביל להתפתחות מצב רפואי המכונה 'אקזמה הרפטיקום' שמתבטא בחום ובפריחה נרחבת בעור.

האם נשים עם אטופיק דרמטיטיס צריכות לתכנן הריון?

ככלל, אין מניעה לנשים עם אטופיק דרמטיטיס מלהיכנס להיריון באופן ספונטני, אולם מומלץ להיוועץ ברופא המטפל – לרבות הרופא הגינקולוג ו/או מרכז מידע תרופתי – לפני ההחלטה להיכנס להיריון על רקע נזקים אפשריים לעובר כתוצאה מטיפולים מסוימים המותאמים למחלה.

נשים שמטופלות בטיפולים סיסטמיים נדרשות לעתים להפסיק את נטילתם לפני הכניסה להיריון – מאחר ותרופות אלה עלולות להיות רעילות לעובר (טרטוגניות). כך, נשים ואף גברים שמבקשים להתחיל במאמצים להבאת ילדים לעולם נדרשים להפסיק טיפול בתרופה 'מטוטרקסט' עד שלושה חודשים לפני הכניסה להיריון, מאחר והתרופה עשויה להשפיע על מבנה הביציות ואף עשויה להשפיע לרעה על מבנה זרע הגבר באופן שעלול לפגוע בהמשך במהלך ההיריון ו/או בהתפתחות העובר.

בנוסף, מטופלים לאטופיק דרמטיטיס שעוברים טיפולי PUVA הכוללים פוטותרפיה בחשיפה לקרניים מסוג UVA בשילוב התרופה 'פסורלן' נדרשים להפסיקם לפני כניסה להיריון כדי למנוע פגיעה אפשרית לעובר, מאחר וטיפולים אלה בהיריון נקשרו לסיכון מוגבר להתפתחות מוטציות גנטיות.

איך מטפלים באטופיק דרמטיטיס בהיריון?

"הטיפול באטופיק דרמטיטיס בהיריון מותאם לכל אישה בנפרד בהתאם למצבה הרפואי, ומומלץ לכל אישה להיוועץ בנושא עם הגינקולוג המטפל ו/או מרכז מידע תרופתי" מבהיר פרופ' כהן.

מניעה

מאחר ומספר הטיפולים בהיריון לנשים עם אטופיק דרמטיטיס מצומצם, יש חשיבות יתר בהיריון להקפדה על צעדים למניעת התלקחויות, הכוללים הימנעות מחשיפה לחומרים שעלולים לגרות את העור ולחולל אלרגיות, לרבות חומרים כימיים שונים המצויים בסבונים ומוצרי קוסמטיקה או חומרי ניקוי; ומריחת חומרים מרככים וקרם לחות על העור כדי למנוע יובש עורי שעלול להאיץ התפתחות נגעים עוריים. שמירה על עור לח משמרת את תפקודו של מחסום העור, ומונעת אובדן נוזלים מהגוף החוצה – אשר עלול להחמיר את מצב המחלה העורית.

טיפולים מקומיים

הטיפול באטופיק דרמטיטיס בהיריון לרוב מבוסס על טיפולים מקומיים בלבד, כאשר טיפולים סיסטמיים מופסקים לפני הכניסה להיריון.

טיפול מקומי במשחות לעור, לרבות במשחות המכילות סטרואידים, נחשב לבטוח בהיריון. כקו טיפול שני נעשה לעתים שימוש בהיריון במשחות המכילות חומרים פעילים מקבוצת 'מעכבי קלצינאורין'. אמנם תרופות סיסטמיות המכילות מעכבי קלצינאאורין כדוגמת טקרולימוס אסורות לשימוש בהיריון, אך מחקרים מצביעים על כך שבמשחות, כשכמות החומר הפעיל נמוכה – התרופה לא מעלה משמעותית את הסיכון לסיבוכים עובריים. כמו כן, יש רופאי עור שנוהגים לרשום בהיריון את המשחה סטקוויס שמכילה כמות מוגבלת מהחומר הפעיל קריסבורול, מאחר ולא הצטברו עד כה עדויות לנזקים לעובר כתוצאה מהשימוש בה.  

טיפולים סיסטמיים וביולוגיים

אם נדרש בהיריון טיפול תרופתי סיסטמי באטופיק דרמטיטיס בדרגת חומרה קשה במיוחד, זה צריך להינתן תחת פיקוח הדוק של רופאי עור וגינקולוגים ותחת מעקב הכולל ספירת דם, בדיקות לתפקודי כבד וכליות ומדידות לחץ דם – ותרופת הבחירה היא 'ציקלוספורין', אם כי חשוב להגביל את הטיפול לתקופה מצומצמת ופחות משישה חודשים – כדי למנוע פגיעה בתפקוד הכליה אצל האם. הבטיחות של ציקלוספורין בהיריון אינה ידועה לחלוטין, אולם לפי מחקרים בקרב מושתלות איברים שהרו – התרופה נחשבת יחסית בטוחה בהיריון. גם טיפול סיסטמי בתרופה 'אזתיופירין' עשוי להישקל בהיריון במקרים חמורים במיוחד של אטופיק דרמטיטיס עמיד לטיפול התרופתי השמרני, אם כי תרופה זו נקשרה יותר להשפעות שליליות אפשריות על העובר.

טיפול סיסטמי בתרופה 'מטוטרקסט' אסור לחלוטין בהיריון ובהנקה – מאחר והתרופה הוכחה באופן ברור כרעילה לעובר (טרטוגנית).

באשר לתרופות הביולוגיות, מחקרים שבוחנים את בטיחות הטפולים הביולוגיים לאטופיק דרמטיטיס בהיריון עדיין נחשבים לראשוניים, ולדברי פרופ' כהן, "רופאי עור כיום נוהגים להפסיק את הטיפול בתרופות ביולוגיות לנשים הרות עם אטופיק דרמטיטיס, למעט במקרים קשים במיוחד, בהתאם לשיקול הדעת של הרופא המטפל".

איך אטופיק דרמטיטיס משפיעה על הנקה?

הטיפול באטופיק דרמטיטיס דורש לעתים התאמות כדי לאפשר את הנקת היילוד. התרופות 'ציקלוספורין' ו'מטוטרקסט' אסורות לשימוש במהלך הנקה עקב רעילות אפשרית ליילוד, ואילו לנשים שנדרשות לטיפול תרופתי סיסטמי במחלה בשלבי ההנקה – הטיפול ב'אזאתיופרין' נחשב לבטוח ביותר, אם כי עדיין אינו מומלץ באופן גורף, ובמחקרים מצומצמים לא תועדו תופעות לוואי בקרב תינוקות לאימהות שטופלו בתרופה במהלך ההנקה.

נכון להיום, אין די ראיות כדי לקבוע האם תרופות ביולוגיות לאטופיק דרמטיטיס בטוחות לשימוש בהנקה, ולכן מקובל כיום להפסיקן בשלבי ההיריון וההנקה. 

מעבר לכך, במהלך ההנקה עלולה אצל כ-2% מהנשים להתפתח אקזמה ספציפית באזור הפיטמה או העטרה, כשבמחצית מהמקרים מדובר באקזמה אטופית – בעלת מנגנון אוטואימוני, ובמחצית הנותרת מדובר רגישות למגע או גירוי העור על ידי היילוד. במקרה של אקזמה ממוקדת זו – הטיפול לרוב ניתן באמצעות משחות סטרואידיות, וחשוב למרוח אותן לאחר תהליך ההנקה, להותירן באזור הפטמה למספר שעות, ובהמשך לשטוף היטב את האזור במים לפני ההנקה הבאה – כדי שהיילוד לא ייחשף לסטרואידים בעת ההנקה.

האם אטופיק דרמטיטיס משפיעה על הפוריות?

בספרות הרפואית קיים מספר מצומצם יחסית של מחקרים שבוחנים את הקשר בין אטופיק דרמטיטיס לפוריות, ורוב העבודות שפורסמו עד כה מצביעות על האפשרות שהמחלה העורית עשויה להיות מלווה בפגיעה בפוריות וקשיים בכניסה להיריון.

אחד המחקרים הנרחבים בתחום שבוצע בישראל והתבסס על נתוני כלל המבוטחים בקופת חולים כללית, וממצאיו פורסמו באפריל 2021 בכתב העת Dermatology, העלה כי אטופיק דרמטיטיס מהווה גורם סיכון להפרעות פוריות הן בקרב גברים והן בקרב נשים. נמצא כי אטופיק דרמטיטיס מעלה ב-11% את הסיכון לסבול מבעיות פריון, ומקרב המאובחנים במחלה – הסיכון לאי פריון גדל בנוכחות גורמי סיכון נוספים, לרבות עישון סיגריות, תת פעילות של בלוטת התריס (החפותירואידיזם) וחשיפה לטיפולים סיסטמיים בתרופות שמדכאות את המערכת החיסונית לרבות מטוטרקסט, מיקופנולאט (חומצה מיקופנולית) וציקלוספורין.

בהיבט הביולוגי, השפעה אפשרית של אטופיק דרמטיטיס על הפוריות עשויה להיות קשורה להפרעות בתפקוד חלבוני 'קלאודין-1' (CLDN1) אשר מצויים במעטפת העור ויש להם השפעה גם על מעטפת של איברי גוף פנימיים, לרבות הרחם אצל נשים והמחסום שבין כלי הדם לצינוריות האשכים אצל גברים.

מאחר ואטופיק דרמטיטיס היא מחלה אוטואימונית, ייתכן גם קשר בין פגיעה בפוריות בקרב המאובחנים בה לבין מנגנונים שמובילים לפגיעה בפוריות גם במחלות אוטואימוניות אחרות כמו דלקת מפרקים שגרונתית. בנוסף, יתכן כי פעילות דלקתית מוגברת בעור שמאפיינת אטופיק דרמטיטיס מלווה בדלקתיות גם באיברי המין – באופן שעשוי לפגוע ביכולת הפוריות.

*פרופ' ארנון כהן הוא מומחה לרפואת עור ומין ומנהל שירות העור במחוז דרום של שירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: נובמבר 2021