לאנשים עם סוכרת יש סיכון של 12-25% להתפתחות כיב בכף הרגל במהלך חייהם. ראו הנחיות מעודכנות לטיפול ברגל: 2012 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Treatment of Diabetic Foot Infections השיעורים הגבוהים של סוכרת באזורים רבים בעולם גורמים לכך שכיבים ברגל הנה בעיית בריאות הולכת וגדלה ברחבי העולם. כיבים גורמים לתחלואה משמעותית, מפריעים לאיכות החיים, גורמים לעלויות גבוהות של טיפול ומהווים את גורם הסיכון החשוב ביותר לכריתת רגליים. לרוע המזל, הטיפול הניתן לכיבים לרוב אינו מספק וכרוך בסיבוכים ובתקופות החלמה ארוכות. בתקווה לשיפור התוצאות הקיימות, הערכת הגורם לכיב מסייעת לרופאים בהחלטה לגבי הטיפול ההולם. רבים מסווגים כיבים בחולי סוכרת ככיבים נוירופתים, או עקב חוסר אספקת חמצן, על פי התרומה היחסית של פגיעה עצבית היקפית ומחלה עורקית, שהם סיבוכים ידועים של מחלת הסוכרת. כיבים נוירופתים, השכיחים ביותר, נובעים מנזק לרקמה מעומסים מכניים על רגל ללא תחושה. תחושה מופחתת פוגעת בתפיסת מגע, לחץ עמוק, טמפרטורה ומיקום מפרק. בסוכרת אופיינית מחלת כלי דם פריפרית הפוגעת בכלי דם בין הרגל והקרסול. נזק מכני לרקמות עם אספקת דם לקויה גורמת לכיבים איסכמיים. הפגיעה ברגל המתחילה את היווצרות הכיבים יכולה להיות תוצאה של טראומה (דריכה על חפץ חד) או לחץ מכני חוזר (הליכה יחפה או בנעליים לא מתאימות) או מתמשך (לחץ לא נתפס). תנועת מפרק מוגבלת, טיפול לא נכון ברגל ועיוות רגל, הגורמים ליצירת בליטות גרמיות, תורמים לסיכון להיווצרות כיבים. כמעט כל החולים ירוויחו מטיפול להפחתת הסיכון למחלת כלי דם טרשתיות. טיפול זה כולל הפסקת עישון, דיאטה ותרופות לאיזון כולסטרול ו- LDL; טיפול בתרופות כמו אספירין ואיזון לחץ דם וערכי סוכר. כל חולה סוכרת עם פצע בעור מתחת לברך שלא החלים עם טיפול מתאים במשך שבועיים צריך להיות מופנה בדחיפות להערכת מומחה. מכיוון שהטיפול בכיבים נוירופתים בעיקרו תרופתי, ההערכה הראשונית צריכה להבדיל חולים עם גורם איסכמי בעיקרו מול גורם נוירופתי . הטיפול המקובל לחולים עם כיבים עקב בעית כלי דם הוא מעקף בדרך כלל עם וריד הספנה הראשי ברגל. ניתוחי מעקפים בגפה הנם ארוכים וקשים טכנית בחולים עם סיכון גבוה. לעיתים, בעיקר במעשנים או בחולים עם מחלות נוספות, יש צורך בכריתה מיידית של הרגל. מדידות סדרתיות של שטח הפצע עוזרות למדוד את קצב הריפוי וכך את יעילות הטיפול. הסיכוי הגבוה ביותר לריפוי הוא לפצע בקוטר קטן מ- 2 סנטימטר מרובע, שקיים פחות מחודשיים, הנו רדוד יחסית ואינו מזוהם. לא כל הפצעים ברגל סוכרתית מזדהמים, אולם כאשר יש זיהום, יש סכנה לגפה ולעיתים לחיי המטופל. בכל הפצעים הפתוחים ישנה התיישבות של מיקרואורגניזמים ואפילו חידקים אלימים כדוגמת סטפילוקוקוס היכול להתיישב במקום או לזהם. ההגדרה המקובלת של זיהום הנה נוכחות הפרשות או לפחות 2 סימנים או סימפטומים של דלקת (אודם, חום, רגישות, כאב, נוקשות). הוצע כי סימנים כדוגמת שבירות רקמה וריח רע ילמדו על נוכחות דלקת. רוב הזיהומים ברגל סוכרתית אינם גורמים לביטוי מערכתי, כדוגמת חום אולם כאשר סימנים אלו קיימים, הם מלמדים כי הדלקת חמורה. חולה סוכרתי המופיע עם זיהום ברגל חייב להיות מוערך מיידית ומערכתית. ההערכה חייבת לכלול תשומת לב לרגל ולכלל גופו של החולה. טיפול ראשוני כולל ניקוי הפצע, התרית רקמה נמקית וחיפוש אחר גופים זרים או עצם חשופה. בכיבים מזוהמים יש לקחת חומר לתרבית מהפצע. דגימות דם לספירת דם, כימיה וסמנים דלקתיים (שקיעת דם ו- CRP) עוזרת להגדיר את חומרת הזיהום. צילומי רנטגן עוזרים לזהות גופים זרים, גז ברקמות או נוכחות אוסטיומיאליטיס. לחולים עם כיבים כרוניים, או אלו שטופלו לאחרונה באנטיביוטיקה, יש לעיתים קרובות תערובת חידקים. טיפול אנטיביוטי מקומי לעיתים קרובות יעיל לכיבים עם זיהום קל, אולם מעט מחקרים לגישה זו קיימים. ישנם חומרים אנטיספטים מקומיים המעכבים את ריפוי הפצע, אולם חבישות המכילות כסף או יוד בטוחות וייתכן גם יעילות. מטרת טיפול אנטיביוטי הנה לרפא את הזיהום, לא את הפצע; טיפול ממושך מגדיל את הסיכון לרעילות של התרופה והתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה. טיפול אנטיביוטי ללא הפחתת העומס המכני מאזור הפצע לרוב לא יסתיים בריפוי הכיב. למרות שטיפול אנטיביוטי חיוני לטיפול בזיהומי רגל סוכרתית, לרוב דרוש גם טיפול הולם בפצע. במקרה של זיהומים בינוניים או חמורים, מנתח יצטרך להחליט אם דרוש ניתוח נרחב. הרופא צריך גם לבחור משטר לטיפול בפצע, לאזן את ערכי הסוכר ולהביא להפחתת הלחץ על הפצע. זיהום עצם מתחת לכיב היא בעיה אבחנתית וטיפולית. המבחן הטוב ביותר לאוסטיומיאליטיס הוא תרבית והיסטולוגיה של ביופסית עצם. טיפולים בפצע טיפולים חדשים לכיבי רגל סוכרתית שבים ומתפרסמים, אולם יעילותם של מעטים מהם נבחנה ע"י מחקרים מבוקרים או השוואתיים. פיתוחים אחרונים כוללים שימוש בתאי אב ממוח עצם, טיפול ב"מלט", חבישות לחץ שלילי, תחליפי עור מהונדסים, טיפול בפקטורי גדילה, ננוטכנולוגיה וגם התייחסות למצב הפסיכולוגי. . נראה כי טיפול בחמצן היפרברי מפחית את הסיכון בכריתה נרחבת, אולם לא את זמן הריפוי או את שיעור הכריתות. הטריה חוזרת של רקמה נמקית מומלצת באופן נרחב, אולם קיימת מעט עדות המראה כי פעולה זו מזרזת החלמה. נראה כי טיפול בעזרת רימות יעיל להטריה ולזירוז ריפוי וייתכן גם בהפחתת השימוש באנטיביוטיקה והסיכון לכריתה. הפחתת העומס המכני הפחתת הלחץ על כיבים צריכה תמיד להיות חלק מתכנית הטיפול. העדות הברורה ביותר לכך שהפחתת העומס מזרזת את ריפוי הכיבים באה ממחקרים על השימוש בגבס מגע מלא בריפוי כיבים נוירופתים לא מזוהמים. כיבים נוירופתים שהראו עמידות לטיפול במשך חודשים או שנים נרפאים תוך 6 שבועות בגבס מגע מלא. עיוות עצם או רקמות רכות מוביל ללחץ גבוה בכף הרגל, להתכייבות ולכשלון הריפוי. גבס מגע מלא מוצלח כאשר הוא מותאם היטב ומוחלף לפחות פעם בשבוע; חלק מהצלחתו נובע מכך שלא ניתן להסירו בקלות בעוד מכשירי הפחתת לחץ (כגון קביים, ושימוש בכסאות גלגלים )הניתנים להסרה אינם זוכים להיענות גבוהה. הקלה בעומס מכני חשובה גם לכיבים בחלק האחורי של העקב ובחלק הלטרלי של קדמת ואמצע כף הרגל. כיבים כאלו לעיתים קרובות מתפתחים בחולים נוירופתים בזמן שכיבה במיטה בשל מחלות נלוות, אולם הם ניתנים למניעה בעזרת אמצעי זהירות מתאימים. יעילות הטיפול לכיבים בעקב נגזרת מגודל הכיב וממצב כלי הדם. כיבים יכולים להיגרם גם ממגע בין הנעליים לחלק העליון של אצבעות מעוותות. ניתן להסיר לחץ על כיבים בקצות אצבעות מעוותות בעזרת נעליים שחסרות את החלק נושא המשקל בקדמת הרגל או בעזרת נעליים קשיחות עם מדרסים מותאמים וחלק חתוך באזור הכיב. אולם אם כיבים כאלו חוזרים, יש לשקול טיפול ניתוחי של האצבעות ניתוח יכול לעזור לרפא כיבי רגליים וכן למנוע את הישנותם, אולם מעט מחקרים אקראיים השוו טיפולים ניתוחיים ולא ניתוחיים. עלות-תועלת של טיפול עם תחליפי עור מהונדסים, חמצן היפרברי וגורמי גדילה הוערך בחסכון משוער קטן לעומת הטיפול המקובל. על פי סקירה שיטתית של טיפולים לריפוי פצע קיימים מעט מדי מחקרים השוואתיים על מנת להסיק מסקנות מוחלטות שיכולות להנחות טיפול. מחקר השואתי שנערך לאחרונה הראה את היעילות של המכשיר המשמש בעיקר לריסוק אבני כליה (ESWL) בטיפול ברגל סוכרתית. המחקר השווה את יעילות הטיפול בחמצן היפרבארי(תא לחץ) לבין מכשיר הריסוק. מתוצאות המחקר עולה כי הטיפול במכשיר המיצר גלי הלם לריסוק אבנים היה יעיל יותר מהטיפול בתא הלחץ. הרעיון להשתמש במכשיר הריסוק הינו חדשני ומוכיח את עצמו וכנראה מנגנון הפעולה הינו עירור זרימת הדם לגף הפגועה ירידה במוות תאי מתוכנן (אפופטוזיס) ועירור חלוקת תאים ליצירת רקמות תקינות. Diabetes Research and Clinical Practice, in press Feb. 9, 2011