פסוריאזיס (ספחת) היא מחלת עור דלקתית כרונית המאופיינת בכך שתאי העור (קרטינוציטים), תחת בקרה פגומה של מערכת החיסון, מתחלקים בקצב מהיר במיוחד. המאפיין המרכזי של המחלה הוא היווצרות של נגעים על פני העור, העלולים אף לגרד או לכאוב.

כיום אין תרופה המרפאת את המחלה, אך קיים מגוון של טיפולים שיכולים להקל על התסמינים, לשפר בצורה משמעותית את איכות החיים של המטופלים ולהביא לנסיגה זמנית של המחלה. הטיפולים מתחלקים לטיפולים מקומיים, ,  טיפולים על בסיס קרינה אולטרה סגולהטיפולים סיסטמיים (מערכתיים) וטיפולים ביולוגיים.  במדריך הזה נתרכז בטיפולים הסיסטמיים.

פסוריאזיס היא מחלה שנקשרת לפעילות משובשת במערכת חיסונית, בין השאר בתאי T וב'תאים דנדריטיים', אשר מובילה להפרשת חלבונים-ציטוקינים שמעודדים פעילות דלקתית מוגברת כמו האינטרלוקינים 17 ו-23 ו-'TNF אלפא' – ואלו פוגעים בשכבת העור וגם מובילים לסיבוכים הנלווים לפסוריאזיס כמו התסמונת המטבולית, מחלות לב וכלי דם ודלקות מפרקים. הטיפולים הסיסטמיים-מערכתיים מחלישים את המערכת החיסונית וכך פועלים לשיכוך הפעילות הדלקתית המוגברת בגוף, במטרה לטפל בנגעים ובסיבוכי המחלה.

לפי הנחיות העדכניות המשותפות של האקדמיה האמריקאית לדרמטולוגיה (AAD) ואיגוד הפסוריאזיס הלאומי בארה"ב (NPF) לטיפולים סיסטמיים לא ביולוגיים בפסוריאזיס, שפורסמו ביוני 2020 בכתב העת JAAD, למרות ההתקדמות בשנים האחרונות בפיתוח טיפולים ביולוגיים לפסוריאזיס שמכוונים כנגד מסלולים ביולוגיים דלקתיים ספציפיים, הטיפול הכולל בדלקתיות המוגברת שניתן באמצעות הטיפולים התרופתיים הסיסטמיים עדיין נחשב למקובל ביותר – או כטיפול יחיד (מונותרפיה) או בשילוב עם תרופות ביולוגיות.

טיפולים אלה מועילים בעיקר למצב של נגעי פסוריאזיס מפושטים בגוף, והם גם זמינים יותר למערכת הבריאות, מאחר שעלותם נמוכה בהשוואה לתרופות הביולוגיות החדשות.

טיפולים סיסטמיים לפסוריאזיס הם טיפולים שניתנים בדרך כלל בכדורים לבליעה ומותאמים בעיקר לחולים עם מחלה בדרגה בינונית או קשה.

קיימים מספר סוגים מרכזיים של טיפולים סיסטמיים לפסוריאזיס:

נגזרות של ויטמין A (רטינואידים)

טיפול סיסטמי בפסוריאזיס ניתן לעתים על ידי נגזרות של וויטמין A – 'רטינואידים', ובעיקר החומר הפעיל אציטרטין (Acitertin). חומר זה משמש לטיפול בפסוריאזיס כבר החל משנות ה-80 המוקדמות של המאה ה-20, ואושר כטיפול למחלה בארה"ב עוד בשנת 1997.

אופן הפעולה של רטינואידים לפסוריאזיס אינו ברור לחלוטין, אך מחקרים זיהו כי התרופה מסייעת בוויסות החלוקה של תאים בשכבת האפידרמיס החיצונית של העור ובוויסות שגשוגם, ויש לה השפעה גם על תהליכים נוגדי דלקתיות ותהליכים המשפיעים על תפקוד המערכת החיסונית.

אציטרטין מיועדת בעיקר לטיפול בפסוריאזיס פוסטולרית מקומית או כללית, פסוריאזיס המלווה בקשקשת וכן מחלות עור נדירות שמתאפיינות בנגעים, כמו 'פיטריאזיס רוברה פילאריס' ומחלת דרייר.

בשונה מתרופות אחרות בקבוצת הטיפולים הסיסטמיים לפסוריאזיס (מטוטרקסט וציקלוספורין – המפורטות בהמשך הכתבה) – אציטרטין אינה נחשבת לתרופה שמדכאת את המערכת החיסונית, ולכן היא מומלצת יותר למאובחנים עם פסוריאזיס שמראש סובלים ממצב רפואי שמלווה במערכת חיסונית מוחלשת במיוחד. באופן כללי רטינואידים נחשבים לבטיחותיים ביותר מכל הטיפולים הסיסטמיים לפסוריאזיס, אך מבחינת נעימות השימוש – טיפול זה הוא הכי פחות נעים.

התרופה מתחילה להשפיע לפחות ארבעה שבועות אחרי שמתחילים ליטול את הטיפול ולפעמים לוקח לה זמן רב עוד יותר להתחיל לפעול. היעילות של הטיפול גבוהה אך התרופה עוזרת כל עוד היא ניטלת והשפעתה פגה עם הפסקת השימוש בה.

בישראל משווקת התרופה אציטרטין בכדורי "ניאוטיגאזון".

אופן נטילה: התרופה ניתנת בכדורים לבליעה, במינונים של 10 עד 50 מ"ג ליום, ולפי מחקרים ניתן להעלות את המינון בהדרגה עד למקסימום של 70 מ"ג ליום. חשוב להתאים את מינון התרופה לתופעות הלוואי – כדי שתהיה נסבלת. לרוב נדרש זמן ממושך עד שהתרופה משפיעה – כ-6-3 חודשים עד להערכת התגובה המלאה לטיפול.

סל הבריאות: התרופה כלולה כטיפול סיסטמי בפסוריאזיס בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: אציטרטין נחשבת רעילה ביותר לעובר (טרטוגנית) ולכן אסורה לנטילה בהיריון ובמהלך ההנקה, ומומלצת לנשים בגיל הפריון רק בכפוף לנטילת גלולות למניעת היריון. יש להמתין לפחות שלוש שנים מתום נטילת התרופה ועד כניסה להיריון. מסיבה זו לא נהוג לא לתת את התכשיר לנשים בגיל הפריון.

אציטרטין עשוי להעלות את רמות השומנים בדם, כולל רמות הכולסטרול והטריגליצרידים וכך מעלה את הסיכון לדלקת בלבלב.

תופעות לוואי חמורות שנקשרו לתרופה כוללות תגובה אלרגיות חריפה, כאב ראש חמור, בחילות או הקאות, בעיות בראייה, וגידולים בעצמות שמתבטאים בכאבי שרירים, עצמות או מפרקים.

תופעות לוואי שכיחות מאוד שנקשרו לתרופה כוללות עיניים יבשות, מגורות או נפוחות, יובש ודימומים באף, יובש בפה וצמא, יובש או דלקת בשפתיים, נשירת שיער, התקלפות של העור בכפות הידיים או בכפות הרגליים והפרעות בתפקודי כבד. תופעות לוואי שכיחות כוללות כאבי ראש, דלקת ברקמות הריריות של הפה, כאב בטן, שלשול, בחילות והקאות, עור שביר, תחושה דביקה בעור או פריחה, דלקת בעור, שינויים במרקם השיער, ציפורניים שבירות, זיהומים בעור סביב הציפורן ואדמומיות בעור, כאבי פרקים ושרירים, ונפיחות בידיים, קרסוליים וכפות הרגליים.

מעקב: לפני תחילת הטיפול באציטרטין נהוג לבצע בדיקות דם. כמו כן, לפני הטיפול ובמהלכו נדרשות מדידות סדירות ללחץ דם, ובמהלך הטיפול נדרש מעקב של בדיקות דם לספירת דם, תפקודי כבד ותפקודי כליה ובדיקות לרמות השומנים בדם.

מטוטרקסט

מטוטרקסט (Methotrexate) מהווה מזה ארבעה עשורים טיפול סיסטמי מקובל לפסוריאזיס. התרופה מהווה אנטגוניסט של חומצה פולית הנדרשת לצורך סינתזה של חומצות גרעין. בפסוריאזיס יש ריבוי יתר של תאים, בדומה למחלת הסרטן, כאשר הטיפול משפיע על התמיינות התאים ומדכא ריבוי תאים פתולוגיים מייצרי קשקשת, וכן מסייע להבראת העור ולבלימת תהליכים דלקתיים מסוימים, בין השאר בהשפעה על עלייה ברמות של חומר טבעי אנטי דלקתי בשם 'אדנוזין'.

מטוטרקסט במינונים גבוהים יותר משמש כתרופה כימותרפית לסוגים שונים של סרטן תוך השפעתה על עצירת החלוקה הפתולוגית של תאים ממאירים, בין השאר בסרטן של איברי המין הנשיים, סרטן השד, סרטן הריאות ובסוגים מסוימים של סרטן ראש-צוואר ושל סרטן הלימפומה וסרטן הדם (לוקמיה).

בישראל משווקת התרופה בכדורי "מטוטרקסט אבווה".

אופן נטילה: הטיפול במטוטרקסט לפסוריאזיס נחשב לטיפול נוח במיוחד מאחר והוא ניתן בכדורים לבליעה במינון של 10 עד 25 מ"ג שיש ליטול רק פעם בשבוע. ניתן לקבל מטוטרקסט גם בזריקה שבועית. התרופה מתחילה להשפיע לפחות ארבעה שבועות אחרי שמתחילים ליטול אותה. היעילות של הטיפול גבוהה אך התרופה עוזרת כל עוד היא ניטלת והשפעתה פגה עם הפסקת השימוש בה.

סל הבריאות: התרופה כלולה כטיפול סיסטמי בפסוריאזיס בסל הבריאות הממלכתי.

תופעות לוואי: הטיפול במטוטרקסט לפסוריאזיס אינו מומלץ למטופלים עם ספירה נמוכה בבדיקות דם ולמטופלים עם מערכת חיסונים מוחלשת, מטופלים שסובלים מראש ממחלת כבד כרונית או אלכוהוליסטים.

מטוטרקסט רעילה לעובר (טרטוגנית) ולכן אסורה לנטילה בהיריון ובמהלך ההנקה, ומומלצת לנשים בגיל הפריון רק בכפוף לנטילת גלולות למניעת היריון. יש להמתין לפחות שישה חודשים מתום נטילת התרופה ועד כניסה להיריון.

חלק מהמטופלים חשים בבחילה לאחר נטילת מטוטרקסט, ועבורם ניתן לעבור לפרוטוקול של נטילת שלושה כדורים במינון של 2.5 מ"ג לשבוע, במרווח של 12 שעות בין כדור לכדור.

רוב המטופלים בתרופה לא מרגישים תופעות לוואי ובמקרים המעטים בהם מורגשות תופעות לוואי מדובר בעיקר באי-נעימות בבטן ונשירת שיער.

תופעות הלוואי החמורות שנקשרו לתרופה כוללות דלקת ריאות, דם ברוק או בשיעול, קילוף חמור של העור או שלפוחיות על העור, תגובה אלרגית חריפה (שוק אנפילקטי), פריחה עורית, חבלות, שלשול חריף, כיבים בפה, צואה שחורה, דם בשתן או בצואה, נזק כבדי, חום גבוה, צימאון, אובדן קואורדינציה, פגיעה ביכולת הדיבור, חולשה בצד אחד של הגוף, אובדן הכרה, טשטוש ראיה והתנפחות בידיים, הקרסוליים או כפות הרגליים שעשויה להעיד על פגיעה כלייתית וכן הפרעות מוחיות.

תופעות לוואי שכיחות מאוד שנקשרו לתרופה כוללות אובדן תיאבון, בחילות, הקאות, כאבי בטן, דלקת וכיבים בגרון ועלייה באנזימי כבד. תופעות לוואי שכיחות כוללות ירידה בייצור תאי דם לבנים ו/ או אדומים ו/או טסיות, כאבי ראש, עייפות, נמנום, דלקת ריאות מלווה בשיעול יבש (ללא ליחה), קוצר נשימה, שלשול, פריחה, אדמומיות של העור וגרד.

מעקב: לפני תחילת הטיפול במטוטרקסט נהוג לבצע בדיקות דם, כדי לברר שאין נשאות של הפטיטיס, וכן לבצע ספירת דם, רמות אלבומין, תפקודי כבד ותפקודי כליה. במהלך הטיפול ייתכן הצורך בבדיקות לחלל הפה, בדיקות דם לספירת דם, תפקודי כבד ותפקודי כליות וניטור דרכי הנשימה.

כאשר התרופה ניטלת במשך תקופות ארוכות לפעמים נדרשת גם ביופסיה של הכבד או בדיקת אולטרה סאונד מיוחדת של הכבד שאינה כלולה בסל הבריאות. 

ציקלוספורין

התרופה ציקלוספורין (Ciclosporin) מהווה טיפול סיסטמי ותיק שאושר לפסוריאזיס למאובחנים במחלה מגיל 16 ומעלה – עוד משנת 1997.

בפעילותה הביולוגית, התרופה נקשרת לקולטני 'ציקלופילין' המצויים בנוזל התאים, ובאופן זה מונעת הפעלה של חלבון בשם 'קלצינאורין' ובכך מונעת ייצור חלבונים-ציטוקינים מעוררי דלקתיות על ידי תאי T של המערכת החיסונית מסוג לימפוציטים. כתוצאה מכך חלה ירידה בהפרשה של חלבונים-ציטוקינים מחוללי דלקתיות, בהם 'אינטרלוקין 2' ו'אינטרפרון גמא'.

התרופה משתייכת לקבוצת התרופות הקרויה 'מעכבי קלצינאורין', והיא משמשת גם לטיפול במחלות ומצבים רפואיים נוספים שדורשים דיכוי של המערכת החיסונית, ובהם מצבים אוטואימוניים כמו דלקת מפרקים שגרונתית, אטופיק דרמטיטיס קשה כטיפול מוגבל בזמן ותסמונת נפרוטית, וכן ניתנת במינונים גבוהים יותר כתרופה אימונוסופרסנטית למושתלי איברים בשילוב סטרואידים ובמינונים נמוכים יותר בטיפות גם לטיפול בתסמונת העין היבשה ובדלקת הענביה (אובאיטיס).

הטיפול בציקלוספורין יקר יותר מהטיפולים הסיסטמיים האחרים. היתרון של ציקלוספורין טמון בכך שהתרופה עובדת מהר יותר. החיסרון – תופעות לוואי משמעותיות יותר.

בישראל משווקת התרופה בכדורים בין השאר שמות "דקסימון" ו"סנדאימון".

אופן נטילה: ציקלוספורין ניתנת בכדורים, לפסוריאזיס לרוב במינונים המבוססים על משקל הגוף, לחולים בוגרים לרוב 2.5 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף ליום – בחלוקה לשתי מנות בבוקר ובערב, ובהתאמה אישית בהיוועצות עם הרופא המטפל.

סל הבריאות: הטיפול אינו כלול רשמית בסל הבריאות הממלכתי, אולם ברוב המקרים ממומן על ידי קופות החולים בהמלצת הרופא המטפל.

תופעות לוואי: הטיפול בציקלוספורין לפסוריאזיס אינו מיועד למטופלים במחלה בפוטותרפיה מסוג כלשהו (בטיפולי PUVA או בקרני UVB), למטופלים בהקרנות (רדיותרפיה) ולמטופלים במשחות זפת ולמטופלים בתרופות שמחלישות את המערכת החיסונית – כמו מטוטרקסט.

הניסיון בטיפול בתרופה בהיריון והנקה מוגבל, ויש לעשותו רק לאחר היוועצות עם הרופא המטפל.

הסיכון העיקרי בתרופה הוא לפגיעה בכליות שעלולה להוביל לירידה בתפוקת השתן, ובעקבותיה מגבילים את משך השימוש המותר בטיפול ובדרך כלל לא משתמשים בו יותר משנה ברצף.

כמו כן, התרופה עלולה לגרום לרמות נמוכות של תאי דם אדומים (המובילים לאנמיה) ו/או של טסיות דם (המובילים לסיכון לדימומים), וכן עלולה לגרום ללחץ תוך גולגולתי, טשטוש ראייה, אובדן ראייה, סרבול, ועלייה בסיכון לזיהומים ולגידולים, בהם גם גידולים סרטניים. תופעות הלוואי השכיחות ביותר של התרופה כוללות הפרעות בכליות, לחץ דם גבוה, כאב ראש, רעידות לא רצוניות של הגוף, צמיחה מוגזמת של שיער על הגוף ועל הפנים ורמה גבוהה של שומנים בדם. תופעות לוואי שכיחות כוללות פרכוסים, הפרעות בכבד, רמה גבוהה של סוכר בדם, עייפות, איבוד תיאבון, בחילה, הקאות, אי נוחות ביטנית או כאב בטן, שלשול, צמיחת שיער מופרזת, אקנה, גלי חום, חום, רמה נמוכה של תאי דם לבנים, חוסר תחושה או עקצוץ, כאב שרירים, עוויתות שרירים, כיב קיבה, צמיחת יתר (התנפחות) של החניכיים, רמה גבוהה של חומצה אורית או של אשלגן בדם ורמה נמוכה של מגנזיום בדם.

מעקב: לפני תחילת הטיפול בציקלוספורין נהוג לבצע בדיקות דם. כמו כן, לפני הטיפול ובמהלכו נדרשות מדידות סדירות ללחץ דם, ובמהלך הטיפול נדרש מעקב של בדיקות דם לספירת דם, תפקודי כבד ותפקודי כליה ובדיקות לרמות השומנים בדם.

ד"ר פליקס פבלוצקי הוא מנהל המערך לפסוריאזיס וטיפולי פוטותרפיה, מחלקת עור, במרכז הרפואי שיבא, תל השומר

עדכון אחרון: פברואר 2023