טרשת עורקים (Atherosclerosis) - שעומדת בבסיס מחלות רבות ומהווה גורם ראשון במעלה לתחלואה ולתמותה בעולם המערבי - היא תהליך של הצטברות רובד טרשתי המכיל כולסטרול וחומרים נוספים שנערם על דפנות העורקים. הרובד הטרשתי, שמתפתח במשך שנים רבות, עשוי לחסום את זרימת הדם בכלי הדם באופן חלקי או מלא.

תהליך הטרשת עשוי לערב את כלל עורקי הגוף:

טרשת עורקים כלילית חוסמת את העורקים הכליליים המובילים דם לשריר הלב עצמו, ועלולה לגרום לאנגינה פקטוריס (תעוקת חזה) ולהתקף לב.

טרשת עורקים היקפית עשויה לפגוע בכל עורק אחר בגוף, ובסיכון גבוה מצויים אבי העורקים התחתון, עורקי הגפיים, עורקי המוח ועורקי העיניים, והיא עלולה לגרום לקשיים בהתאם לעורק החסום, לרבות קשיי הליכה, ראייה ולעתים אף להיווצרות נמק וכן לשבץ מוחי – במקרה של חסימה של עורקי התרדמה המוליכים דם למוח.

הערכת הסיכון לתמותה ממחלות לב וכלי דם בטווח של עשר השנים הקרובות על רקע טרשת עורקים נעשית על פי מדד הקרוי SCORE הנהוג באירופה ובישראל, המבצע הערכה לפי גורמי סיכון של המטופל – כמו עישון, עודף משקל/השמנה, יתר לחץ דם ושומנים בדם. כמו כן קיים המדד אמריקאי בשם פרמינגהאם שנחשב למחמיר יותר ובשנים האחרונות השימוש בו פסק, לרבות בארה"ב. השימוש במדדים מאפשר לקבוע בהמשך את הצורך בטיפול תרופתי להורדת כולסטרול באמצעות סטטינים ותרופות נוספות.

טרשת עורקים היא מחלה המתפתחת מגיל צעיר, אך לרוב מתבטאת החל מגיל 50. תהליך הטרשת קיים אצל כולנו והוא חלק מתהליך ההזדקנות, אך קיימים גורמי סיכון המאיצים את התהליך וגורמים להופעת המחלות המתוארות לעיל בגיל צעיר: עודף משקל, רמת כולסטרול גבוהה בדם,,סוכרת  עישון ויתר לחץ דם. 

כדי למנוע את התפתחות המחלות הקשורות בטרשת עורקים יש להאט את קצב התקדמות הטרשת. ירידה במשקל, הקפדה על תזונה ופעילות גופנית, הימנעות מעישון ואיזון יתר לחץ דם וסוכרת (במידה וקיימות בעיות כאלה) יצמצמו את גורמי הסיכון.

שכיחות של טרשת עורקים

טרשת עורקים אינה רק מחלה של העידן המודרני, וחוקרים מצאו ראיות להצטברות טרשת בעורקים גם בשרידי גופות מתקופת מצרים העתיקה. כיום ההערכות כי בישראל כ-11,500 איש מאושפזים מדי שנה בבתי חולים כתוצאה מהתקפי לב על רקע טרשת עורקים כלילית, וכ-15 אלף איש בשנה לוקים בשבץ מוחי, רובם (85-90 אחוז) בשבץ איסכמי שנגרם על ידי היצרות או חסימה של כלי דם למוח. כמו כן, על-פי נתוני המועצה הלאומית לסוכרת  בכל שנה מתרחשות בישראל כ-1,400 קטיעות איברים כתוצאה מהמחלה, שמקורן למעשה בטרשת עורקים היקפית.

מחקרים המבוססים על נתיחות פתולוגיות של נפטרים מעלים שיעורים גבוהים של טרשת עורקים באוכלוסייה הכללית. כך, למשל, מחקר שכזה שנערך במקסיקו בקרב 185 נפטרים עד גיל 90, ופורסם בשנת 2014 בכתב העת Cardiology Research and Practice העלה כי ל-181 מהם (97.8%) אובחנה טרשת עורקים לפחות באחד מתוך חמישה עורקים מרכזיים שנבדקו – העורקים הכליליים המוליכים דם ללב, עורקי התרדמה המוליכים דם למוח, עורקי הכליה, אבי העורקים (אאורטה) ומעגל וויליס – המהווה טבעת של עורקים המספקים דם למוח הגדול (צרברום).

מחקר מעקב בישראל בקרב 9,902 גברים בגילי 40 עד 65 מירושלים לאורך 23 שנים, שממצאיו פורסמו עוד בראשית שנות התשעים בכתב העת Arteriosclerosis, העלה כי מבין 3,473 נפטרים – כשליש (31.6%) סבלו מטרשת עורקים.

תסמינים של טרשת עורקים

טרשת עורקים מתפתחת בהדרגה, ובשלב הראשון טרשת המתבטאת בהצטברות מתונה של שומנים בעורקים אינה נושאת לרוב כל התסמין אופייני. התסמינים מופיעים לרוב רק כשההיצרות חמורה במידה כזו שהיא פוגעת באספקת הדם לאיברים ורקמות בגוף, או כשרובד טרשתי חוסם לחלוטין את זרימת הדם באחד העורקים או שהרובד מתפרק והופך לקריש דם שעלול לגרום להתקף לב או שבץ מוחי.

התסמינים לטרשת עורקים כלילית כוללים לרוב תעוקה או לחץ בחזה – מצב רפואי הקרוי 'אנגינה פקטוריס'. במקרים מסוימים, אנגינה מהווה תסמין ל'מחלת כלי הדם הכליליים' או 'מחלה כלילית רב כלית',MVD) קיצור של coronary MicroVascular Disease) – מחלה שמשפיעה על העורקים הכליליים המיקרוסקופיים, ובה הרובד הטרשתי אינו יוצר חסימות כמו במחלת לב כלילית, אך משבש זרימת דם מועשר בחמצן ללב. מחלה זו מוכרת ברפואה גם בשמות 'סינדרום X לבבי' (Cardiac Syndrome X) ו'מחלת לב כלילית לא חסימתית' (nonobstructive CHD).

טרשת בעורקי התרדמה המעלה את הסיכון לשבץ מוחי עלולה להתבטא בחולשה בידיים/ הרגליים, קשיי דיבור או דיבור מבולבל, אובדן ראייה זמני בעין אחת או צניחה של שרירי הפנים – המהווים תסמינים לשבץ מוחי איסכמי.

טרשת בעורקי הידיים והרגליים עלולה להיות מלווה בתסמיני מחלת עורקים היקפית, לרבות כאבים ברגליים וצליעה לסירוגין בזמן ההליכה – המוגדרת ברפואה במונח Claudication.

טרשת בעורקים המובילים דם לכליה עלולה להוביל להתפתחות יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות.

מחקרים שונים מצביעים על תסמינים נוספים שעשויים להוות עדות לטרשת עורקים. כך, למשל, סקירת מחקרים משנת 2010 העלתה כי גברים הסובלים מאימפוטנציה נמצאים בסיכון לטרשת עורקים ולאירוע לבבי. 

במקרה של הופעת התסמינים – חשוב לפנות לרופא כדי לאבחן טרשת עורקים ולטפל בה כדי להפחית את הסיכון למצבים רפואיים אקוטים חמורים ומסכני חיים. 

גורמי סיכון לטרשת עורקים

תהליך של הצטברות טרשת בעורקים מתחיל לרוב כבר בילדות ומחמיר עם השנים, כשקיימים גורמי סיכון שמביאים להחמרה בתהליך זה.

בעולם הרפואה והמדע עוד לא ברור לחלוטין מה מוביל לתחילתו של תהליך טרשתי בעורקים, אולם ההנחה היא כי הטרשת מתפתחת על רקע פגיעה או חבלה בשכבה הפנימית של העורק ועליה מתחילה הצטברות מסוכנת של תאי דם וחומרים נוספים שמובילים לשכבה טרשתית מסוכנת.

הפגיעה הראשונית בעורק עלולה להיווצר על רקע:

• יתר לחץ דם.

• כולסטרול גבוה בדם. בשנים האחרונות ישנן ראיות כי כולסטרול גבוה מוביל להתפתחות טרשת עורקים בעיקר בגילי הבגרות הצעירה ובגיל העמידה, ואילו בקרב קשישים תוארה תופעה הפוכה המהווה חלק מ"פרדוקס ההשמנה", ונמצא כי רמות גבוהות של כולסטרול בדם קשורות דווקא להארכת חיים.

• רמות גבוהות של שומנים מסוג טריגליצרידים בדם.

• עישון סיגריות ומוצרי טבק.

• עודף משקל והשמנה.

• אי סבילות לאינסולין וסוכרת.

• תהליך דלקתי שעשוי להיות מלווה גם במחלה כרונית אוטואימונית דלקתית כגון דלקת מפרקים או כתוצאה מזיהום או מסיבה שאינה ידועה. 

• סיכון גנטי (במשפחה) למחלת לב בגיל צעיר.

• העדר פעילות גופנית.

• תזונה לקויה: כך נמצא למשל כי שומן טראנס מעלה משמעותית את הסיכון לטרשת עורקים. כתוצאה מכך, בשנים האחרונות החלה במדינות המערב מגמה של איסור השימוש בשומן טראנס במזונות מתועשים.

סיבוכים של טרשת עורקים

הסיבוכים של טרשת עורקים קשורים לעורק שבו התפתח הרובד הטרשתי. הסיבוכים של טרשת עורקים כלילית כוללים תעוקת חזה – אנגינה פקטוריס, התקף לב ואי ספיקת לב. הסיבוכים של טרשת בעורקי התרדמה הם אירוע איסכמי חולף (TIA) או שבץ מוחי.

הסיבוכים של טרשת בעורקים ההיקפיים בידיים וברגליים הם סיבוכים באזורים אלה הקרויים בשם מחלת עורקים היקפית העלולה להתבטא ברגישות לחום וקור, סיכון לכוויות חום וקור ובמקרים חמורים לנמק של רקמות.

טרשת עורקים עלולה גם לגרום להתפתחות מפרצת (אנוריזמה) - התרחבות מקטע בעורק שמגדילה את הסיכון לקרע פתאומי שלרוב מופיע ללא תסמינים ועלול להוביל לדימום מסכן חיים, למשל במפרצת באבי העורקים המהווה את העורק המרכזי המוליך דם מהלב לאיברי הגוף השונים.

טרשת בעורקי התרדמה עלולה להוביל להיצרות באספקת דם מחומצן לכליות ועם הזמן עלולה להוביל לפגיעה בתפקוד הכליות האמורות לסנן פסולת מהדם ולאי ספיקת כליות.

מניעת טרשת עורקים

אימוץ של הרגלי חיים בריאים המהווה אמצעי טיפולי ראשון במעלה במקרה של התפתחות טרשת עורקים – מומלץ גם למניעה של טרשת עורקים, לרבות על ידי:

• גמילה מעישון.

• תזונה בריאה. 

• ביצוע פעילות גופנית באופן סדיר.

• שמירה על משקל גוף תקין.

חוקרים אמריקאים מצאו בשנת 2013 כי גם צחצוח שיניים ושמירה על היגיינת הפה עשויים להאט תהליך של טרשת עורקים.

אבחון טרשת עורקים

הדרך היעילה ביותר לבחון את מצב כלי הדם בגוף כדי לאבחן מראש טרשת עורקים היא באמצעות צנתור אבחנתי, ובשנים האחרונות חדרה לשוק בדיקת סי.טי לב הקרויה גם 'צנתור וירטואלי' למרות שאיננה צנתור – המהווה למעשה בדיקת סי.טי של כלי הדם שביכולתה לזהות טרשת עורקים. עם זאת, הבדיקה אינה מומלצת כבדיקת סקר לאוכלוסיה בריאה, מאחר ועשויים להיות מזוהים רובדים טרשתיים בעורקים שונים בגוף שהשלכותיהם על הבריאות אינן ברורות, ואלה עלולים רק להעלות את מפלס החרדה של הנבדק מפני סיכונים רפואיים.

לפי האיגוד הקרדיולוגי הישראלי, הבדיקה מומלצת לחולים עם הסתברות של עד 50% למחלת לב כלילית הנובעת מסתימה בכלי הדם עקב הצטברות טרשת עורקים על רקע תסמינים שונים, לרבות כאבים בחזה ובדיקת אק"ג/בדיקת מאמץ ובדיקות מעבדה שיצאו תקינות, וכן בנוכחות גורמי סיכון למחלת לב, לרבות רמות שומנים גבוהות בדם, יתר לחץ דם, סוכרת, היסטוריה משפחתית של מחלות לב ועישון סיגריות. הבדיקה גם משולבת בחלק מבדיקות הסקר היחידניות המבוצעות למטופלים עם סיכון נמוך למחלת לב. כמו כן, הבדיקה מיועדת לאנשים שמאובחנים עם רמות גבוהות של סידן בעורקים, וכן בחולים הנזקקים להערכה לפני ניתוח מעקפים. עם זאת, במידה ובדיקה אחרת כבר זיהתה חשד לסתימה בכלי דם, למשל מבחן מאמץ, ההסתברות לסתימה בכלי דם עולה ל-70%, ואין צורך בצנתור וירטואלי – ועל המטופל לבצע מיד צנתור רגיל שיאפשר גם פתיחה/ הרחבה של כלי דם סתומים, במידה ויזוהו.

במקרה של הופעת תסמינים המעידים על טרשת עורקים – יש לבצע תהליך אבחנתי, הכולל בין השאר בדיקה רפואית במהלכה הרופא מבקש לאתר סימנים לכלי דם מוצרים, מורחבים או מעובים, לרבות: דופק לב מוחלש או לא ניתן להרגשה מתחת לחלק המוצר בעורק, לחץ דם נמוך בגפה שבה התפתחו תסמינים וכן קולות איוושה מהעורקים בבדיקה באמצעות סטטוסקופ.

התהליך האבחנתי כולל לרוב בדיקות נוספות, לרבות:

• בדיקות דם בצום לרמות גבוהות של כולסטרול בדם ולרמות גבוהות של סוכר בדם – המעלות את הסיכון לטרשת עורקים.

• בדיקות אולטרה-סאונד דופלר לקביעת לחץ הדם ומהירות זרימת הדם לאורך הידיים והרגליים. בדיקת ABI – קיצור של Ankle-Brachial Index – היא בדיקת אולטרה-סאונד המודדת את היחס בין זרימת הדם ברגל וביד כדי לזהות זרימה שנעצרה באופן חלקי או מוחלט באחד העורקים ההיקפיים בגפיים.

• בדיקת דופלר לעורקי הצוואר לאבחון חסימות בעורקים המובילים דם למוח.

• בדיקת אק"ג/ מבחן מאמץ – ארגומטריה (אק"ג במאמץ)  – לאבחון חשד להתקף לב.

• צנתור לב אבחנתי המאפשר לצפות בעורקים כליליים מוצרים או חסומים. צנתור אבחנתי מבוצע ברוב המקרים כדי להעריך את מצב כלי הדם במקרים של הופעת תסמינים המעלים חשד לחסימה בכלי דם/ אירוע לב, בעיקר כאבים בחזה, כשיש אינדיקציה לחסימה בכלי הדם, למשל בבדיקת אק"ג רגילה, מבחן מאמץ, הולטר לב או בדיקת מיפוי לב וכן לאנשים שכבר פיתחו פגיעה בלב בעקבות התקף לב (אוטם). צנתור במקרה זה מאפשר לבחון האם עורק המוליך כלי דם ללב נחסם באופן חלקי או מלא על ידי הצטברות רובד טרשתי. במהלך הבדיקה מוחדר הצנתר לכלי הדם כיום לרוב דרך העורק הרדיאלי בשורש כף היד ולעיתים חריגות דרך המפשעה, בהרדמה מקומית. הצנתר הוא למעשה צינור פלסטיק דקיק בקוטר של כ-2 מ"מ המכיל בתוכו תיל קפיצי המאפשר לו גמישות, שמוחדר בעדינות עד לעורקי הלב. דרך הצנתר מוחדר חומר ניגוד לשלושה מעורקי הלב של המטופל, המאפשר לצבוע אזורים בהם מתפתחת חסימה של כלי הדם על ידי רובד טרשתי.בכשני שליש מהמקרים בהם מבוצע צנתור אבחנתי – מאובחנות היצרויות או חסימות בעורקי הלב שיש צורך לטפל בהן באמצעות צנתור טיפולי. במקרים אחרים מופנים החולים לטיפולים שמרניים – הכוללים טיפול בתרופות מדללי דם ונוגדות קרישי דם לצד אימוץ אורח חיים בריא, או שלחילופין מופנים במצבים מורכבים לניתוח מעקפים.

• בדיקת אנגיוגרפיה הקרויה גם MRA (קיצור של Magnetic Resonance Angiography) המהווה בדיקת MRI לכלי הדם בגוף המאפשרת לזהות טרשת עורקים, ובהבדל מבדיקת סי.טי לב (צנתור וריטואלי) אינה כרוכה בחשיפה לקרינה מייננת. בבדיקה זו מוזרק חומר ניגוד המכיל גדוליניום לווריד פריפרי, והיא מדגימה את זרימת הדם ועשויה לאתר טרשת עורקים בעורקי המוח, הכליות, הריאות, התרדמה (הצוואר), הרגליים ובאבי העורקים. בדיקה זו היא המבוצעת כיום לאבחון ומעקב של מפרצת באבי העורקים ומחלות נוספות בכלי הדם.

טיפולים בטרשת עורקים

הטיפול המרכזי במקרה של זיהוי טרשת עורקים הוא באימוץ אורח חיים בריא, ולעתים יש צורך בשילוב של תרופות וטיפולים פולשניים.

תרופות לטיפול בטרשת עורקים 

תרופות שונות עשויות להאט ולעתים אף להפסיק לחלוטין תהליך טרשתי בעורקים, ובהן:

• תרופות להורדת כולסטרול רע (LDL) בדם, לרבות התרופות ממשפחת הסטטינים ותרופות נוספות כמו פיברטים, רזינים ומעכבים נוספים לספיגה של כולסטרול במעי – כשכל אלה עשויות לעצור ואף להפוך תהליכים של הצטברות שומנים עודפים בכלי הדם.

• מדללי דם ונוגדי קרישה מפחיתים את הסיכון להצטברות טסיות דם בעורקים מוצרים ולהצטברות קרישי דם מסוכנים.

• תרופות ליתר לחץ דם מקבוצות חוסמי בטא, מעכבי האנזים ACE וחוסמי תעלות סידן ניתנות לעתים להפחתת לחץ הדם והקלה על עומס הלב.

• תרופות נוספות שולטות בגורמי סיכון לטרשת עורקים, למשל סוכרת.

פעולות פולשניות לטיפול בטרשת עורקים 

במצבים מסוימים נדרש טיפול אגרסיבי יותר בטרשת עורקים, לרבות כשיש היצרות מסוכנת או חסימה שמסכנת רקמות החיוניות להישרדות הגוף. בין הפעולות הפולשניות המבוצעות במצבים אלה נכללים צנתורים טיפוליים הכוללים הצבת סטנט לפתיחת עורק חסום; ניתוחי אנדרטרקטומי (Endarterectomy) המבוצעים לפתיחת עורקים וניקויים מבפנים מהרובד הטרשתי – ניתוחים המבוצעים כיום בין השאר כטיפול חירום בעורקי התרדמה במקרים של שבץ מוחי; טיפול פיברינוליטי (Fibrinolytic Therapy) לשטיפה החוצה של קריש דם שהצטבר בעורק; או ניתוח מעקפים של העורק הכלילי (CABG) שבו כלי דם בריא – עורק או וריד – מחובר לצורך יצירת מעקף לעורק שנחסם ברובד טרשתי, כדי לייצר דרך חדשה לדם עשיר בחמצן לזרום לעבר שריר הלב.

סייע בהכנת הכתבה פרופ' דורון זגר, מנהל המערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי סורוקה

עדכון אחרון: פברואר 2018