הפרעת קשב וריכוז (ADHD, קיצור של Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder) – ובשמה העברי המלא 'הפרעת קשב וריכוז עם פעלתנות יתר' או 'הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות' – היא מצב כרוני שכיום מאובחנים בו מיליוני ילדים בעולם, בעיקר במדינות מערביות, שעשוי להמשיך לגיל המבוגר, ומורכבת משילוב אפשרי של בעיות עקביות בתחום הקשב והריכוז, לרבות קשיים במתן קשב (attention), היפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית.

לדברי ד"ר איריס מנור, מנהלת היחידה להפרעות קשב של שירותי בריאות כללית בפתח תקווה, "ההפרעה מוכרת לעתים בציבור הרחב כ'היפראקטיביות', אם כי תפיסה זו שגויה, כי היא מכוונת את מלוא תשומת הלב להתנהגותו של הילד, ומתעלמת מהקושי המשמעותי ואולי העיקרי של ההפרעה, דהיינו הקושי הבסיסי והפנימי להתרכז".

ילדים עם הפרעות קשב וריכוז עלולים גם לסבול מהעדר ביטחון עצמי, ציונים נמוכים בבית הספר וקשיים ביצירת קשרים חברתיים. תסמיני ההפרעה לעתים נחלשים עם העלייה בגיל, ובעיקר התנהגויות היפראקטיביות נוטות לדעוך בגיל ההתבגרות, אולם לעתים עשויים להמשיך לגיל המבוגר.

לדברי ד"ר מנור, "בעבר התפיסה הרווחת הייתה כי קיים רצף בין מצב נורמאלי לבין בעיות קשב, אולם כיום הפרעת קשב כבר בפירוש מוגדרת כ'ליקוי', כשמזהים יותר שינויים במבנה המוחי ובפעילות המוחית שאופייניים לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז".

בשנים האחרונות גוברת המודעות סביב הסטיגמה המיוחסת לבעיות קשב וריכוז עם קטלוגן כ'הפרעה'. אין ספק שהפרעת קשב וריכוז מהווה הפרעה בכך שהיא גורמת סבל ניכר לילד ולמשפחתו, אך יחד עם זאת, היא אינה מהווה פגם - בניגוד לחלק מהדעות הרווחות.

כיום מוצעים מגוון טיפולים תרופתיים והתערבויות התנהגותיות כדי להתמודד עם ההפרעה ולמרות שאין טיפול שמוביל לריפוי, הטיפולים הוכחו כיעילים להתמודדות עם התסמינים בקרב קבוצות נרחבות של המתמודדים עמה. אבחון מוקדם בהפרעת קשב וריכוז בשילוב עם טיפול מועיל עשויים לשפר משמעותית את מצבו של המתמודד עם הפרעת קשב וריכוז.

כמה סובלים מ-ADHD?

בשנים האחרונות עבודות רבות הצביעו על עלייה בשכיחות הסובלים מהפרעת קשב וריכוז במדינות מערביות רבות, ובכללן בישראל, וקיימת מחלוקת האם העלייה נובעת מעלייה במודעות ובזיהוי התסמינים או ממאפיינים שונים של אורח החיים המערבי שמובילים להופעת התסמינים ו/או להחמרתם.

בישראל – על רקע גידול במספר הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז – בוצעו בשנים האחרונות מחקרים רבים כדי לאמוד את השפעותיה החברתיות של ההפרעה. בין השאר, במחקר שנערך בקופת חולים מכבי בשיתוף חוקרים מאוניברסיטאות בר-אילן ובן גוריון ואוניברסיטת ווסטרן באונטאריו שבקנדה, אשר פורסם בדצמבר 2017 בכתב העת BMC Pediatrics, נמצא כי שיעור המאובחנים עם ההפרעה על פי תיעודי הקופה מקרב הילדים והמתבגרים בגילי 5 עד 17 עלה באופן המתואר על ידי החוקרים כ"דרמטי" – מ-6.8% בשנת 2005 ל-14.4% בשנת 2014, כאשר זוהתה עלייה לשיא באבחנות בשנת 2011, ובהמשך ירידה קלה. לצד זאת, בעוד שבשנת 2005 שיעור הבנים עם ההפרעה היה גבוה פי 2.94 משיעור הבנות, הרי שבשנת 2014 הפער בין המינים צומצם – ושיעור הבנים נותר גבוה ב-86% משיעור הבנות. שיעור הילדים והמתבגרים המטופלים בתרופות להפרעות קשב וריכוז עלה במקביל מ-3.57% בשנת 2005 ל-8.51% בשנת 2014.

במכון למחקר של קופת חולים כללית בוצע גם כן מחקר שאמד את היקף התופעה, ולפי ממצאיו שפורסמו בתקשורת בספטמבר 2017, בגילי 6 עד 12 מאובחנים 8% מהילדים עם הפרעות קשב וריכוז, כשמזוהה עלייה קלה בהשוואה ל-7% שנת 2013. בגילי 13 עד 17 מאובחנים 15% עם ההפרעה – עלייה ביחס ל-12% ב-2013. כמו כן, נמצא כי בקבוצת הבוגרים הצעירים בגילי 21 עד 30 מאובחנים 10% עם ההפרעה – עלייה משמעותית לעומת 6% בשנת 2013. על רקע חששות מאבחון יתר של התופעה, החוקרים ציינו כי היקפי האבחון אינם גבוהים במיוחד ותואמים את הנתונים במדינות אחרות. לצד זאת, במחקר נבדקו שיעורי האבחנה ביישובים שונים בישראל, ונמצא כי בקרב ילדים בגילי 12-6 – שיעור המאובחנים גבוה בעיקר בטבריה (10.4%), מודיעין (9.1%), אשקלון (8.7%), חיפה (8.5%) והרצלייה (8.4%), בקרב מתבגרים בגילי 17-13 שיעור המאובחנים גבוה בהרצלייה (24.1%), טבריה (22.1%), חיפה (16.1%), אשקלון (15.9%) ותל אביב (15.4%), ובקרב בוגרים צעירים בגילי 30-21 שיעור המאובחנים גבוה בהרצלייה (17.5%), מודיעין (15.6%) ותל אביב (12.1%). "היישובים בהם זוהה שיעור גבוה של מאובחנים סותר את ההנחה שרווחה בעבר כי ההפרעות הללו היו אופייניות רק ליישובים עשירים שבהם יש להורים כסף לבצע את האבחון", מציינת ד"ר מנור.

סוגים של הפרעות קשב

קיימים שלושה תתי סוגים עיקריים להפרעות קשב וריכוז:

* הפרעה המאופיינת בעיקר בקשיי קשב (PI או IA – קיצור של Predominantly Inattentive) המאופיינת בעיקר בתסמיני העדר יכולות מתן קשב וריכוז. ישנה אבחנה היסטורית של הפרעת קשב ADD (קיצור של Attention Deficit Disorder) –  הפרעת קשב וריכוז ללא מרכיב ההיפראקטיביות, שהתבטאה בהתנהגות מופנמת, אולם על פי הקריטריונים הקיימים כיום – המונח כבר אינו בשימוש ברפואה, ומתאים יותר להפרעה מסוג PI או IA המאופיינת בעיקר בבעיות בתחום הקשב ולא בהתנהגות היפראקטיבית, אלא לרוב דווקא בהתנהגות מופנמת וחלימה בהקיץ.

* הפרעה המאופיינת בעיקר בהיפראקטיביות ואימפולסיביות (HI – קיצור של Predominantly hyperactive/impulsive) המאופיינת בעיקר בדפוס היפראקטיבי/אימפולסיבי.

* הפרעה משולבת (C – קיצור של Combined) הכוללת מאפיינים של העדר קשב והיפראקטיביות/אימפולסיביות גם יחד.

לדברי ד"ר מנור, "החלוקה לתתי סוגים משמשת בעיקר לצורכי מחקר, אולם ללא משמעות קלינית רבה, מאחר והטיפול הרפואי בסוגים השונים זהה".

תסמינים

התסמינים העיקריים של הפרעת קשב וריכוז נחלקים לשתי קבוצות עיקריות: העדר קשב והתנהגות היפראקטיבית-אימפולסיבית.

תסמינים של העדר קשב

• לרוב חוסר יכולת לתת קשב קרוב לפרטים ונטייה לטעויות עקב היסח דעת

• לרוב קושי לשמר קשב למשימות ופעילויות

• לרוב חוסר יכולת להקשיב כשפונים אליו/ה ישירות

• לרוב חוסר יכולת לעקוב אחר הנחיות וחוסר יכולת להשלים משימות/חובות בבית הספר ובמקום העבודה

• לרוב חוסר יכולת לארגן משימות ופעילויות

• לרוב הימנעות/ סלידה/ הסתייגות מביצוע משימות שדורשות מאמץ נפשי מתמשך

• לרוב נטייה לאבד דברים חיוניים למשימות ופעילויות

• נטייה להיסח דעת בקלות על ידי גירויים חיצוניים

• נטייה לשכוח פעילויות יומיומיות

תסמינים של היפראקטיביות ואימפולסיביות

• לרוב נטייה להקיש עם האצבעות ולשבת בחוסר נוחות ותזזיתיות על כיסא

• לרוב נטייה לקום מישיבה במצבים שבהם מתבקש להמשיך ולשבת

• לרוב ריצה וטיפוס במצבים שבהם התנהגות זו אינה מקובלת/ראויה (בקרב מתבגרים ובוגרים)

• לרוב חוסר יכולת לשחק או להשתתף בפעילויות בשקט וברוגע

• לרוב במצב של 'תנועה'

• נטייה לדיבור יתר

• לרוב נטייה להשיב לשאלות בשטף של מלל עוד לפני שהשאלות הושלמו

• קושי להמתין בתור

• נטייה להתפרץ לאנשים אחרים באמצע הדברים

התסמינים לרוב מזוהים בגיל 12, אם כי לעתים הורים ומורים מעידים בדיעבד על הופעתם בגיל צעיר יותר. אצל חלק מהילדים ניתן לזהות תסמיני הפרעות קשב וריכוז כבר בגיל 3. התסמינים יכולים להיות קלים, מתונים או חמורים, ועלולים להמשיך גם לגיל המבוגר.

עוד על תסמינים של הפרעות קשב וריכוז 

אבחון הפרעות קשב וריכוז

הקריטריונים לאבחון הפרעת קשב וריכוז עודכנו במאי 2013 במהדורה החמישית של ספר האבחנות של איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי ה-DSM5, וכיום אצל ילדים יש צורך בשישה תסמינים כדי לקבל את האבחנה, כשבקרב מבוגרים מעל גיל 17 נדרשים רק 5 תסמינים.

בקרב מאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז יש צורך להופעת התסמינים למשך שישה חודשים לפחות וכן נדרשות עדויות ברורות כי התסמינים פוגעים באיכות החיים ובתפקוד החברתי, הלימודי ו/או התעסוקתי.

בנוסף, אצל ילדים קטנים יש צורך לוודא כי ההתנהגות שונה מזו של ילדים נורמאליים באותו הגיל. עם זאת, יש צורך לוודא כי ילדים אינם מאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז רק בגלל שהם שונים מאחיהם/ חבריהם. זאת מאחר ורוב הילדים הבריאים נוטים להיות במצבים מסוימים היפראקטיביים או אימפולסיביים. לפני גילי בית הספר אין זה חריג שילד יפגין טווח קצר של קשב ולא יוכל להתמיד בפעילות לאורך זמן. כמו כן, הנטייה של ילדים קטנים להיות אנרגטיים באופן שעשוי להפגין התנהגות היפראקטיבית – היא נטייה טבעית.

לכן – ככלל אבחון הפרעת קשב וריכוז לרוב יינתן מעל גיל 12, פרט למצבים של ילדים קטנים שבהם ניתן לזהות בעיות משמעותיות בתפקוד בבית ובבית הספר לפני גיל זה. לפי הנחיות איגוד רופאי הילדים האמריקאי (AAP) שפורסמו באוקטובר 2011 בכתב העת Pediatrics, אבחון הפרעת קשב וריכוז מתאפשר מגיל 4 בלבד.

תהליך האבחון הסופי של הפרעת קשב וריכוז עשוי לכלול מספר רכיבים:

• בדיקה רפואית – כדי לשלול סיבות אפשריות אחרות להופעת התסמינים.

• איסוף מידע רפואי, חברתי, משפחתי ואישי - לרבות תיעודים למחלות קודמות ותיעוד מבית הספר של הילד.

• ראיונות ומילוי שאלונים – הניתנים להורים, מורים ומכרים נוספים של הילד.

אבחנה מבדלת: בתהליך האבחון של הפרעות קשב וריכוז, יש צורך להבחין בין תסמיני הפרעות קשב וריכוז להפרעות פסיכיאטריות אחרות ולוודא שהתסמינים לא מופיעים רק במצב של התקף פסיכוטי – אז הסיכויים גבוהים יותר לאבחנה של סכיזופרניה וכן יש להבדיל את תסמיני הפרעות קשב וריכוז מהפרעות במצב הרוח לרבות דיכאון וחרדה, הפרעות לימוד, קשיי שפה, הפרעה דיסוציאטיבית, הפרעות אישיות, הפרעת התמכרות ותסמיני גמילה, הפרעות המאופיינות בפרכוסים, בעיות בראייה/ בשמיעה, סינדרום טורט, מצבים רפואיים שמשפיעים על החשיבה/ ההתנהגות, הפרעות שינה, הפרעות בתפקוד בלוטת התריס ופגיעות מוחיות. לדברי ד"ר מנור, "האבחנה המבדלת חשובה, אך מעבר לכך – היום הדגש כבר אינו על אבחנה בודדת, וידוע שיש המון תחלואה נלווית" (פירוט סיבוכים רפואיים נלווים מפורט בהמשך).

אחד המבדקים שנתקבעו בישראל בתהליך האבחון של הפרעות קשב וריכוז הוא 'מבדק TOVA' (טובה) – מבדק ממוחשב להערכת תפקוד מתמשך, שיתרונו שהוא אינו דורש ידע מוקדם של שפה או חשבון בהבדל מבדיקות ממוחשבות אחרות. מטרת מבדק TOVA לאפשר הערכה אובייקטיבית של מרכיבי הקשב, והוא בודק ישירות את הנבדק ואת יכולתו להתמודד עם מטלה חדגונית ומשעממת יחסית לאורך זמן. בשנים האחרונות פותחו מבדקים ממוחשבים נוספים להפרעת קשב וריכוז, לרבות MOXO, BRC ו-NeuroTRAX.

לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות העוסק באבחון הפרעת קשב וריכוז שפורסם בשנת 2010, המבדקים הממוחשבים לבדם אינם מהווים תחליף לאבחנה קלינית, אלא רק כלי עזר באבחון.  אצל מטפלים רבים נעשה שימוש במבדקים אלה כדי לאמוד את יעילות הטיפול התרופתי, לאחר שלב האבחנה. לדברי ד"ר מנור, "מדובר בכלי עזר אובייקטיבים שיש להם משמעות גדולה, אך הם נוספים על הבדיקה הרפואית והשאלונים, ולא מחליפים אותם".

פרטים מלאים על אבחון הפרעות קשב וריכוז

עוד פרטים על מבדק TOVA

שאלון אישי לאבחון הפרעות קשב וריכוז 

גורמים להפרעות קשב וריכוז

בעוד שהסיבות המדויקות להתפתחותן של הפרעות קשב וריכוז עדיין אינן ידועות לאשורן, מחקרים רבים מצאו קשר בין נטייה גנטית וחשיפות סביבתיות שונות לבין התפתחותן.

• גנטיקה: כיום ההנחה כי הגורם הראשי להפרעת קשב וריכוז הוא גנטי. נמצא בעבודות כי הפרעות קשב וריכוז עשויות לעבור מדור לדור, ולאנשים עם ההפרעה יש סיכון של 75% עד 80% להעברתה לדורות הבאים. בין השאר, מחקרים מצאו קשר בין נטייה מוגברת להתפתחות הפרעות קשב וריכוז לבין מוטציות בגנים GRIN2A, GRIN2B, DRD4, DRD5 וכן מוטציות בקבוצת הגנים המסומנת באותיות GRM שהן אמנם נדירות אולם זוהו במחקרים במדגמים שונים בקרב עד 25% מהילדים עם הפרעות קשב וריכוז.

• סביבה: גורמים סביבתיים שונים הוכחו במחקרים כמעלים את הסיכון להתפתחות הפרעות קשב וריכוז, לרבות חשיפה מסוכנת לצעצועים מכילי עופרת או אדי צבעים המכילים עופרת. מחקר אמריקאי שפורסם בדצמבר 2006 בכתב העת Environmental Health Perspectives העלה כי ריכוז גבוה של עופרת בדם אצל ילדים מעלה עד פי 2.3 את הסיכון להפרעות קשב וריכוז.

• התפתחות: הפרעות התפתחותיות במערכת העצבים המרכזית זוהו גם כן בעבודות שונות כגורמי סיכון להתפתחות הפרעת קשב וריכוז.

• סיבוכי היריון ולידה: מחקרים רבים זיהו גם סיבוכים בהיריון ובלידה כגורמי סיכון אפשריים להפרעת קשב וריכוז. כך, חוקרים מהולנד מצאו בספטמבר 2015 כי מחסור בהורמוני התירואיד המופרשים מבלוטת התריס, ואפילו מחסור מתון בלבד – מעלה את הסיכון לתסמיני הפרעת קשב וריכוז. מחקר נרחב משבדיה שפורסם באפריל 2011 בכתב העת Pediatrics העלה כי ככל שילוד נולד זמן רב יותר לפני מועד הלידה הצפוי, כך גדל הסיכון שיפתח הפרעת קשב וריכוז המטופלת תרופתית. באוגוסט 2015 דיווחו חוקרים מפינלנד כי גם תינוקות שנולדים בסמוך למועד הלידה – בשבועות 37 ו-38 להיריון – נמצאים בסיכון גבוה פי 2.1 לפתח הפרעות קשב וריכוז בגילי הילדות וההתבגרות. לפי מחקר מהולנד שפורסם במאי 2012, ילדים שנולדו בשבוע 42 להיריון נמצאים בסיכון גבוה פי 2.5 לפתח תסמיני הפרעות קשב וריכוז. חוקרים אמריקאים מצאו במאי 2015 כי ילדים לאימהות שסבלו מהשמנה חמורה עוד טרם ההיריון היו בסיכון גבוה פי 4.5 לפתח הפרעות קשב וריכוז עם רכיב היפראקטיבי. מחקרים קשרו גם בין חשיפה לסיגריות ואלכוהול בהיריון לבין התפתחות הפרעות קשב וריכוז. עם זאת, מחקר מדנמרק שפורסם בפברואר 2015 הפיג חששות כשקבע כי פיטוצין המשמש לזירוז הלידה אינו מעלה את הסיכון להפרעות קשב וריכוז.

• תזונה: מחקרים שבחנו את הקשר בין תסמיני הפרעות קשב וריכוז ובעיקר היפראקטיביות לבין תזונה ולרכיבים תזונתיים ספציפיים – ובעיקר לסוכר, ממתיקים מלאכותיים, צבעי מאכל וחומרי טעם וריח – לא העלו עד כה ממצאים חד משמעיים, וככל הנראה תזונה לבדה אינה משפיעה על התפתחות ההפרעה, ועשויה להשפיע על הסיכון באופן מתון – רק בשילוב עם גורמי סיכון נוספים. סקירת מחקרים בנושא שפורסמה בתחילת 2012 בכתב העת Pediatrics העלתה כי דיאטות מגבילות כמו הימנעות מסוכרים וצבעי מאכל לא יעילות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. עם זאת, מחקרים העלו כי שינוי בתזונה של ילדים שאובחנו עם הפרעות קשב וריכוז – עשוי להוביל להטבה במצבם, ובדגש על תזונה בריאה עשירה בדגים, ירקות, פירות, קטניות ודגנים מלאים.

סיבוכים ותחלואה נלווית

מחקרים רבים הצביעו על כך שהפרעות קשב וריכוז מעלות את הסיכון למצבים כרוניים נוספים ותחלואה נלווית. לפי מחקרים, 50% עד 80% מהילדים עם הפרעה על ספקטרום האוטיזם סובלים גם מהפרעת קשב וריכוז ול-25% מהילדים עם אפילפסיה יש הפרעת קשב וריכוז.

ככלל, ילדים עם הפרעות קשב וריכוז נוטים להפרעות התנהגותיות קשות בבתי הספר, נוטים להיות מעורבים יותר בתאונות כילדים ומתבגרים, נוטים לסבול מהערכה עצמית נמוכה, נוטים להפרעות בתפקוד החברתי ונוטים יותר להתמכר לאלכוהול וסמים.

הפרעת קשב וריכוז נוטה להתלוות להפרעות פסיכיאטריות נוספות, לרבות הפרעות למידה, חוסר איזון ומצב רוח רגזני (Disruptive mood dysregulation disorder), הפרעת התנגדות (Oppositional defiant disorder), הפרעת התנהגות, הפרעה ביפולארית ותסמונת טורט – תסמונת נוירולוגית שמאופיינת ב'טיקים' מוטוריים וקוליים. מחקר מאוסטרליה שפורסם באפריל 2014 מצא כי לילדים עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות סבירות גבוהה כמעט פי 3 לבעיות שפה. עם זאת, מחקרים שוללים קשר בין התפתחות הפרעות קשב וריכוז לבין עבריינות.

הפרעות קשב וריכוז נקשרו במחקרים רבים גם להפרעות שינה, לרבות לקשיי הירדמות, שינה לא שקטה, קושי להתעורר ושינה חודרנית.

הוכח כי הפרעת קשב וריכוז שאינה מטופלת עלולה להוביל להתפתחות חרדה ודיכאון, אובדנות ושימוש בחומרים מסוכנים.

כמו כן, מחקרים מצאו קשר בין הפרעות קשב וריכוז לתחלואה כרונית נלווית. כך, מחקר אמריקאי ממאי 2013 מצא קשר בין הפרעות קשב וריכוז בילדות והשמנה בהמשך החיים, ונמצא בו כי לבנים שאובחנו עם הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות בגיל צעיר סבירות כפולה לגדול להיות מבוגרים שמנים. חוקרים מהולנד מצאו באוגוסט 2013 כי הפרעות קשב וריכוז קשורות לאסתמה, אלרגיות ואטופיק דרמטיטיס, ונמצא כי בקרב ילדים שיש להם הפרעות קשב וריכוז –  34% סובלים גם מאסתמה ו-35% מאלרגיה כלשהי.

איך מטפלים בהפרעת קשב וריכוז?

הטיפול בהפרעת קשב וריכוז כולל בעיקר תרופות, טיפול התנהגותי וכן טיפולים באמצעות אימון ובשיטות המקובלות בחינוך הילד. אמנם כיום אין טיפול שמרפא מהפרעות קשב וריכוז, אולם טיפול יכול להקל בתסמינים השונים.

תרופות ממריצות

התרופות המרכזיות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז הן תרופות ממריצות – סטימולנטים (stimulants) מסוג ריטלין (Ritalin), קונצרטה (Concerta) וריטלין בשחרור מושהה, המכילות את החומר הפעיל מתילפנידאט.במספר בתי מרקחת בישראל ניתן להשיג בייבוא אישי באמצעות טופס 29ג' גם מדבקות המכילות מתילפנידאט בשחרור מושהה להדבקה על הירך בשם דיטרנה (Daytarna)

מחקרים העלו כי תרופות ממריצות עשויות להפחית את תסמיני העדר קשב והיפראקטיביות – לעתים תוך פרק זמן קצר ביותר של שעות בודדות. עם זאת, תרופות אלה מלוות בסיכון מוגבר להתמכרות, והפסקתן עלולה להיות מלווה בתסמיני גמילה.

התאמת המינון התרופתי דורשת מלאכת מחשבת. מינון התרופות להפרעות קשב וריכוז מותאם לכל ילד בנפרד בהתאם לתסמינים מהם הוא סובל ודרגת חומרתם ותופעות הלוואי השונות. בעוד במדינות רבות במערב נהוג לתת טיפול תרופתי במינון עולה, תוך ביקורים תכופים במרפאה מדי שבוע למשך חודשיים לפחות עד לזיהוי המינון הספציפי הנדרש למטופל, הרי שבארץ נהוג יותר להציע מינון כלשהו ולבחון את יעילותו כעבור חודש, בין השאר תוך שימוש במבדק TOVA.

לדברי ד"ר מנור, התפיסה המדגישה את אלמנט ההיפראקטיבי על פני תסמיני הקשב עלולה להוביל לטיפול במינון תרופתי נמוך מדי. "לעתים ההצלחה של הטיפול נמדדת לפי עד כמה הילד רגוע יותר ולא אם הוא מרוכז יותר – מה שדורש לרוב מינון תרופתי יותר גבוה. לכן לעתים הטיפול מתייצב על מינון נמוך שגורם לרגיעה אבל לא מטפל בריכוז, ולכן יעילותו של הטיפול למעשה חלקית ועלולות להתפתח תופעות לוואי", היא מציינת.

תרופות ממריצות מהדור החדש: בשנים האחרונות פותחו תרופות נוספות – ממריצים מהדור החדש – שהוכחו כיעילים במיוחד לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, לרבות בקרב אלה שאינם נוטים להגיב לריטלין וקונצרטה. בין תרופות אלה, משווקות בישראל 'אדרל' (Adderall) המשווק בארץ כ'אטנט' (Attent), 'ויואנס' (Vyvanse) ופוקלין' (Focalin).

תרופות נוספות

מספר מחקרים הצביעו על יעילות אפשרית של תרופות פסיכיאטריות נוספות במצבים של הפרעת קשב וריכוז – ואלו ניתנות לעתים לילדים שמפתחים תופעות לוואי קשות לתרופות ריטלין וקונצרטה או שאינם מגיבים להן, בניסיון להקל על התסמינים:

• סטרטרה (Strattera) המכילה את החומר הפעיל אטומוקסטין ממשפחת SNRI שמיועדת גם לטיפול בדיכאון וחרדה, תרופה המעכבת את הספיגה החוזרת של שני כימיקלים מוחיים – סרוטונין ונוראפינפרין (הידוע גם בשם 'נוראדרנלין'), ומעלה את ריכוזם של כימיקלים אלו במוח. בהבדלך מהתרופות הממריצות, לתרופה זו עשוי להידרש זמן עד שהיא מתחילה להשפיע, לעתים מספר שבועות. תרופה זו משמשת כיום כ'קו טיפול שני' לאלו שלא מגיבים לממריצים או שמפתחים תופעות לוואי קשות כנגדם.

• גואנפצין (Guanfacine) המצוי בתרופות אינטוניב (Intuniv) וטנקס (Tenex) – תרופה ששימשה לאורך שנים רבות לטיפול ביתר לחץ דם וכיום משמשת גם במצבים מסוימים להפרעות קשב וריכוז, אשר מנגנון הפעולה שלה אינו ידוע לאשורו, אולם ככל הנראה היא מעלה את ריכוז האדרנלין באזורים מסוימים במוח. התרופה מציגה יעילות חלקית לאלו שאינם מגיבים לממריצים או שמפתחים תופעות לוואי קשות נגדם.

• בופרופיון (Bupropion) המצוי בתרופה זייבן (Zyban) המשמשת גם תרופה לגמילה מעישון וולבטרין (Wellbutrin) המשמשת לדיכאון – תרופות הפועלות על פי מנגנון שאינו ברור עד הסוף, אך ככל הנראה מעכבות את הספיגה של מספר מוליכים עצביים במוח, לרבות דופמין. תרופה זו מציגה כיום יעילות נמוכה כטיפול בהפרעות קשב וריכוז.

• קלונידין (Clonidine) המשווקת בשמות קלוניריט ונורמופרסאן, המשמשת בין השאר גם לטיפול ביתר לחץ דם, מיגרנות וגלי חום אצל נשים בגיל המעבר. תרופה זו מציגה כיום יעילות נמוכה כטיפול בהפרעות קשב וריכוז.

מחקרים העלו כי בקרב אנשים המטופלים בתרופות לא ממריצות להפרעות קשב וריכוז יש סיכון מוגבר לאובדנות, ובמקרה של סימנים להתנהגות אובדנית או מחשבות אובדניות ותסמינים אחרים לדיכאון – יש להפנות את הילד לטיפול רפואי ונפשי מיידי.

טיפולים נוספים

מעבר לתרופות, ישנם טיפולים נוספים שנמצאו במחקרים כיעילים לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז, ונתפרים באופן ספציפי לכל מטופל בהתאם לתסמינים ולחומרתם, לרבות:

• טיפול פסיכותרפי - המאפשר לילדים עם הפרעת קשב וריכוז להעלות נושאים שמטרידים אותם וללמוד דרכים להתמודד עם התסמינים. הטיפול ניתן כיום לרוב בגישה קוגניטיבית-התנהגותית (CBT, קיצור של Cognitive Behavioral Therapy).

• טיפול התנהגותי להורים - המבוסס לרוב על גישה קוגניטיבית-התנהגותית (CBT), הכולל למשל הדרכה לגבי שימוש בתגמולים ובהפסקות כדי להתמודד עם התנהגויות חריגות.

• לימוד מיומנויות הוריות.

• טיפול משפחתי – נמצא יעיל כדי לסייע להורים ולאחים ואחיות של ילדים עם הפרעות קשב וריכוז לשכך את המתח השורה בבית.

• אימון מיומנויות חברתיות.

בנוסף, מומלץ להורים בבית לאמץ התנהגויות שהוכחו כמפחיתות את תסמיני הפרעות קשב וריכוז, לרבות הפגנת חיבה רבה לילד, פינוי זמן להנאה עם הילד, שיפור הערך העצמי של הילד על ידי הקניית משמעת, הקפדה על ארגון וסדר יום, הכוונת הילד תוך שימוש במילים פשוטות, הקפדה על מנוחה לילד, זיהוי מצבים מורכבים אצל הילד בסביבתו – לרבות בגן ובבית ספר בשלב מוקדם, ואימוץ דפוס סובלני כלפי הילד ושמירה על פרספקטיבה. כמו כן, מומלץ גם להוריו של ילד עם הפרעות קשב וריכוז לשמור על מנוחה ולא להיות מתוח – כדי להשרות אווירה טובה לילד ולהיות הורה מועיל יותר עבורו. להורי ילד עם הפרעות קשב וריכוז מומלץ לנהל תקשורת רציפה עם המורים בבית הספר כדי לסייע לילד להתמודד עם שעות הלימוד וחיי החברה בתקופת הלימודים.

מי מטפל בהפרעת קשב וריכוז?

אחת הבעיות בכל הקשור להפרעות קשב וריכוז הוא מיקומה של ההפרעה בתוך תחומי הרפואה השונים. כיום מטפלים בה, בישראל, נוירולוגים, פסיכיאטרים ורופאי משפחה וילדים, בעיקר כאלו שעברו הכשרה ייעודית לנושא. אמנם לכל אחד מהם ידע מסוים בנושא, אך ידע זה אינו זהה.

רפואה משלימה

מאחר והפרעות קשב וריכוז הן הפרעות מורכבות, ולכל ילד הסובל מהם יש שילוב ייחודי של תסמינים, קשה להמליץ על טיפולים באופן גורף לכלל הילדים. בחלק מהמקרים מומלץ להסתייע גם בטיפולים מהרפואה המשלימה והאלטרנטיבית. ישנן משפחות שמעדיפות טיפולים אלה על פני טיפולים תרופתיים – על רקע תופעות הלוואי האפשריות של התרופות, אולם ההמלצה היא שניתן לשלב טיפולים אלה עם טיפולים תרופתיים והתנהגותיים כדי להוביל לשיפור הטוב ביותר אצל הילד – וזאת לאחר היוועצות עם הרופא המטפל.

מחקרים שונים מצאו כי מספר טיפולים ברפואה משלימה ואלטרנטיבית יעילים בהפחתת תסמיני הפרעות קשב וריכוז לרבות יוגה ומדיטציה, פעילות גופנית סדירה – שהוכחה כבעלת השפעה חיובית לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז, מלטונין - אשר לפי סיכום מחקרים שבוצע במכון הלאומי לרפואה משלימה ואינטגרטיבית בארה"ב (NCCIH) קיימות עדויות מוגבלות ממחקרים קליניים כי ביכולתו לסייע להפרעות שינה המאפיינות צעירים עם הפרעות קשב וריכוז ואימוני נוירו פידבק - במהלכם מטופלים לומדים באמצעות משוב לאמן את המוח כדי לייצר דפוסי פעילות מוחית מסוימים שיכולים להקל על תסמיני הפרעת קשב וריכוז. 

כמו כן, יש מחקרים ספורים המעידים על אפשרות לתועלת להפחתת התסמינים של הפרעות קשב וריכוז בטיפולי דיקור סיני, כירופרקטיקה וגירוי מגנטי מוחי – אם כי הראיות כיום חלקיות ביותר.

כיום אין ראיות על צמחי מרפא ספציפיים המסייעים להפרעות קשב וריכוז, ובעת החלטה על נטילת צמחי מרפא – יש להיוועץ ברופא כדי לוודא שאין שילוב בעייתי עם התרופות.

מחקרים ספורים בעבר הצביעו גם על קשר בין מחסור בברזל, אבץ ומגנזיום לבין החמרה בתסמינים של הפרעות קשב וריכוז. לכן לעתים מומלץ לשלב נטילת ויטמינים ומינרלים – בהתאם למינונים המומלצים להשלמת חוסרים מהתזונה. לפני נטילת תוספי תזונה יש להיוועץ ברופא לפני נטילתם, כדי לוודא שאין שילוב בעייתי עם הטיפול התרופתי.

עוד על רפואה משלימה להפרעות קשב וריכוז 

האם ניתן להחלים מהפרעת קשב וריכוז?

התרופות והטיפולים הנוספים שקיימים כיום להפרעות קשב וריכוז לא הוכחו כמרפאים מההפרעה, אולם הם מסייעים להפחתת התסמינים.

עד כה המחקר לא הצליח לזהות באופן חד משמעי גורמי סיכון להמשך הפרעת הקשב והריכוז לגיל המבוגר, ועד כה לא נמצא קשר בין מין, אתניות, מצב סוציו אקונומי וחומרת התסמינים – לבין הסיכוי להמשך ההפרעה בגילי הבגרות, וייתכן שהסיבה לכך נעוצה בתפקודים מוחיים שונים. לדברי ד"ר מנור, "ידוע כי יש החלמה-'רמיסיה' מהפרעות קשב וריכוז אך היקפה לא ידוע לחלוטין".

הפרעת קשב וריכוז בגיל המבוגר

לעתים הפרעת קשב וריכוז מחמירה עם העלייה בגיל. בסתיו 2012 דיווחו חוקרים אמריקאים על כך שילדים עם הפרעות קשב וריכוז עשויים למצוא עצמם מתקשים יותר בעבודה ובמערכות היחסים כמבוגרים.

לפי סקירה בנושא של חוקרים ישראלים, שפורסמה באפריל 2016 בכתב העת International Journal of Psychiatry on Clinical Practice, עד שני שליש מהילדים שמאובחנים עם הפרעות קשב וריכוז סובלים מתסמינים של הפרעות אלה גם בגיל המבוגר, ושכיחות ההפרעה נאמדת ב-2.5% עד 5.2% מהאוכלוסייה הבוגרת.

על אבחון הפרעות קשב וריכוז אצל מבוגרים

סייעה בהכנת הכתבה ד"ר איריס מנור, מנהלת היחידה להפרעות קשב של שירותי בריאות כללית בפתח תקווה ויו"ר החברה להפרעת קשב בהסתדרות הרפואית

עדכון אחרון: יוני 2018