הבדיקה המרכזית שמשפרת את הסיכויים לאבחון מוקדם של סרטן השד ותורמת משמעותית לסיכויים להחלמה מהמחלה היא ממוגרפיה. מדובר בבדיקת הדמיית רנטגן של השד, המומלצת כבדיקת סקר באוכלוסיית הנשים בגילי 50 ומעלה על ידי ארגוני בריאות מובילים במדינות המערב. מחקרים מעלים כי ביצוע סדיר של ממוגרפיה מגיל 50 אחת לשנתיים, על פי ההמלצות, מפחית ב-30% את הסיכון לתמותה מסרטן השד לאורך החיים.

בישראל כלולה הממוגרפיה בסל הבריאות אחת לשנתיים לנשים בגילי 74-50 בסיכון רגיל לסרטן השד, וכן אחת לשנה לנשים בגילי 49-40 בקרב נשים בסיכון משפחתי לסרטן השד, דהיינו נשים עם אם או אחות שלקו בסרטן.

לפי נתוני דו"ח המכון הלאומי לחקר שירותי בריאות ומדיניות בריאות, הנאספים מארבעת קופות החולים, בשנת 2013 כ-70% מהנשים בישראל בקבוצת היעד עברו ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד.

ביצוע שגרתי של ממוגרפיה לכלל הנשים בגילי 49-40 נחשב שנוי במחלוקת, ולמרות שכלול בהמלצות לאבחון מוקדם של סרטן השד בארה"ב, אינו מקובל באירופה ובישראל, וקיימים ממצאים מחקריים סותרים בנוגע ליעילותו. מחקרים כיום אינם מצביעים על יעילות לבדיקת סקר באמצעות ממוגרפיה לנשים מתחת לגיל 40. נייר עמדה של כוח המשימה הישראלי לקידום בריאות ורפואה מונעת של רופאי המשפחה מיולי 2013 מדגיש כי על פי הראיות המחקריות אין כיום צורך בבדיקות ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד לכלל הנשים מתחת לגיל 50, אלא רק כשקיים גורם סיכון ידוע, לרוב סיכון גנטי ו/או משפחתי.

לפי דו"ח של התוכנית הלאומית לגילוי סרטן השד שמנהל פרופ' גדי רנרט, מנהל המרכז הארצי לבקרת סרטן בשירותי בריאות כללית, מתוך 4,020 חולות שאובחנו עם סרטן השד בשנת 2012, 92% אותרו בממוגרפיה. מסך החולות שאובחנו בדרך זו, 80% אובחנו עם סרטן שד בשלבים מוקדמים מאוד של המחלה, עלייה משמעותית בהשוואה ל-57% בשנת 2007.

עם זאת, בדו"ח מודגש כי 11.3% מבדיקות הממוגרפיה בשנת 2012 היו בדיקות חוזרות, כשתוצאות הבדיקה אינן חד משמעיות, ונטען כי מדובר בשיעור שרצוי להפחיתו. זאת בין השאר על רקע החשיפה לקרינת רנטגן במסגרת הבדיקה. כיום ידוע כי בדיקת ממוגרפיה כרוכה בקרינה העשויה השקולה במינונה לצילום רנטגן של החזה בשני מנחים, נייר עמדה של המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI) המגובה במחקרים מבהיר כי הסיכון לנזק כתוצאה מהקרינה נמוך ביותר ובטל בהשוואה ליעילות הבדיקה במניעת סרטן השד. כמו כן, לא נמצא שחשיפה לקרינה בממוגרפיה מעלה את הסיכון לסרטן בלוטת התריס.

איך מתבצעת הממוגרפיה? 

בבדיקת ממוגרפיה מתבצעת לחיצת השד בין שני משטחים למשך מספר שניות, ולעתים היא עלולה לגרום לחוסר נעימות עד כאב קל. ביום הבדיקה מומלץ שלא להשתמש בדאודורנט, קרמים ואבקות טלק מתחת לבית השחי ובאזור השדיים, שעשויים לגרום לממצאים שיראו בצילום ויצריכו צילומים נוספים בהמשך. הבדיקה עצמה כוללת לרוב שתי תמונות רנטגן לכל שד.

תוצאות הממוגרפיה 

ממצאיהם של צילומי הממוגרפיה מפוענחים לרוב על פי מדד הקרוי BIRADS, המציג את הסיכוי לגידול סרטני בהתאם להערכת הרדיולוג מפענח הבדיקה, על פי ציונים בסקלה מ-0 עד 6: 0 - אין די נתונים ויש צורך בבדיקה משלימה או חוזרת; 1 - הבדיקה תקינה, ללא ממצאים; 2 - אובחן ממצא שפיר; 3 - אובחן ממצא ככל הנראה שפיר הדורש מעקב; 4 - אובחן חשד לממאירות ויש לשקול הפניה לביופסיה; 5 - אובחן חשד גבוה לממאירות ונדרשת ביופסיה; 6 - לאחר ביופסיה ניתן דירוג 6 המהווה אבחנה רשמית של גידול סרטני בשד.

בעיות בממוגרפיה

לבדיקת ממוגרפיה מספר בעיות, והמרכזית שבהן היא שיעור גבוה של תוצאות חיוביות שגויות (False Positive) בהשוואה לבדיקות אבחנתיות. לפי נתוני המכון הלאומי לסרטן בארה"ב, בגילי 50 שיעורן מגיע ל-6,130 לכל 10,000 בדיקות ובגילי 60 שיעורן הוא 4,970 לכל 10,000 בדיקות.

תוצאה חיובית שגויה דורשת לרוב בדיקה אבחנתית נוספת, וברוב המקרים ממוגרפיה נרחבת הכוללת מספר צילומים, אולטרה סאונד או נטילת ביופסיה. שיעור הביופסיות על רקע תוצאות חיוביות שגויות של ממוגרפיה עומד לפי המכון הלאומי לסרטן בארה"ב על 940 לכל 10,000 בדיקות לנשים בשנות ה-50 לחייהן ו-980 לכל 10,000 לנשים בשנות ה-60 לחייהן.

תוצאה חיובית שגויה עשויה להוביל להשלכות נפשיות עבור הנבדקות. מחקר שהתפרסם בנושא באפריל 2014 בכתב העת JAMA Internal Medicine שבחן 494 נשים עם תוצאה חיובית בממוגרפיה שהתבררה בהמשך כשגויה, העלה כי 50% פיתחו חרדה ברמה בינונית עד גבוהה ו-4.6% פתחו חרדה ברמה גבוהה במיוחד, אולם כעבור שנה מהממוגרפיה לא נצפו שיעורי חרדה גבוהים בקבוצה זו, בהשוואה לנשים שקיבלו תוצאה שלילית בממוגרפיה.

בעיה נוספת של בדיקת ממוגרפיה היא זיהוי לעתים של גידולים ממוקדים בשד שאינם צפויים להתפתח ואינם בעלי משמעות קלינית כלשהי, למשל גידול סרטני מקומי בצינורית (DCIS- Ductal Carcinoma In Situ) המהווה שלב ממוקד מאוד של סרטן השד שבמקרים מסוימים כלל לא מתפתח לגידול חודרני. מצב זה עלול להוביל לטיפולים רפואיים מיותרים (Overtreatment). תופעה זו עלולה לחשוף נשים לתופעות לוואי של הטיפולים לסרטן השד ללא צורך. עם זאת, כיום אין שיטה המאפשרת לדעת מראש אילו גידולים ממוקדים יהפכו בהמשך לסרטניים, ולכן ממצאים גידוליים כמו DCIS מחייבים מתן טיפול רפואי.

סוגיה מורכבת נוספת היא בדיקת ממוגרפיה לנשים עם מבנה שד צפוף, ובמקרים אלה צפיפות רקמת השד עלולה להסתיר גידול בצילום רנטגן. 

בדיקות נוספות בטכנולוגיית ממוגרפיה

כיום מכוני השד בישראל מציעים רובם ככולם ממוגרפיה דיגיטלית המאפשרת לשמר את הצילום במערכת ממוחשבת, ולא כפי שמקובל בצילומי רנטגן- על גבי סרט צילום. הטכנולוגיה מאפשרת עיבוד ממוחשב של התמונה המתקבלת בהדמיה, תוך שיפור ניגודיות התמונה ודיוק תוצאות הבדיקה. כמו כן, ממוגרפיה ממוחשבת מאפשרת לעתים הגדלה של ממצאים כמו הסתיידויות ללא צורך להזמין את הנבדקת לממוגרפיה חוזרת.

ממוגרפיה נרחבת

קיימות בדיקות ממוגרפיה נרחבות המאפשרות צילום של השד ממספר זוויות, ומופנות אליהן לעתים נשים עם ממצא חיובי בבדיקת ממוגרפיה רגילה, הדורש בירור נוסף.

ממוגרפיה עם חומר ניגוד

בקרב נשים עם שד צפוף, כשבדיקת ממוגרפיה רגילה עלולה שלא לגלות ממצאים מסוימים, קיימת אפשרות לביצוע ממוגרפיה עם חומר ניגוד (Contrast Enhanced Mammography), במהלכה מוזרק יוד כחומר ניגוד בעירוי בעת ביצוע הבדיקה, כדי להגביר את דיוקה. הבדיקה אינה כלולה בסל הבריאות ומתבצעת במספר מצומצם של מרכזים רפואיים במסגרת ניסויית.

שיטת אקלונד (EKLUND)

בקרב נשים שעברו ניתוחים קוסמטיים בשד ו/או יש להן שתלי סיליקון בשד או שתלים המכילים תמיסת מלח (Saline) בעקבות ניתוחים קוסמטיים או שחזורי שד - ניתן להציע שיטה מיוחדת של ממוגרפיה, להפחתת הסיכון לפיצוץ השתל בעקבות לחץ המופעל עליו בעת הבדיקה וכדי לנטרל את הסיכון של אבחון חסר כתוצאה מהסתרת אזורים בשד על ידי השתל.

במקרים אלה ניתן לבצע בדיקת ממוגרפיה בשיטת אקלונד (EKLUND), הקרויה גם Implant Displacement Views, במהלכה מוזז השתל אחורנית לדופן בית החזה, כשהשד מובא קדימה - לפני השתל, לצילום טוב יותר של החלקים הקדמיים של השד. ממוגרפיה בשיטה זו מבוצעת רק במכונים המתמחים בביצועה.

יחד עם זאת, בישראל שיטת EKLUND איננה נהוגה במרבית המכונים. במקרה שקיימים שתלי סיליקון בשד, ניתן במהלך בדיקת ממוגרפיה שגרתית להסיט באמצעים טכניים את רקמת השד מהשתל ולצלם אותה ללא השתל בצורה יעילה, וללא חשש לקרע של השתלים כתוצאה מן הלחץ המופעל בבדיקה.

גלקטוגרפיה/דקטוגרפיה

בדיקה זו מבוצעת בטכנולוגית ממוגרפיה במקרים של הפרשה מהפיטמה. הפרשה חריגה מהפיטמה לרוב חלבית, צהובה או ירוקה, ואינה קשורה בכ-90% מהמקרים לסרטן השד, אלא בעיקר לגידול שפיר מסוג פפילומה. במקרים של הפרשה דמית מהפיטמה ניתן לבצע בדיקה הקרויה גלקטוגרפיה או דקטוגרפיה (Galactography\Ductography), במהלכה מוחדר קטטר קטן לתעלת החלב כדי לעודד הפרשה בעת ביצוע הבדיקה, ומוזרק חומר צבע בכמות קטנה. בהמשך מבוצעים צילומי ממוגרפיה (בטכנולוגית רנטגן). תוצאה לא תקינה בבדיקה גוררת לרוב הפניה לביופסיה.