בכי או צחוק בלתי רצוניים ובלתי נשלטים מהווים תופעה רפואית שמכונה בעגה העממית 'תסמונת הבכי והצחוק' ובשפה רפואית Pathological Laughing and Crying ובקיצור PLC, וכן קרויים 'תופעת PBA' (קיצור של PseudoBulbar Affect) – ובעברית: 'תסמונת פסאודובולברית' או 'שיתוק פסאודובולברי׳ ואף EL (קיצור של Emotional Lability).

"התופעה עשויה להופיע אצל חולים במחלות שמשפיעות על מערכת העצבים המרכזית בשני צידי המוח, למשל ניוון שרירים ALS, אלצהיימר, שבץ מוחי, פרקינסון, פגיעות ראש טראומטיות וטרשת נפוצה", מסבירה פרופ' ויויאן דרורי, מנהלת היחידה למחלות עצב-שריר במערך הנוירולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב).

התופעה הרפואית מתאפיינת בהתקפים קצרים ועוצמתיים של בכי או צחוק שאינם נשלטים, ומופיעים בתדירות משתנה. כשמדובר בתופעה חמורה שמופיעה בתדירות גבוהה – היא עשויה לפגוע בתפקוד היומיומי ובקשרים חברתיים, ומהווה מקור למצוקה רבה בקרב הסובלים ממנה וקרוביהם.

"ההתפרצויות לרוב אינן פורצות מאליהן, אלא בעקבות טריגר כלשהו", אומרת פרופ' דרורי. "אנשים שמתמודדים עם התופעה יכולים לפרוץ בצחוק בלתי נשלט אחרי בדיחה קטנה למספר דקות, שזה המון זמן, או לפרוץ בבכי בלתי נשלט אחרי שראו סצנה עצובה בטלוויזיה".

בקהילה הרפואית ובציבור יש חוסר מודעות לתופעה, ולכן ישנם מקרים שבהם היא אינה מאובחנת כראוי, ויש גם שמאבחנים אותה בטעות כהפרעה נפשית. לדברי פרופ' דרורי, "אם התופעה מלווה יותר בבכי בלתי נשלט, אז יש שמניחים כי זה קשור לכך שהאדם עצוב בגלל הבעיה הרפואית המקורית שלו, והאבחנה עשויה להתעכב. אם התופעה מלווה יותר בצחוק בלתי נשלט – אז היא ברורה יותר לאבחון, אך מקרים אלה גם נדירים יותר. גם החולים והמשפחות לרוב לא מספרים על זה לרופאים, כי זה מביך אותם, וקיים חשש שגוי שאולי זה קשור למחלת נפש".

לאחר שהיא אובחנה – תופעת PLC ברוב המכריע של המקרים מגיבה לטיפול תרופתי הולם. 

המאפיינים של PLC

תסמונת PLC שמתבטאת בבכי או צחוק לא נשלטים היא תסמונת שנגרמת על רקע ויסות לקוי של מערכות נוירולוגיות במוח. ההגדרה הרפואית של התופעה מתייחסת להתקפים קצרים ועוצמתיים ושכיחים של צחוק או בכי לא נשלטים שאינם נגרמים באופן ברור על רקע אירוע או גירוי רגשי. עם זאת, יש לציין כי ברוב המקרים ההתפרצויות מתרחשות כתוצאה מטריגר כלשהו.

בהגדרתה, ניתן להבחין בין תופעת PLC לבין הפרעות נפשיות הקשורות למצב הרוח כמו דיכאון מז'ורי או מאניה, מאחר וההתקפים אינם מלווים בגילוי רגשות, אלא משקפים קשרים נוירולוגים משובשים במוח שקשורים בעיבוד רגש.

לצד הבנה זו, מאמרים בספרות הרפואית מציגים חוסר הסכמה באשר להגדרה המדויקת למרכיבי התסמונת. יש שטוענים כי התסמונת מאפיינת רק מצבים שמציגים בכי או צחוק בלתי נשלט שבהם המטופלים אינם חווים כלל מצב רגשי. אחרים מציינים כי התופעה עשויה להיות מלווה גם ברגשות.

במאמר סקירה אמריקאי שפורסם בשנת 2008 בכתב העת CNS Drugs מוצגים מאפיינים בולטים של התסמונת ובהם:

• אפיזודות קצרות, תכופות ובלתי נשלטות של בכי ו/או של צחוק.
• האפיזודות לרוב עוצמתיות ביותר ביחס לגירוי שהוביל להתפרצותן.
• במהלך האפיזודות, המטופלים עשויים לחוש רגשות שקשורים או שאינם קשורים לבכי או לצחוק שהם מציגים, ולעתים כלל אינם חווים רגשות במהלך האפיזודות.
• לעתים התסמונת מאופיינת בהתפרצות רגשות הפוכה לזו שהייתה צפויה בסיטואציה – למשל התקף בכי היכן שהיה צפוי להיות צחוק, או התקף צחוק היכן שהיה צפוי להיות בכי.
• התקפי הבכי ו/או הצחוק אינם מייצרים שינוי במצב הרוח.
• ההפרעה קשורה במצב נוירולוגי כלשהו.
• התקפי הבכי ו/או הצחוק מובילים למצוקה נפשית פנימית ו/או מייצרים פגיעה קלינית משמעותית בתפקודים שונים, ובהם התפקוד החברתי והתעסוקתי.

התסמונת מתועדת במספר רב של מחלות נוירולוגיות, ובהן: פגיעה מוחית כתוצאה מטראומה, למשל מחבלה, ירי או נפילה מגובה; שבץ מוחי; טרשת נפוצה; מחלת הנוירון המוטורי – קבוצת מחלות שמתאפיינות בניוון תאי עצב מוטוריים במוח ובחוט השדרה, ובהן מחלת ALS – ניוון שרירים; וכן מחלות דמנציה שמאפיינות בירידה בתפקודים קוגניטיביים ובכללן אלצהיימר.

לפי מחקרים, רוב המתמודדים עם התופעה מציגים תסמיני בכי בלתי נשלט, יותר מאשר צחוק בלתי נשלט. 

מחקרים מצביעים על כך שחוסר מודעות בציבור הרחב ובקרב רופאים מוביל אצל רבים לעיכוב באבחון התופעה. במאמר שפורסם בדצמבר 2017 בכתב העת American Journal of Managed Care נמצא כי הזמן הממוצע שחולף בין האבחנה הנוירולוגית המקורית לבין אבחון התופעה עומד על 6.7 שנים.

הגורמים הביולוגיים לתופעת PLC

לפי הערכות, התסמונת הפסאודו-בולברית נגרמת כתוצאה מנגעים או פגיעות דו צדדיות במוח באזורים שקשורים בשליטה על רגשות ובשליטה מוטורית – באזור "המוח הקטן", הצרבלום. ההערכה כי מחלות ומצבים נוירולוגים שונים גורמים לניתוק בין אזורים אלה לבין קליפת המוח, באופן שמוביל להתפתחות התופעה. אזורים אלה כוללים מוליכים עצביים מסוימים שעשויים להיות מעורבים בהתפתחות של PLC, בהם סרוטונין, דופמין, נוראדנרלין וגולטמאט. חוקרים אמריקאים מצאו בספטמבר 2001 בכתב העת Brain, כי מסלולים שמקשרים בין מעטפת המוח למוח הקטן – הצרבלום, קשורים בוויסות בכי וצחוק בתגובה לגירויים סביבתיים. לפי חוקרים אלה, שיבוש של מסלולים אלה כתוצאה ממצב נוירולוגי כלשהו – עשוי להוביל להתפתחות התסמונת.

סקירה בנושא, שפורסמה בשנת 2005 בכתב העת Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neuroscuences על ידי חוקרים אמריקאים, מצביעה על מבנים מוחיים נוספים שפגיעה בהם עשויה להיות קשורה לתופעה, לרבות "הקופסית הפנימית" בחומר הלבן במוח, גרעין "המוח השחור" שבמוח האמצעי, אזור הקרוי "רגליות המוחון" והמסלול הפירמידלי שמקשר בין קליפת המוח לחוט השדרה. כמו כן, ישנן עדויות כי פגיעה בגזע המוח ובגומה האחורית של הגולגולת עשויים אף הם להוביל להתפתחות התסמונת. חוקרים מאוסטרליה ואיטליה קבעו במחקר המבוסס על הדמיות מוח של חולים בניוון שרירים, שפורסם ביולי 2021 בכתב העת Frontiers in Neurology, כי לגזע המוח תפקיד משמעותי בהתפרצות התסמונת.

שכיחות ומאפיינים של תסמונת PLC בהקשר למצבים רפואיים שונים

מחקרים עדיין לא הצליחו לאמוד בבירור את היקף המתמודדים עם תסמונת PLC. סקירת המאמרים מארה"ב משנת 2005 מציגה שוני בשכיחויות בין מחקרים שונים: 

טרשת נפוצה

לפי מחקרים הנכללים בסקירה מארה"ב, כ-10% מהאנשים עם טרשת נפוצה צפויים לפתח PLC, והתופעה לרוב קשורה בשלבים מתקדמים של המחלה, השלבים הכרוניים-פרוגרסיביים  ובנכות נוירולוגית קשה יותר.

ניוון שרירים

מקרב האנשים עם ניוון שרירים מסוג ALS מצביעה הסקירה על שכיחות משתנה של PLC בקרב 2% עד 49% מהחולים. לפי המחקרים שנכללו בסקירה, התופעה אינה קשורה בהופעתה למשך המחלה, ולרוב מופיעה אצל חולים עם "מהלך בולברי", אשר מאופיין בתחילה בניוון הנוירונים המוטוריים שבגזע המוח.

אלצהיימר

לפי מחקרים שנכללים בסקירה, תופעת PLC מתפתחת בקרב 10% עד 74% האנשים עם אלצהיימר. לפי אחד המחקרים מארגנטינה שפורסם בשנת 1995 נמצא כי מעל לשליש (39%) מהאנשים עם אלצהיימר סובלים ממנה.

שבץ מוחי

תופעת PLC היא אחת התופעות הרפואיות המתוארות בקרב רבים מהאנשים שעברו שבץ מוחי, כשמחקרים מצביעים על שיעורים משתנים של 11% עד 52% מקרב נפגעי שבץ.

מדובר לרוב באנשים שעברו שבץ בגיל מבוגר יותר, וכאלו שחוו שבץ שהשפיע על גם על מבנים מוחיים מתחת לקליפת המוח, למשל גרעיני הבסיס (הגרעינים הבזאליים).

התופעה עשויה להופיע שבועות ואף חודשים לאחר השבץ. אצל רבים מהאנשים חל שיפור בתסמינים עם הזמן.

מחקרים מצאו כי נפגעי שבץ עם PLC סובלים יותר במקביל מתסמיני דיכאון, כאשר דיכאון עשוי להעצים את התופעה ולעתים התופעה היא שמביאה לכדי דיכאון.

פגיעת טראומה במוח

לפי מחקר אמריקאי מאוניברסיטת מרילנד, שפורסם באוגוסט 1996 בכתב העת Brain Injury, כ-5% מתוך מדגם של 301 אנשים שעברו פגיעות טראומה במוח פיתחו PLC, כשמדובר בעיקר בנפגעים הקשים יותר שסבלו גם קודם לפגיעה מהפרעות נוירולוגיות. מחקרים נוספים מעריכים כי 11% מהאנשים עם פגיעת מוח טראומטית מפתחים את התופעה.

מצבים רפואיים נוספים

מחקרים מזהים את תופעת PLC גם בקרב אנשים עם מחלות ותסמונות נוירולוגיות נוספות, ובהן פרקינסון; גידולי מוח; תסמונת ווילסון שנגרמת מהצטברות נחושת בתאי המוח; תסמונת פסאודובולברית שמתאפיינת בקשיי לעיסה ובליעה; וכן דלקות מוח מסוימות (אנצפליטיס). באופן נדיר יותר מתועדת התסמונת גם בקרב חולי אפילפסיה; מחלות ניווניות נוספות; מחלות אגירת שומנים; וכן על רקע נזקים נוירולוגיים בעקבות חשיפה גבוהה ומתמשכת לכימיקלים רעילים כגון חמצן דו חנקני (גז צחוק) וחומרי הדברה. 

ההשפעות של PLC

בעוד שהתקפי צחוק ובכי בלתי נשלטים אינם מפריעים ברמה התפקודית, הם עלולים להוביל לפגיעה סוציאלית משמעותית. "התופעה עשויה להשפיע לרעה על התפקוד החברתי והתעסוקתי, כי כשמישהו פורץ בהתקפי צחוק או בכי ללא שליטה, הוא נראה כמי שאינו מחובר למציאות. התופעה מקשה על תפקוד בפגישות עבודה או בעבודה מול קהל, או מול חברים", אומרת פרופ' דרורי. התופעה גם עלולה להכביד ולהפריע בקשר הבינאישי, כאשר במקרים רבים לא ברור לבן או בת הזוג שפרץ הבכי או הצחוק אינו קשורה לעולמו הפנימי של האדם.

במחקר אמריקאי שפורסם בדצמבר 2020 בכתב העת Journal of Patient Experience דיווחו מטופלים שסובלים מהתופעה כי הם נתקלים במבטים מגחכים מהסביבה ואפילו מקרובי משפחה, וחווים את תגובות הסביבה לתופעה כחוסר הבנה ואפילו בריונות. בעבודה נכללו דיווחים שהצביעו על פגיעה בקשרים בינאישיים בעקבות התופעה, ובין השאר בקשר בין בני ובנות זוג, הורים וילדים וחברים קרובים, באופן שהוביל לתסכול רב. יש גם שדיווחו כי הם נתפסים כחלשים מאחר והם בוכים ללא שליטה, ובעיקר גברים שסיפרו כי התופעה משבשת את התדמית הגברית המקובלת בחברה.

הטיפולים בתופעת PLC

מאחר ותופעת צחוק ובכי בלתי נשלטים מאפיינת אנשים שסובלים מפגיעות נוירולוגיות שונות, אלו לרוב מטופלים כבר תרופתית למחלות בהן אובחנו. מעבר לכך, הטיפול בתופעה עצמה מבוסס בעיקרו על תרופות, לצד מתן תמיכה נפשית למטופלים ומשפחותיהם. התרופות המועילות למניעת התופעה הן בעיקר תרופות שמשפרות את המוליכות העצבית התקינה במוח.

חוסמי הקולטנים NMDA

בעוד שבעבר היה מקובל לטפל בתופעה בתרופות שמשפיעות על המוליך העצבי סרוטונין, עם רבות השנים התבררה יעילותן של תרופות מקבוצה החוסמת קולטנים מסוג NMDA המצויים במוח. קולטנים אלה משפיעים על רמות הגלוטמט – מוליך עצבי מעורר, שירידה ברמתו (על רקע תרופות שחוסמות את פעילות הקולטנים) מלווה בירידה בתדירות התקפי תופעת PLC.

בעשורים האחרונים הצטברו דיווחים על תועלת בטיפול בתופעת PLC גם באמצעות תרופה המשלבת שני חומרים פעילים: 'כינידין סולפאט' (Quinidine Sulphate) המשמשת לטיפול בהפרעות קצב לב ו'דקסטרומתורפאן הידרוברומיד' (Dextromethorphan hydrobromide) שמהווה תרופה החוסמת את קולטני NMDA ולצד זה מפעילה את קולטני 'סיגמה 1' שקשורים בין השאר גם בהעברת אותות כאב – חומר המשמש גם כמדכא שיעול. מחקר אמריקאי מהמרכז הרפואי 'קליבלנד קליניק', שפורסם בשנת 2010 בכנס השנתי של איגוד הנוירולוגים האמריקאי (AAN), מצא תועלת לטיפול בתופעה אצל אנשים עם טרשת נפוצה בשילוב זה, אשר מסומן בעולם הרפואה בראשי התיבות DMQ. בנובמבר 2010 אישר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) את שיווקה של התרופה נודקסטה (Nuedexta) המכילה את שילוב החומרים הללו, שהיא כיום היחידה שמאושרת להתוויה של תסמונת פסאודו-בולברית-תופעת PLC. במחקרים נמצא כי התרופה מובילה להפחתה של עד כ-80% בתדירות ההתפרצויות שמאפיינות PLC תוך חודש. התרופה ניתנת בקפסולה אחת ליום, ורשומה בישראל וכלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בתופעת PLC.

תרופות SSRI

עד לשנים האחרונות נוגדי דיכאון מקבוצת SSRI שימשו לטיפול בתופעת PLC, לאחר שנמצאו מועילים במספר עבודות כנגד ההתקפים, אם כי לא ברמת יעילות גבוהה כמו 'נאודקסטה'. תרופות אלה פועלות על המוליך העצבי סרוטונין, שמשפיע גם על דיכאון, ומונעות את ספיגתו החוזרת ובכך מעלות את ריכוזו במוח. לרוב ניתן לטפל באמצעותן בתופעות PLC במינונים נמוכים מאלו שמקובלים לטיפול בדיכאון.

סקירה בנושא משנת 2008 מצביעה על כך שתרופות SSRI שמשפיעות על האנזים P450, המכילות את החומרים הפעילים פלואוקסטין (פרוזק, פריזמה, פלוטין) ופרוקסטין (סרוקסט, פאקסט, פרוטין ופרוקסטין), אינן אופטימליות בטיפול ב-PLC, מאחר והן עשויות לפגוע במטבוליזם של תרופות נוספות שהמטופלים עשויים להידרש אליהן על רקע מצבים נוירולוגיים נלווים. פרוקסטין ספציפית גם מלווה בסיכון לפגיעה בקוגניציה, ולכן פחות מתאימה לטיפול בתופעה. הטיפול המומלץ לפי הסקירה הוא בתרופות ה-SSRI שמכילות את החומרים הפעילים ציטלופרם (רסטיל, ציפרמיל, ציטלופרם טבע) ואסציטלופרם (ציפרלקס, אסציטלופרם טבע, אסטו).

נוגדי דיכאון נוספים

יש דיווחים מוגבלים על יעילות בטיפול בתופעה בתרופות מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים, ובהם נורטריפטילין (נורטילין), אמיטריפטילין (אלטרול, אלטרולט, טריפטל) ואימיפרמין (פרימוניל), לרוב במינונים נמוכים יותר מאלו שמקובלים לצורך טיפול בדיכאון. יש לציין כי תרופות אלה עשויות להוביל לפגיעה בקוגניציה, ולכן אינן מתאימות לכלל המטופלים וכן יש חשש כי הן מעלות אצל מטופלים מסוימים את הסיכון לסיבוכים לבביים.

בנוסף, יש דיווחים על טיפול מועיל בתופעת PLC אצל נפגעי שבץ מוחי בתרופות נוספות מקבוצת נוגדי הדיכאון, ובין השאר ברבוקסטין (אדרונקס), ונלפקסין (אפקסור, וונלה, ונלפאקסין טבע וויפאקס), מירטזפין (רמרון, מירו, מירטאזאפין טבע), שנמצא כי הן משפרות את התופעה במהירות, וכן למוטריג'ין – תרופה נגד אפילפסיה עם השפעה נוגדת דיכאון – שנמצאה אף היא מועילה, אם כי פעילותה איטית יותר.

תרופות שמשפיעות על דופמין

התרופה לבודופה (המכונה גם ל-דופה, L-dopa) שמשמשת לטיפול בפרקינסון ומשפיעה על העלאת ריכוז המוליך העצבי דופמין במוח, תועדה אף היא עוד בשנות ה-70 וה-80 כמועילה לתופעת PLC בקרב אנשים עם טרשת נפוצה, ניוון שרירים ALS, שבץ מוחי ופגיעות טראומה במוח. למרות מועילות התרופה, השפעות המוליך דופמין על התפתחות PLC עדיין אינן ברורות, וכיום לאחר אישור התרופה 'נאודקסטה' השימוש בה לטיפול בתופעת PLC אינו מקובל.

פרופ' ויויאן דרורי היא מנהלת היחידה למחלות עצב-שריר במערך הנוירולוגי במרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי (איכילוב).

עדכון: יוני 2023