טרשת נפוצה מאובחנת לרוב בגיל הפוריות, בתקופה בה רבים מקימים משפחה. באופן טבעי, השפעת המחלה על נושאי פוריות, הריון, ולידה וכן השפעותיהם של הריון ולידה על מהלך המחלה - מעסיקים מאוד את המאובחנות.

נתחיל בהפגת החששות: לטרשת נפוצה אין השפעה על פוריות, הריון ומהלך הלידה. בישראל יש לא מעט נשים עם טרשת נפוצה שהקימו משפחות מרובות ילדים ובהן ידוע על אישה עם 10 ילדים (כולם נולדו לאחר התפרצות המחלה!) ואף אישה עם 14 ילדים.

עם זאת, יש לתכנן את ההריון ולדבר מראש עם הנוירולוג כדי למנוע חשיפה פוטנציאלית של העובר לתרופות שעלולות להזיק לו. חשוב לשתף את הנוירולוג גם ברגע שמגלים הריון כדי שיוכל להתאים את הטיפול ובהתאם לצורך לייעץ לגניקולוג.

גנטיקה

האם טרשת נפוצה היא מחלה תורשתית?

הגורמים לטרשת נפוצה עדיין אינם ברורים לאשורם, אך ידוע כי טרשת נפוצה אינה מחלה גנטית, וכנראה מופיעה בשל אינטראקציה בין מספר רב של גורמים שאחד מהם הוא הרקע הגנטי.

הסבירות שלהורה עם טרשת נפוצה יהיה ילד עם טרשת נפוצה עומדת על 3% עד 5%, כאשר השונות בסיכון תלויה במין ההורה עם המחלה ומין הנולד. הסיכויים האבסולוטיים לכך שילד להורה עם טרשת נפוצה יפתח טרשת נפוצה בעצמו נמוכים מאוד, אך עדיין גבוהים מהסיכון לפתח טרשת נפוצה באוכלוסייה הכללית - שעומד על 0.1%-0.2% בלבד.

פוריות וטרום הריון

האם טרשת נפוצה משפיעה על פוריות האישה או הגבר?

לטרשת נפוצה אין השפעה על הפוריות. נשים עם טרשת נפוצה יכולות להרות וללדת כמו כל אישה אחרת. המחלה לא משפיעה גם על פוריות הגבר.

האם התרופות האימונומודולטוריות לטרשת נפוצה משפיעות על פוריות האישה/גבר?

רוב התרופות לטרשת נפוצה אינן משפיעות על פוריות האישה או הגבר.

אובג'יו - אחת מהתרופות הניתנות כקו טיפול ראשון במתן פומי, עלולה להפחית את ספירת הזרע בגברים (כלומר לפגוע בפוריות). כמו כן, כיוון שאובג'יו חודרת אל נוזל הזרע ועלולה להביא לפגיעה בעובר, אם מתוכנן הריון על הגבר להפסיק את הטיפול בתרופה לפחות ל-3 חודשים טרם קיום יחסים במטרה להביא להריון או לעבור טיפול ניקוי בכדורי כולסטיראמין כדי לאפשר כניסה להריון בסיום הטיפול.

גם התרופה אוקרוואס מגיעה לנוזל הזרע, והשפעתה על תאי הזרע ופוריות הגבר אינה ידועה. לכן מומלץ לגברים להקפיא דוגמת זרע לפני התחלת הטיפול בתרופה.

האם נשים עם טרשת נפוצה יכולות לעבור טיפולי פוריות?

נשים עם טרשת נפוצה שאינן מצליחות להרות עקב בעיות פוריות (בלי קשר למחלה כמובן) יכולות לעבור טיפולי IVF. מחקרים הראו כי במידה וההפריה נכשלת ישנה עלייה בסיכון להתקף.

האם הטיפול התרופתי מושפע בגלל כוונה ללדת בעתיד?

במחקר מקיף של פרופ' אחירון וצוות המרכז לטרשת נפוצה בשיבא אשר בוצע לאחרונה נבדק האם עדיף ללדת ואז להתחיל בטיפול תרופתי או קודם לקבל טיפול תרופתי ואז להרות וללדת. במחקר שכלל מעל 2,000 מטופלות טרשת נפוצה מצאו החוקרים כי לאחר הופעת המחלה מומלץ ללדת תוך חמש שנים - ובטווח זמן זה לא נמצא הבדל מבחינת התקדמות המחלה אם קודם יוחל טיפול תרופתי ואז המטופלת תהרה ותלד, או ההיפך - קודם תהרה ותלד ואז תתחיל טיפול תרופתי.

כפי שיוסבר בהמשך, רוב התרופות לטרשת נפוצה עלולות להיות כרוכות בסיכונים לעובר אם ניטלות בהריון או לפניו, אך כיום ידוע כי תרופות ממשפחת אינטרפרון בטא וקופקסון בטוחות לשימוש לפני הריון ובתחילתו.  

לאחרונה מתחיל שינוי בגישה שלפיו למטופלת פעילה וצעירה המעוניינת בהריון יומלץ טיפול שגורם לעצירת פעילות המחלה לתקופות ארוכות ללא צורך במתן נוסף של התרופה וגישה טיפולית כזו תאפשר אפילו יותר מהריון אחד תחת ההגנה של הטיפול.

הריון

 האם הריון משפיע על מחלת הטרשת הנפוצה?

במהלך ההריון נשים עם מחלות אוטואימוניות ככלל מוגנות יותר מפני פעילות המחלות וניתן לראות הפחתה משמעותית בפעילות המחלה מבחינת תדירות ההתקפים, במיוחד בטרימסטרים השני והשלישי. ירידה זו נובעת כתוצאה מהפרשת סטרואידים עצמית וממנגנונים ביולוגיים שמתרחשים בהריון ומורידים את התגובה החיסונית עם עלייה ברמות הקורטיקוסטרואידים הטבעיים ועלייה ברמות הציטוקינים האנטי-דלקתיים המופרשים על-ידי העובר והשליה. עם זאת, לאחר הלידה קיים סיכון מוגבר להתקף של טרשת נפוצה, במיוחד בשלושת החודשים הראשונים לאחר הלידה.

מעבר לכך, ההריון לא מעלה את הסיכון להחמרה בפגיעה הנוירולוגית או הנכות העתידית. מחקרים שנערכו בנושא הובילו למסקנה כי לידה לא מחמירה בטווח הארוך את הנכות של מטופלות טרשת נפוצה. במחקר של פרופ' אחירון וצוות המרכז לטרשת נפוצה בשיבא נמצא כי הלידה הראשונה אף מפחיתה את הסיכון להתקדמות הנכות הנוירולוגית וכי לידות נוספות לא מחמירות את התקדמות המחלה.

בשל השינויים הגופניים שמתרחשים בגוף האישה בעת ההריון נשים עשויות לחוות החמרה של תסמיני טרשת נפוצה קיימים או הופעה של תסמינים חדשים. לדוגמה, נשים עם טרשת נפוצה עלולות לחוש ביתר שאת תסמינים שכיחים בקרב נשים הרות כמו דחיפות ותכיפות במתן שתן, קושי יתר בהליכה עקב עלייה במשקל וכן עייפות יתר.

נשים עם הפרעות בשיווי המשקל ואף כאלה שאף לא חשו בעיות מסוג זה טרום ההריון, עלולות בעקבות השינויים הגופניים הנלווים להריון לחוש כבדות וקושי לשמור על יציבות. לנשים אלו מומלץ להשתמש בתקופת ההריון באמצעי עזר להליכה (כמו מקל הליכה) כדי לחוש בטוחות ולהימנע מנפילות מיותרות.

במקביל יכולים להופיע תופעות או תסמינים בקרב נשים בהריון שאינם מעידים על התקף טרשת נפוצה כגון: שיתוק על שם בל (פציאליס), תסמונת התעלה הקרפאלית (מנהרת שורש כף היד) ומרלגיה פרסטטיקה (תסמונת ברנרד רות).

האם טרשת נפוצה מעלה סיכון לסיבוכים בהריון?

טרשת נפוצה אינה משפיעה על הסיכון להפלות, אינה גורמת למומים בעובר או לסיכון יתר למות העובר. מספר מחקרים שבחנו מדגמים גדולים של נשים עם טרשת נפוצה הראו כי גם משקל הילודים ושבוע הלידה בנשים עם טרשת נפוצה זהים לאלו של האוכלוסייה הכללית.

האם מותר לעבור MRI בהריון?

ניתן לבצע MRI במהלך ההריון בטרימסטר שני ושלישי בחוזק מגנט של עד 3.0 Tesla

אין עדות שהשימוש בחומר ניגוד (גדוליניום) גורם לפגיעה בעובר. במתן גדוליניום לחולדות בהריון נמצא שהכמות שהגיעה לעוברים הייתה פי 170 פחות מאשר בדם האם ולא נמצא כי גדוליניום פוגע בהתפתחות העובר. בנובמבר 1997 פורסם בכתב העת Radiology כי ל-11 נשים אשר בשבועות הריון 37-16 עברו הדמיה וקבלו גדוליניום נולדו תינוקות בריאים.

איך מטפלים בהתקף טרשת נפוצה במהלך ההריון?

כאמור, להריון השפעה מגנה על נשים עם טרשת נפוצה והוא מצמצם באופן משמעותי את הסיכון להתקף, אך הסיכון עדיין קיים. אם מופיע התקף טרשת נפוצה במהלך ההריון, על הנוירולוג והגניקולוג של המטופלת לקיים התייעצות לגבי האפשרות של מתן טיפול בסטרואידים.

סטרואידים עוברים את השליה אבל הופכים בשליה לתוצר לא פעיל ולכן הרמה שלהם בעובר מאוד נמוכה. נמצא כי רמת הסטרואידים אצל עוברים לנשים אשר קבלו סטרואידים במהלך הריון הייתה פי 10-8 פחות מאשר בדם האם.

לא נמצא כי מתן סטרואידים בהריון גורם להפלות. עם זאת, במחקרים שבדקו את הקשר בין מתן טיפול בסטרואידים במהלך הריון והסיכוי למומים מולדים בעובר, נמצא כי חשיפה לסטרואידים בשבועות המוקדמים של ההריון קשורה לעלייה פי 2 בשכיחות לידות מוקדמות ובמשקל לידה נמוך מהצפוי.

איזה מעקב גניקולוגי נדרש בנשים הרות עם טרשת נפוצה?

נשים עם טרשת נפוצה אינן זקוקות להנחיות מיוחדות או מומחה ייחודי למעקב אחר ההריון והלידה. המעקב אחר הלידה והלידה עצמה זהים לאלו הנערכים בקרב נשים ללא טרשת נפוצה.

עם זאת בנשים שקיבלו טיפולים תרופתיים אימונומודולטוריים למחלה לפני ההריון או בחודשים הראשונים להריון, חשוב לבצע ניטור ומעקב של התפתחות העובר על ידי בדיקות אולטרה סאונד כדי לזהות מוקדם מומים בעובר או הפרעות בגדילה במידה ויופיעו.

האם יש המלצות טיפול מיוחדות לנשים הרות עם טרשת נפוצה?

מומלץ כי נשים עם טרשת נפוצה יעברו מעקב הריון בהתאם להמלצות השגרתיות הניתנות לכלל הנשים בהריון כולל לקיחת ברזל,B12  וויטמינים.

מומלץ מאוד על הפסקת עישון ביצוע פעילות גופנית כגון הליכה, יוגה ואימוני חדר כושר בהתאם להתקדמות ההריון וכן מומלץ על תרגילים לחיזוק רצפת האגן ובטן תחתונה.

מעבר לכך, כדאי להתייעץ עם הנוירולוג באשר לנטילת ויטמין D. ההמלצה המקובלת היא לצרוך ויטמין D3 בהריון במינון עד 1200 יחידות ליום. יש לוודא שכלל הוויטמין D3 שנצרך על ידי האישה לא עובר ערך זה - מתוספי ויטמין D3 ישירות וגם מתכשירי מולטי ויטמין אחרים.

לידה

כיצד מתנהלת הלידה בנשים עם טרשת נפוצה?

לידה לא אמורה להיות מושפעת מהמחלה ובקרב נשים עם טרשת נפוצה אין שכיחות יתר של ניתוחים קיסריים או לידה מכשירנית. ההחלטה לגבי תצורת הלידה - האם לידה רגילה, לידה מכשירנית  או בניתוח קיסרי - מתקבלת כמו בכל לידה, בהתאם למצב היולדת ומצב העובר.

רק במקרים קשים ביותר בהם קיימת נכות משמעותית בעקבות המחלה עם חולשת גפיים או ספסטיות שלא מאפשרות לחיצה בעת צירים מתכננים מראש לניתוח קיסרי. 

האם לנשים עם טרשת נפוצה מותר אפידורל?

הטיפולים להקלה על הכאב במהלך הלידה, לרבות האלחוש האפידוראלי, נחשבים לבטוחים לשימוש בקרב נשים עם טרשת נפוצה באותה מידה כמו נשים אחרות. לא נמצא קשר בין הרדמה אפידורלית והתקפים של טרשת נפוצה לאחר לידה או התקדמות המחלה לאחר לידה.

אין כל סיבה למנוע אלחוש אפידורלי וכל המחקרים שנעשו בתחום הוכיחו מעבר לכל ספק את בטיחות האפידורל.

כיצד ניתוח קיסרי עשוי להשפיע על המחלה?

בנשים עם טרשת נפוצה לא נמצא קשר בין ניתוח קיסרי להתקפים לאחר לידה או התקדמות המחלה לאחר לידה.

לאחר הלידה 

מה יכול להקל בתקופה שלאחר הלידה?

במקרה שמופיעים תסמינים נוירולוגים שיכולים להקשות על הטיפול בתינוק, יש לבחון במהלך ההריון ולאחריו הפנייה לצוות שיקומי המומחה בטרשת נפוצה. לדוגמה אם האישה ההריונית סובלת מספסטיות או חולשה עליה להיות מטופלת אצל פיזיותרפיסט עם התמחות בשיקום נוירולוגי הבקיא במחלה. לצוות שיקומי המומחה בטיפול בטרשת נפוצה יש ניסיון וידע רב כיצד לתמוך ולעזור במצבים אלו ובזמן קצר.

לאנשים עם טרשת נפוצה - הן אימהות והן אבות - סיכון מוגבר לחוות דיכאון לאחר לידה. לכן חשוב לעקוב ולבחון סימנים לדיכאון לאחר לידה ולקבל טיפול במהרה.

לאחר הלידה על האם עם טרשת נפוצה לקבל עזרה ותמיכה רבה ככל שניתן. מומלץ לתכנן זאת ולקבוע מראש חלוקת תפקידים מול גורמי התמיכה כמו משפחה, חברים ועזרה בתשלום.

האם מומלץ להניק עם טרשת נפוצה?

באופן כללי אין מניעה מנשים עם טרשת נפוצה להניק וההחלטה האם להניק את התינוק או לא תלויה בשיקול דעתה של האם הטרייה. לפי מומחים בתחום, ההנקה היא התזונה הטובה ביותר לתינוק. עם זאת, הנקה עלולה להחמיר את העייפות שעשויה להחמיר גם תסמינים אחרים של המחלה – וברור שאמא מתפקדת חשובה לתינוק.

באשר להשפעה של הנקה על מהלך המחלה - אין כיום ממצאים חד משמעיים לכך שקיים יתרון בריאותי להנקה בלעדית בהפחתת התקפים בקרב נשים עם טרשת נפוצה.

אחד השיקולים החשובים בבחירה אם להניק או לא הוא הצורך בחזרה לטיפול תרופתי – מאחר שחלק מהתרופות יכולות לעבור אל התינוק דרך חלב האם.

אין צורך להפסיק הנקה במקרה של התקף טרשת נפוצה לאחר הלידה וטיפול בסטרואידים במתן תוך ורידי, כיון שכמות הסטרואידים המגיעה לתינוק מחלב האם היא אפסית שעתיים לאחר סיום העירוי .

במקרים נדירים של התקף חמור בו ההנקה עלולה להיות לא בטיחותית (לדוגמה במקרים בהם ההתקף מוביל לחולשת ידיים וקושי להחזיק את התינוק) ניתן לשאוב במכשיר ואז אדם אחר יוכל לתת לתינוק את חלב האם בבקבוק, או שניתן להפסיק להניק.

*פרופ' ענת אחירון היא מנהלת המרכז לטרשת נפוצה בשיבא ומנהלת תחום טרשת נפוצה ב"כמוני"

*ערן ברקוביץ' הוא פסיכולוג רפואי מומחה וממנהלי קהילת טרשת נפוצה ב"כמוני"  

עדכון אחרון: דצמבר 2019