הורמונים הם חומרים כימיים המשמשים לתקשורת בין תאים ומשפיעים על הפעילות של תאים ורקמות בגוף. ההורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון עשויים לעודד גידול של חלק מסרטני השד המכונים סרטני שד רגישים להורמונים.

מהו גידול רגיש להורמונים? 

גידולים סרטניים בשד הרגישים להורמונים מכילים קולטנים המופעלים כשנקשרים אליהם הורמונים. כשהקולטנים מופעלים, הדבר גורם לשינויים בביטוי גנים מסוימים העשויים להוביל לעידוד גדילת תאים. לפי אומדנים, עד שני שליש מהחולות בסרטן השד מאובחנות עם גידולים המכילים קולטנים להורמונים אסטרוגן ו/או פרוגסטרון. קיומם של קולטנים להורמונים נמדדים בבדיקת מעבדה פתולוגית של הגידול שניטל בביופסיה.

גידול סרטני חיובי לאסטרוגן מכיל קולטנים לאסטרוגן ומכאן שהוא רגיש להורמון האסטרוגן - מסומן בדו"ח הפתולוגי באותיותER+ , ואילו גידול חיובי לפרוגסטרון מסומן באותיותPR+ . גידול סרטני בשד ללא קולטנים לאסטרוגן נקרא גידול שלילי לאסטרוגן ומסומןER- , והמשמעות היא שגידול זה לא משתמש בהורמון אסטרוגן כדי לגדול. סרטן שד ללא קולטנים לפרוגסטרון מסומןPR- .

כיצד פועלות תרופות הורמונליות לסרטן שד? 

בטיפול ההורמונלי לסרטן השד נכללות תרופות החוסמות את ההורמונים מלהצמד לתאי הסרטן ולהאיץ את התפתחות הגידול; תרופות המפסיקות את ייצור הורמון האסטרוגן – מסוג מעכבי ארומוטאז' עליהן יורחב בהמשך; וכן ניתוחים ותרופות הניתנים להפסקת ייצור הורמונים בשחלות.

יש לציין כי טיפולים הורמונליים לסרטן השד שונים במנגנון פעולתם מהטיפול ההורמונלי החלופי הניתן לטיפול בתסמיני גיל המעבר, ולחולות בסרטן השד מומלץ לרוב להימנע מטיפול הורמונלי לגיל המעבר עקב החשש מהעלאת הסיכון לחזרת המחלה.

למי מחולות סרטן השד מותאם טיפול הורמונלי? 

הטיפול בתרופות אנטי-הורמונליות הוא טיפול תרופתי מרכזי בסרטן השד, הניתן לחולות עם גידולים החיוביים לשני הקולטנים (אסטרוגן ופרוגסטרון) או רק לאחד מהם. טיפולים אלה אינם ניתנים לחולות המאובחנות עם גידולים שליליים לשני הקולטנים.

טיפול הורמונלי יכול לשמש כטיפול משלים (אדג'ובנטי) המסייע להפחית את הסיכון לחזרת הסרטן לאחר ניתוח, וכן כטיפול הניתן לפני ניתוח (טיפול ניאו אדג'ובנטי). כמו כן, טיפול הורמונלי משמש גם כטיפול בסרטן שחזר אחרי טיפול או התפשט. בנוסף, הטיפול יכול לשמש גם למניעת סרטן שד בנשים שנמצאות בסיכון מוגבר לפתח את המחלה.

סוג הטיפול מותאם לסוג הגידול וגיל המטופלת, וכן מותאם לפי שלב הגידול – וניתן הן לחולות המאובחנות עם סרטן שד מוקדם והן עם סרטן שד מתקדם/גרורותי. הטיפול שונה למטופלות בגיל הפוריות ולאחר גיל המעבר - מאחר ומקורות ההורמונים הנשיים משתנים עם הפסקת הווסת.

מהן תופעות הלוואי של הטיפולים ההורמונליים לסרטן שד? 

תופעות הלוואי של הטיפולים ההורמונליים משתנות בהתאם לטיפול הספציפי, וכוללות בין השאר גלי חום, הזעות בלילה ויובש בנרתיק, ובמקרים קשים דלדול עצם ואוסטיאופורוזיס והיווצרות קרישי דם.

תרופות (אנטי) הורמונליות לסרטן שד

נוגדי אסטרוגנים / אנטי אסטרוגנים

נוגדי אסטרוגנים או 'אנטי אסטרוגנים' הן תרופות בשימוש נרחב לחולות סרטן השד, הפועלות לדיכוי התהליך בו נקשר האסטרוגן לקולטן על גבי התא הסרטני, למניעת התפשטות הגידול.

טמוקסיפן (טמוקסי, וולודקס, נולוודקס, טמוקסיפן-טבע) 

התרופה הנפוצה בקבוצת נוגדי האסטרוגנים מכילה את החומר הפעיל טמוקסיפן (Tamoxifen), ומוכרת גם בשמות המסחריים טמוקסי, וולודקס, נולוודקס וטמוקסיפן-טבע. תרופות אלו כלולות בסל הבריאות לכלל הנשים עם סרטן השד.

למי מיועד הטיפול: הטיפול ניתן לנשים הן בגיל הפריון והן לאחר גיל המעבר כטיפול משלים לאחר ניתוח והקרנות/כימותרפיה למשך חמש שנים, למניעת התפשטות המחלה והישנותה, וקיימים אף מחקרים המצביעים על יעילות גבוהה יותר לשיפור ההישרדות במתן כטיפול משלים למשך עשר שנים בקרב נשים בגיל הפריון. טיפול בטמוקסיפן יכול להינתן גם כטיפול בסרטן שד גרורתי בעל קולטנים להורמונים.

אופן נטילה: התרופות ניתנות בכדורים במינון של 10 מ"ג או 20 מ"ג, לנטילה פעם ביום.

סל התרופות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בסרטן השד.

תופעות לוואי: טמוקסיפן מדמה את פעולת אסטרוגן ברקמות שונות בגוף ומכאן תופעות הלוואי של התרופה: גלי חום; ציסטות שחלתיות אצל נשים עם פעילות שחלתית (לפני גיל המעבר); עיבוי רירית הרחם ובמקרים נדירים סרטן רירית הרחם (אם כי הסיכון לכך נמוך משמעותית בהשוואה לתועלת של התרופה בקרב חולות בסרטן השד); וקרישיות יתר של הדם עם סיכון מעט מוגבר לקריש דם בוורידי הרגליים או הריאות.

נוגדי אסטרוגנים מהדור החדש

קיימות גם תרופות מהדור החדש, החוסמות את הקולטנים לאסטרוגן על גבי התא הסרטני ואף הורסות את הקולטן, וזו המשווקת בישראל מקבוצה זו היא פסלודקס.

פסלודקס (פולווסטרנט)

התרופה פסלודקס (Faslodex) המכילה את החומר הפעיל פולווסטרנט היא נוגדת אסטרוגן סלקטיבית, הפועלת לחסימת הקולטנים לאסטרוגן על תאי הגידול הסרטני ולהשמדתם, וכך בולמת את השפעת האסטרוגן על הגידול, ובניגוד לטמוקסיפן ללא השפעה אסטרוגנית בעצמות וברחם.

למי מיועד הטיפול: בתרופה זו משתמשים כאשר תרופת הטמוקסיפן אינה יכולה עוד לעכב את התפתחות הגידול הסרטני ומאבדת את יעילותה. התרופה משמשת כיום לחולות בסרטן שד מתקדם לאחר גיל המעבר, כקו טיפול שני או שלישי, ובאוגוסט 2017 אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) גם כטיפול קו ראשון לנשים לאחר גיל המעבר עם סרטן שד רגיש להורמונים ושלילי לחלבון HER-2 מתקדם מקומית או גרורתי.

אופן נטילה: הטיפול ניתן לרוב בשתי זריקות אחת לחודש (ושתי זריקות נוספות בחודש הראשון לטיפול, כמנת העמסה). טיפול זה מאפשר להימנע מעידוד צמיחת תאים ברירית הרחם והוא אינו מעלה משמעותית את הסיכון לקרישי דם.

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בסרטן שד מתקדם מקומי או גרורתי בחולות לאחר גיל המעבר בעלות רצפטורים חיוביים לאסטרוגן, שמחלתן חזרה או התקדמה, במהלך או לאחר מתן טיפול אנטיאסטרוגני, להתוויה זו; והחל מינואר 2018 כלולה בסל גם כקו טיפול ראשון אנדוקריני במחלה מתקדמת מקומית או גרורתית בחולות לאחר גיל המעבר בעלות רצפטורים חיוביים לאסטרוגן, שמחלתן אובחנה לראשונה בשלב מוקדם והתקדמה במהלך טיפול משלים (אדג'ובנטי) במעכבי ארומטאז, או בתוך שנה מסיום הטיפול המשלים. 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי בשכיחות גבוהה ביותר כוללות רמות לא תקינות של אנזימי כבד בבדיקות דם, בחילה, חולשה, עייפות, גלי חום, פריחה עורית ובשכיחות גבוהה כוללות כאבי ראש, כאבי גב, הקאות ושלשולים ואובדן תיאבון, דלקות בדרכי השתן וירידה ברמת טסיות הדם, והתופעות המחייבות טיפול רפואי דחוף כוללות אלרגיה, קרישיות דם, כשל בכבד ודלקת בכבד מסוג הפטיטיס (צהבת).

מעכבי ארומטאז

תרופות ממשפחת 'מעכבי ארומטאז' (aromatase inhibitors) מעכבות אנזים בשם 'ארומטאז' האחראי על השלב האחרון ביצור הורמון האסטרוגן בבלוטת יותרת הכליה וברקמות השומן. הטיפול מונע מראש את יצור האסטרוגנים, ויעיל בקרב חולות עם שחלות שאינן פעילות (לאחר גיל המעבר).

ארימידקס (אנסטרוזול) / פמרה (לטרוזול) / ארומזין (אקסמסטאן)

הטיפול ניתן בתרופות ארימידקס (Arimidex) המכילה את החומר הפעיל אנסטרוזול, פמרה (Femara) המכילה את החומר הפעיל לטרוזול וארומזין (Aromasin) המכילה את החומר הפעיל אקסמסטאן.

למי מיועד הטיפול: הטיפול במעכבי ארומטאז ניתן כיום כטיפול משלים למשך חמש שנים בקרב נשים לאחר גיל המעבר, לאחר שנמצא יעיל בהפחתת הסיכון להישנות המחלה בקרב נשים אלה. בנוסף, מעכבי ארומטאז נמצאו יעילים כטיפול טרום ניתוחי להקטנת נפח הגידול, במטרה לאפשר ניתוח משמר שד עם כריתה חלקית של השד ולהימנע מניתוח לכריתה מלאה של השד.

אופן נטילה: התרופות ניתנות בגלולות במינונים משתנים, במינון של גלולה אחת ליום.

סל התרופות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולות עם סרטן שד מתקדם לאחר גיל המעבר כקו טיפול ראשון; כטיפול משלים (אדג'ובנטי) בסרטן שד בשלב מחלה מוקדם בנשים לאחר גיל המעבר עם גידולים חיוביים לקולטנים לאסטרוגן; כטיפול משלים מוארך (extended adjuvant) בסרטן שד בשלב מחלה מוקדם בנשים לאחר גיל המעבר שהשלימו חמש שנות טיפול משלים הורמונלי ב'טמוקסיפן'. משך הטיפול בתרופות אלה במסגרת הסל לא יעלה על שנתיים וחצי, ובמידה והתרופות ניתנות כטיפול משלים ומוארך גם יחד – משך הטיפול לא יעלה על חמש שנים כשניתן בתרופות אלה בלבד, ועל שבע שנים וחצי בנשים המטופלות בתרופות אלה ובטמוקסיפן במשולב – כשהטיפול בתרופות אלה יארך חמש שנים לכל היותר. 

תופעות לוואי: תופעת לוואי עיקרית וספציפית לתרופות אלה הן ירידה בצפיפות העצם והתפתחות אוסטיאופורוזיס וכן כאבי פרקים ושרירים ובריחת סידן מהעצמות הדורשת התייחסות רפואית. תופעות לוואי בשכיחות גבוהה ביותר כוללות גלי חום, רמות גבוהות של כולסטרול בדם (היפרכולסטרולמיה), עייפות, הזעה מוגברת וכאבי עצמות ומפרקים, ובשכיחות גבוהה כוללות פריחה בעור, הקאות ושלשולים וסיבוכים במערכת העיכול, כאבי ראש וסחרחורות, כאבי שרירים, עלייה בלחץ הדם ודלדול עצם.

אנלוגים להורמון  LHRH

טיפול זה מעכב לחלוטין את פעולת ייצור ההורמונים בשחלות על ידי השפעה על בלוטת יותרת המוח, ומדמה מצב רפואי המכונה 'בלות שחלתית'. הטיפול ניתן לחולות סרטן השד במספר פרוטוקולים - הן כטיפול זמני והן כקבוע. הטיפול אמנם גורם להפסקת המחזור החודשי, אך ברוב הנשים השפעתו הפיכה והן שבות לקבל וסת בתום הטיפול. עם זאת, בקרב נשים עם פעילות שחלתית ירודה קיים סיכון להעלמות של המחזור החודשי גם בתום הטיפול.

התרופות מווסתות את פעילותם של הורמונים בגוף ומשמשות כטיפול לסרטן שד וכן למחלות נוספות שמשפיעות על איברי המין הנשיים – כמו אנדומטריוזיס – כתרופות המורידות את ייצור האסטרוגן, וכן משמשות להורדת ייצור הטסטוסטרון עבור גברים עם סרטן הערמונית. בקבוצה זו כלולות התרופות זולדקס (Zoladex) המכילה את החומר הפעיל גוסרלין ולוקרין(Lucrin)  שמכילה את החומר הפעיל לופרון. 

זולדקס (גוסרלין)

זולדקס (Zoladex) המכילה את החומר הפעיל גוסרלין, משפיעה על פעילות הורמונים שמופרשים במוח ומפקחים על ייצור הורמונים על ידי איברי הגוף – לרבות ייצור אסטרוגן בשחלות.

אופן נטילה: זלודקס ניתנת כזריקה תת-עורית לתוך הבטן אחת ל-28 יום, כשהזריקה הראשונה ניתנת לרוב במרפאה לאשפוז יום בבית חולים, והמשך הזריקות ניתנות מדי חודש במרפאת קופת חולים או אצל רופא משפחה או אחות. הטיפול ניתן כל עוד התרופה משפיעה על הגידול, לרוב עד חמש שנים. 

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות לחולות בסרטן שד בגיל הפוריות (לפני גיל המעבר). לחלק מהנשים בגיל הפריון נהוג להמליץ על הוספת האנלוגים להורמון LHRH לתרופות האנטי אסטרוגניות ממשפחת הטמוקסיפן הניתנות במסגרת הטיפול המשלים למשך חמש עד עשר שנים.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות גלי חום והזעות, ירידה בתשוקה המינית וכאבים ונפיחות במקום ההזרקה ובשכיחות גבוהה כוללות ירידה בצפיפות העצם, נימול בידיים וברגליים, נשירת שיער, עלייה במשקל, כאבי מפרקים ושינויים בלחץ הדם. 

לוקרין (לאופרורלין)

התרופה לוקרין(Lucrin)  שמכילה את החומר הפעיל לאופרורלין מפחיתה את רמות האסטרוגן על ידי דיכוי ישיר של תפקוד השחלות. 

אופן נטילה: לוקרין ניתנת תוך בטנית או תוך שרירית, במינון אחת לחודש (במינון של 3.75 מ"ג) או אחת לשלושה חודשים (במינון של 11.25 מ"ג), כשההזרקה מתאפשרת במרפאת קופת חולים או אצל רופא משפחה או אחות, וכן יש אפשרות להזרקה עצמית בבית.

סל התרופות: התרופות כלולות בסל הבריאות לחולות בסרטן שד בגיל הפוריות (לפני גיל המעבר). לחלק מהנשים בגיל הפריון נהוג להמליץ על הוספת האנלוגים להורמון LHRH לתרופות האנטי אסטרוגניות ממשפחת הטמוקסיפן הניתנות במסגרת הטיפול המשלים למשך חמש עד עשר שנים.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות ביותר כוללות התרחבות של כלי הדם, הסמקה, עלייה בתיאבון, תנודות במצב הרוח, כאבי ראש וסחרחורות, דיכאון, גלי חום ונדודי שינה, ובשכיחות גבוהה כוללות בחילות והקאות, תחושות נימול, פריחה בעור, שיעול, בלבול, יובש בפה וכאבי שרירים.

טיפולים פרוגסטיניים

תרופות פרוגסטניות פועלות על המסלול המשפיע על הורמון הפרוגסטרון בגוף, ועל אף שמנגנון פעולתן המדויק אינו ברור, הן משנות את הסביבה ההורמונלית סביב הגידול ותורמות למניעת התפשטותו.

מגייס (מגסטרול אצטט) / פרוברה (מדרוקסיפרוגסטרון אצטט)

הטיפול ניתן בתרופות מגייס (Megace) המכילה את החומר הפעיל מגסטרול אצטט ופרוברה (Provera) המכילה את החומר הפעיל מדרוקסיפרוגסטרון אצטט. התרופות פועלות במנגנון החוסם את ההורמונים מלהתחבר לקולטנים להורמונים המצויים על גבי הגידול הסרטני, ולפי חלק מהמחקרים יש להן גם השפעה ישירה על השמדת תאי סרטן שטרם זוהתה באופן ברור.

למי מיועד הטיפול: ​טיפול זה ניתן לרוב כקו טיפול מתקדם לחולות סרטן שד מתקדם שאינן מגיבות לטיפולים הורמונאליים אחרים.

אופן נטילה: התרופות ניתנות בגלולות במינונים משתנים, לשימוש יומיומי – לעתים כגלולה אחת ביום – בשעה קבועה ולעתים בכמויות קטנות לאורך היום.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי של התרופות נחשבות מועטות יחסית. תופעת הלוואי העיקרית היא תיאבון מוגבר, וכן מדווח על נפיחות ברגליים ובידיים כתוצאה מאגירת נוזלים, בחילות והקאות, רגישות וכאבים בשדיים, גרד בעור, שינויים במצב הרוח, קרישיות יתר בדם, אלרגיה במקום ההזרקה ובמקרים חריגים לחץ דם גבוה ודלקת בכבד מסוג הפטיטיס (צהבת).

אנדרוגנים

לחולות סרטן השד בגיל הפוריות עם סרטן מפושט של השד מותאם לעתים גם טיפול באנדרוגנים, אם כי טיפול זה כמעט ואינו ניתן כיום. בין השאר הטיפול עשוי להיות מוצע לחולות עם גרורות בעצמות, המגיבות לטיפול אנדרוגני טוב יותר מאשר לטיפול ההורמונלי באנטי אסטרוגנים, וכן בחלק מהמקרים לחולות שעברו כריתת שחלות ובבדיקת מעבדה נמצאה במשטחי הנרתיק עדות לפעילות של הורמון האסטרוגן. הטיפול ניתן כהורמון טסטוסטרון  (Testosterone) או התרופה הלוטסטין (Halotestin).

טסטוסטרון (באמצעות התכשירים טסטווירון, אנדרוקסון, טסטומקס, אנדרוג'ל) / הלוטסטין (פלואוקסימסטרון)

אופן נטילה: טסטוסטרון ניתן בהזרקה לשריר בתרופה טסטווירון(Testoviron) , בקפסולות בתכשיר אנדרוקסון(androxon) , ובג'ל בתכשירים טסטומקס (Testomax) או אנדרוג'ל (Androgel).

סל התרופות: טסוסטרון כלול בסל הבריאות הממלכתי לנשים עם סרטן השד. התרופה האלוטסטין רשומה בארץ לטיפול בחולות סרטן השד לאחר גיל המעבר או בסרטן שד שאינו ניתן לניתוח בחולות בגיל הפוריות ובתקופה המקדימה לגיל המעבר, וכן רשומה כטיפול חליפי לנשים עם מחסור בהורמוני מין ובמקרים של תת פעילות של בלוטת יותרת המוח, אך איננה כלולה בסל הבריאות להתוויות אלה.

תופעות לוואי: לטיפולים אלה תופעות לוואי הכוללות בין השאר עלייה בליבידו, שיעור יתר, בחילות והקאות, הפרעות בתפקודי כבד ונפיחות בגפיים כתוצאה מאגירת נוזלים.

תרופות ביולוגיות משולבות עם טיפולים הורמונאליים

מעכבי CDK4/6

מעכבי CDK4/6 הן קבוצה של תרופות חדשות הפוגעות בתהליך הגדילה של תאים סרטניים בגוף, ומכוונות להשפיע על אנזימים המשפיעים על חלוקה של תאים בגוף – ובעיקר תאי גידולים סרטניים – האנזימים CDK4 ו-CDK6. התרופות בקבוצה זו הן איברנס, קיסקלי וורזניו. 

המדובר בקבוצת הראשונה מזה עשור שנמצאה יעילה באופן משמעותי לנשים עם סרטן שד גרורתי החיוביות לקולטנים להורמונים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) וללא ביטוי יתר לחלבון HER-2 (שליליות לחלבון זה), ובקבוצה זו הוכיחו התרופות יעילות בהארכת תוחלת החיים של החולות ב-10 חודשים עד שנה בממוצע, כשהן ניתנות בשילוב עם טיפול הורמונאלי בתרופה פסלודקס או באחת התרופות מקבוצת מעכבי ארומוטאז' (פרט לורזניו שהוכיחה יעילות פחותה גם כשהיא ניתנת כתרופה יחידה) – ובתקופה זו מרחיקות את הצורך בתחילת טיפולי כימותרפיה ומשפרות משמעותית את איכות חייהן של החולות עם תופעות לווואי מינימאליות. קבוצה זו של נשים עם גידולים חיוביים להורמונים ושליליים לחלבון HER-2 נחשבת לשכיחה ביותר בקרב נשים שמאובחנות עם סרטן שד גרורתי.

איברנס (פלבוציקליב)

למי מיועד הטיפול: התרופה מיועדת לנשים עם סרטן שד גרורתי החיוביות לקולטנים להורמונים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) וללא ביטוי יתר לחלבון HER-2 (שליליות לחלבון זה). 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בגלולות אחת ליום, בשעה קבועה, לרוב במחזור של 3 שבועות בחודש – ואחריהן שבוע הפסקה לפני המחזור הבא. 

סל התרופות: אימברנס הוכנסה בשנת 2018 לסל הבריאות הממלכתי בהתוויות ספציפיות: לטיפול בחולות עם סרטן שד מתקדם/גרורתי חיובי לקולטנים להורמונים ושלילי לחלבון HER2 כקו טיפול ראשון בשילוב עם מעכבי ארומטאז' או כקו טיפול מתקדם (שני ומעלה) בשילוב עם פסלודקס. 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות לאיברנס כוללות בעיקר פגיעה במח העצם המובילה לספירה נמוכה של תאי דם לבנים – ללא עלייה בסיכון לזיהומים, ובשכיחות נמוכה יותר ספירה נמוכה של תאי דם אדומים ונטייה לאנמיה, עייפות, בחילות ושלשולים, כיבים בפה, דילול שיער וקרישיות דם. 

קיסקלי (ריבוציקליב)

למי מיועד הטיפול: התרופה מיועדת לנשים עם סרטן שד גרורתי החיוביות לקולטנים להורמונים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) וללא ביטוי יתר לחלבון HER-2 (שליליות לחלבון זה). ביולי 2018 על סמך מחקרים אושרה קיסקלי על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) גם כחלק מטיפול הורמונלי בסרטן השד בשילוב עם תרופה מקבוצת 'מעכבי ארומטאז' לחולות לפני גיל המעבר עם סרטן שד מתקדם או גרורותי שמאובחנות חיוביות לקולטנים להורמונים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) ושליליות לחלבון HER-2. 

אופן נטילה: התרופה ניתנת בגלולות אחת ליום, בשעה קבועה, לרוב במחזור של 3 שבועות בחודש – ואחריהן שבוע הפסקה לפני המחזור הבא. 

ורזניו (אבמציקליב) 

ורזניו (Verzenio) המכילה את החומר הפעיל אבמציקליב (Abemaciclib) היא תרופה נוספת מקבוצת מעכבי CDK4/6.

למי מיועד הטיפול: התרופה מיועדת לנשים עם סרטן שד גרורתי החיוביות לקולטנים להורמונים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) וללא ביטוי יתר לחלבון HER-2 (שליליות לחלבון זה). בפברואר 2018 על סמך מחקרים אושרה ורזניו על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) גם כחלק מטיפול הורמונלי בסרטן השד בשילוב עם תרופה מקבוצת 'מעכבי ארומטאז' לחולות לפני גיל המעבר עם סרטן שד מתקדם או גרורותי שמאובחנות חיוביות לקולטנים להורמונים (אסטרוגן ו/או פרוגסטרון) ושליליות לחלבון HER-2. 

מעכבי mTOR

מעכבי mTOR (ובשם המלא: mammalian Target Of Rapamycin) הן קבוצה של תרופות המעכבות אנזים בשם mTOR שמופעל ומאיץ חלוקת תאים של גידולים סרטניים מסוימים.

אנפיניטור (אברולימוס)

אנפיניטור (Anfinitor) המכילה את החומר הפעיל אברולימוס, מהווה תרופה ביולוגית ממוקדת מטרה. התרופה פועלת על מסלול מולקולארי המכונהPI3K/mTOR , ומכוונת להשבת הרגישות של המטופלת לטיפול ההורמונלי ולעצירת התקדמות המחלה והארכת תוחלת החיים.

התרופה ניתנת בשילוב התרופות מקבוצת מעכבי ארומוטאז', ואולם למרות הארכת תוחלת החיים, על רקע תופעות לוואי משמעותיות בקרב החולות, השימוש בה בשנים האחרונות פחת, ומפנה את מקומו לתרופות מקבוצת מעכבי CDK4/6 – בעיקר מאז תחילת 2018 כשתרופות אלה הוכנסו לסל הבריאות הממלכתי.

למי מיועד הטיפול: התרופה מיועדת לחולות סרטן השד גרורתי לאחר גיל המעבר עם גידולים חיוביים לאסטרוגן ו/או פרוגסטרון ושליליים ל-HER-2 שפיתחו עמידות לטיפול ההורמונלי המקובל בסרטן השד. 

אופן נטילה: אפיניטור ניתנת בטבליות לנטילה אחת ליום, בשעה קבועה.

סל התרופות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לגידולים סרטניים שונים המאובחנים עם קולטנים להורמונים, וכן לנשים לאחר גיל המעבר עם סרטן שד בשלב מתקדם או גרורתי חיובי לקולטנים הורמונאליים ושלילי לחלבון HER 2 ללא מחלה ויסרלית סימפטומטית לאחר התקדמות של מחלתן בטיפול עם מעכב ארומטאז לא סטרואידלי שניתן כטיפול במחלתן המתקדמת או הגרורתית, ושטרם קיבלו טיפול בכימותרפיה למחלתן המתקדמת או הגרורתית, למעט חולות שקיבלו טיפול כימותרפי לצורך איזון משבר ויסרלי סימפטומטי. הטיפול יינתן ב הן שילוב עם התרופה 'ארומזין' מקבוצת מעכבי ארומטאז.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי של אפיניטור כוללות בחילות והקאות, עלייה ברמות השומנים בדם (כולסטרול וטריגליצרידים), נטייה לזיהומים, פצעים בפה, פריחה בעור, דלקת ריאות, אנמיה, סוכרת, עייפות, סיבוכים במערכת העיכול, ירידה בתיאבון ועייפות.

מעכבי PI3K

מעכבי Pi3K הן קבוצה של תרופות חדשות המכוונות לפעול כנגד מוטציה בגן בשם PIK3CA המצוי ברקמה הגידולית. לפי מחקרים, מוטציות בגן זה מזוהות ב-30% עד 40% מהגידולים הסרטניים בשד, ובעיקר בגידולים חיוביים לקולטנים להורמון אסטרוגן. 

פיקריי

במאי 2019 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי את התרופה פיקריי (Piqray) – טיפול חדשני לחולות עם סרטן שד הורמונאלי במנגנון של 'מעכבי PI3K'. התרופה מכילה את החומר הפעיל אלפליסיב (Alpelisib).

למי מיועד הטיפול? התרופה מיועדת לנשים עם סרטן שד לאחר גיל המעבר וכן לגברים עם סרטן השד, כשהסרטן מאופיין בקולטנים חיוביים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון אולם ללא ביטוי יתר של חלבון HER-2 (כלומר ER+ ו-PR+ ו-HER-2-), כשהגידול נבדק בבדיקה גנומית ונמצא כי הוא מכיל מוטציה בגן PIK3CA, במידה והסרטן מתקדם או גרורתי, ומציג התקדמות חרף טיפולים הורמונאליים מקובלים. התרופה ניתנת בשילוב עם טיפול הורמונלי לסרטן השד בתרופה פסלודקס (המכילה את החומר הפעיל פולווסטרנט).

אופן נטילה: התרופה ניתנת בכדורים במינון התחלתי מומלץ של 300 מ"ג ביום (2 כדורים במינון 150 מ"ג ביום) יחד עם האוכל, ובהמשך מבוצעת ירידה מדורגת במינון ל-250 מ"ג ביום ול-200 מ"ג ביום (בכדורים ייעודיים במינונים אלה), והיא ניתנת יחד עם זריקת פסלודקס לשריר בימים ה-1, 15 ו-29 לטיפול ובהמשך אחת לחודש. יש להמשיך בטיפול עד להתפתחות תופעות לוואי חמורות או עד להתקדמות המחלה.

סל התרופות: בפברואר 2021 הוכללה התרופה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בנשים עם גידולים חיוביים לקולטנים להורמונים ושליליים לחלבון HER-2 עם מוטציה מזוהה בגן PIK3CA  (המאובחנת בבדיקה גנטית) בשילוב עם התרופה ההורמונאלית פסלודקס לחולות שמחלתן התקדמה לאחר טיפול הורמונאלי עם סרטן שד גרורתי וגרורות בכבד או בריאה בלבד.

תופעות לוואי: התרופה עלולה לגרום לרגישות יתר, סיבוכים עוריים, היפרגליקמיה (רמות גבוהות של סוכר בדם), זיהומים בדרכי הנשימה, ובעיקר עלולה לגרום לשלשולים, בחילות, הקאות, פריחה, עייפות, ירידה בתיאבון, ירידה במשקל והתקרחות (אלופציה).

איטוובי

באוקטובר 2024 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי את התרופה התרופה איטוובי (Itovebi) – טיפול חדש לחולות עם סרטן שד הורמונאלי במנגנון של 'מעכבי PI3K' המגדיל פי 2 את משך הזמן ללא התקדמות המחלה. התרופה מכילה את החומר הפעיל אינבוליסיב (Inavolisib).

למי מיועד הטיפול? התרופה מיועדת לנשים עם סרטן שד המאופיין בקולטנים חיוביים להורמון אסטרוגן אולם ללא ביטוי יתר של חלבון HER-2 (כלומר ER+ ו-HER-2-), כשהגידול נבדק בבדיקה גנומית ונמצא כי הוא מכיל מוטציה בגן PIK3CA, במידה והסרטן מתקדם-מקומי או גרורתי, ומציג התקדמות חרף טיפולים הורמונאליים. התרופה ניתנת בשילוב עם התרופה איברנס מקבוצת מעכבי CDK4/6 וטיפול הורמונלי לסרטן השד בתרופה פסלודקס (המכילה את החומר הפעיל פולווסטרנט).

אופן נטילה: התרופה איטוובי ניתנת בכדורים במינון של 9 מ"ג מדי יום עם או בלי אוכל, והיא ניתנת יחד עם התרופה איברנס בכדורים במינון 125 מ"ג ליום – במשטר טיפול מומלץ במחזורים הכוללים נטילה למשך 21 יום ובהמשך הפוגה למשך 7 ימים; וכן בשילוב עם זריקת פסלודקס במינון 500 מ"ג לשריר – מדי שבועיים בחודש הראשון, ובהמשך אחת לחודש (כל 28 ימים). יש להמשיך בטיפול עד להתפתחות תופעות לוואי חמורות או עד להתקדמות המחלה.

סל התרופות: נכון לשנת 2024, התרופה עדיין אינה רשומה בישראל ואינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות חריגות מסוימות בבדיקות מעבדה, כיבים בחלל הפה, בחילות, שלשולים, ירידה בספיגת מינרלים, עייפות, ירידה בתפקודי כבד, פריחה, דיכוי תאבון, עלייה בנטייה להידבקות בקורונה וכאבי ראש.

מעכבי מוטציות גנטיות נרחבים

בין התרופות החדשות לסרטן שד הורמונלי נכללות גם תרופות שמסוגלות להשפיע על מספר נרחב של מוטציות גנטיות ברקמה הגידולית.

טרוקאפ

בנובמבר 2023 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי את התרופה טרוקאפ (Truqap) המכילה את החומר הפעיל קאפיבסרטיב (Capivasertib) המיועד לחולות עם סרטן שד הורמונאלי, באופן שמכסה מספר מוטציות גנטיות אפשריות ברקמת הגידול.

למי מיועד הטיפול? התרופה מיועדת לנשים עם סרטן שד לאחר גיל המעבר וכן לגברים עם סרטן השד, כשהסרטן מאופיין בקולטנים חיוביים להורמונים אסטרוגן ופרוגסטרון אולם ללא ביטוי יתר של חלבון HER-2 (כלומר ER+ ו-PR+ ו-HER-2-), כשהגידול נבדק בבדיקה גנומית ונמצא כי הוא מכיל מוטציה בגן PIK3CA, בגן AKT1 או בגן PTEN, במידה והסרטן מתקדם או גרורתי, ומציג התקדמות חרף טיפולים הורמונאליים מקובלים. התרופה ניתנת בשילוב עם טיפול הורמונלי לסרטן השד בתרופה פסלודקס (המכילה את החומר הפעיל פולווסטרנט).

אופן נטילה: התרופה ניתנת בטבליות במינון של 400 מ"ג, פעמיים ביום, למשך ארבעה ימים, ובהמשך הפסקה של שלושה ימים.

סל התרופות: התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: התרופה עלולה לגרום לשלשולים, סיבוכים עוריים, עלייה ברמות הסוכר בדם, ירידה ברמות הלימפוציטים וההמוגלובין בדם, בחילות, עייפות, עלייה בשומנים מסוג טריגליצרידים, עלייה בקריאטינין והקאות.

תרופות המכוונות למוטציה בגן ESR1

בשנים האחרונות מפותחים טיפולים מתקדמים לנשים שאובחן אצלן סרטן שד הורמונאלי חיובי לקולטנים לאסטרוגן שהן גם נשאיות של מוטציה בגן ESR1 המזוהה בבדיקה גנומית של הגידול הסרטני. לפי מחקרים, מוטציות בגן ESR1 אופייניות למאובחנות עם סרטן שד הורמונאלי – חיובי לקולטנים להורמונים, וניתן לאתר אותן אצל כ-20% עד 40% מאלו שמותאם להן טיפול בתרופות מקבוצת 'מעכבי ארומטאז'', והן נוטות לגרום לעמידות לטיפולים תרופתיים אלה ולכן נחשבות למסוכנות להתקדמות הגידול הסרטני לשלב גרורתי.

אורסרדו

בינואר 2023 אישר המינהל האמריקאי את התרופה אורסרדו לטיפול בסרטן שד מתקדם או גרורתי חיובי לקולטנים להורמון אסטרוגן (ER+), כשהגידול נמצא חיובי לנוכחות של מוטציה ספציפית מסוג ESR1 והתקדם חרף טיפול הורמונאלי קודם.

למי מיועד הטיפול? התרופה מיועדת לנשים עם החיובי לקולטנים להורמון האסטרוגן (ER+), שלילי לביטוי יתר של החלבון HER-2, כשהגידול נבדק בבדיקה גנומית ונמצא כי הוא מכיל מוטציה בגן ESR1.

אופן נטילה: התרופה ניתנת בכדורים במינון של 345 מ"ג אחת ליום עם האוכל – עד להתקדמות המחלה או התפתחות סבילות.

סל התרופות: נכון לשנת 2024, התרופה אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות כאבי שלד-שריר, בחילות, הקאות, שלשולים, ירידה בתיאבון, עצירות, כאבי בטן, כאבי ראש, גלי חום, עלייה ברמות השומנים בדם –  כולסטרול וטריגילצרידים, הפרעות בבדיקות דם לתפקודי כבד, עייפות ורמות נמוכות של המולגלובין ונתרן.

תרופות ADC

בשנים האחרונות מאושרות תרופות בקבוצה חדשנית המכונה ADC (קיצור של Antibody Drugs Conjugates) – תרופות שביכולתן להתכוונן לאזור הגידול בלבד, מבלי להשפיע על תאי גוף מרוחקים, אשר מכילות לצד המרכיב הפעיל נוגדן ייחודי, אשר נושא את חומר הפעיל בתרופה ומכוון אותו ישירות לתאים הממאירים בגוף. כאשר הנוגדן מזהה את התא הממאיר, הוא חודר אליו, באופן שמוביל לשחרור החומר הפעיל שבתרופה בתוך תאי הסרטן בלבד, מבלי לפגוע בתאים בריאים.

אינהרטו 

התרופה אינהרטו (Enhertu) המכילה את חומרים הפעילים טרסטוזומאב ודרוקסטאן, אושרה באוגוסט 2022 על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כתרופה ביולוגית ראשונה שמכוונת לטיפול בקבוצה של חולות עם ביטוי נמוך של החלבון HER-2. בקטגוריה חדשה זו כלולות גם חלק מהחולות עם גידולים חיוביים לקולטנים להורמונים, שטופלו עד כה בתרופות הורמונאליות אחרות. 

התרופה אושרה לחולות אלה, במידה וקיבלו בעבר טיפול לכימותרפיה לסרטן שד גרורתי או במידה והסרטן שלהם חזר במהלך ששת החודשים לאחר הניתוח שבהם הן טופלו בכימותרפיה.

אופן נטילה: התרופה ניתנת בעירוי לווריד במינון של 5.4 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף, מדי שלושה שבועות.

סל התרופות: בהתוויה זו התרופה אינהרטו עדיין אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות של התרופה כוללות בחילות, עייפות, הקאות, נשירת שיער, עצירות, ירידה בתיאבון, אנמיה, ירידה במספר הנויטרופילים בדם (נויטרופניה), שלשולים, ירידה ברמות הלויקוציטים בדם (לויקופני שמעלה את הסיכון לזיהומים, שיעול ומספר נמוך של טסיות דם (טרומבוציטופניה).

בהכנת המדריך סייעה ד"ר נעה אפרת בן ברוך, אונקולוגית בכירה המומחית לטיפול בסרטן השד ולשעבר מנהלת המכון האונקולוגי במרכז הרפואי קפלן

עדכון אחרון: מארס 2024