אוסטיאופורוזיס, או בשפת העם "בריחת סידן", הינה מחלה שכיחה ביותר הפוגעת במיליוני חולים בעולם. המחלה מתאפיינת בהגברת פירוק העצם וסיכון מוגבר לשברים. למחלה גורמים רבים, ורבים לא יודעים שתרופות עשויות להיות אחד מהם. במדריך זה נתמקד בתרופות השכיחות העלולות לגרום לאוסטיאופורוזיס ובדרכים למניעת הפגיעה בעצם.

קורטיקוסטרואידים – משמשים להפחתת דלקתיות במחלות רבות

קורטיקוסטרואידים הם התרופה השכיחה והידועה ביותר הגורמת לעליה בפירוק העצם. הם ניתנים כיום כטיפול למחלות כרוניות רבות בהן אסתמה, מחלת ריאות כרונית, מחלות מעיים דלקתיות, מחלות עור שונות, מחלות אוטואימוניות כמו לופוס וטרשת נפוצה, דלקת פרקים, פולימיאלגיה ועוד.

יש לציין כי בחלק מהמחלות הללו עשויה להיות תרומה נוספת לפגיעה בעצם עקב חוסר תנועה או בעיות ספיגה וטיפולים אחרים.

הסיכון לשברים עולה עם העליה במינון ומשך הטיפול בסטרואידים. הסיכון עולה כבר במינון נמוך יחסית של 2.5 מ"ג פרדניזון ליום, כבר לאחר 3-6 חודשי טיפול, ועולה ככל שמשך הטיפול מתארך.

לגבי סטרואידים בשאיפה הניתנים כחלק מהטיפול באסתמה ומחלות ריאה כרוניות אחרות, הדעות חלוקות, ואין לשלול שמינונים גבוהים לאורך זמן גורמים גם הם לנזק מסוים לעצם.

מה עושים?

אוסטיאופורוזיס המושרית על-ידי סטרואידים, יכולה להשתפר עם הפסקת הטיפול בסטרואידים.  

קיימות הנחיות שונות של איגודים שונים בנוגע למעקב, מניעה וטיפול במקרה של שימוש בסטרואידים. הקולג' האמריקאי לריאומטולוגיה (ACR) הוציא הנחיות ובהן ההמלצה לבצע בדיקת צפיפות עצם בכל חולה המטופל בלפחות 5 מ"ג פרדניזון לפחות לשלושה חודשים, לפני התחלת הטיפול ובהמשך אחת לשנה.

מומלץ להשתמש במינון הנמוך האפשרי לטיפול במחלה המסוימת. בחלק מהמחלות, התפתחות טיפולים חדשים כמו טיפולים ביולוגיים ומטוטרקסט לדלקות מפרקים, מביאה להפחתת השימוש בסטרואידים.

ישנן הנחיות הממליצות להגביר את כמות הסידן בצריכה היומית ל 1,500 מיליגרם (במקום 1,200 מ"ג) באמצעות תזונה ותוספים, וכמובן שמומלץ להקפיד על תוספת מספקת של ויטמין D.

בחולים המטופלים כרונית בסטרואידים מכל סיבה שהיא (מקובל להתייחס לתקופה של מעל 3 חודשי טיפול כטיפול כרוני), והצפי הוא שלא ניתן יהיה לגמול אותם מהטיפול, מומלץ טיפול מניעתי. הטיפול המקובל כיום הוא בתרופות ממשפחת הביספוספנטים או הורמון הפראתירואיד (Teriparatide).

שתי התרופות הללו מדגימות עליה במסת העצם והפחתה ברמת איבוד העצם, והביספופסנטים גם מראים ירידה בהארעות שברים.

מעכבי ארומטז – משמשים לטיפול בסרטן השד

הטיפול במעכבי ארומטז (Aromatase inhibitors) הפך לשכיח מאד כחלק מהטיפול המשלים בסרטן שד, עם השפעה חיובית על ההישרדות והארעות גרורות בחולות עם קולטנים חיוביים לאסטרוגן.

השפעתם של מעכבי ארומטז על בריאות העצם נובעת ישירות מפעילותם - הם חוסמים את פעולת ייצור ההורמון הנשי אסטרוגן, שהוא בעל חשיבות מכרעת לבריאות העצם, וכך מביאים לירידה במסת העצם.

שיעור השברים במהלך טיפול של חמש שנים בתרופות מקבוצה זו, כפי שנבדק במחקרים קליניים, נמצא כ- 9.3%-11%. השברים השכיחים הם בעמוד השדרה, אך לא רק.

מה עושים?

ההמלצה היא לבצע הערכה של מצב העצם לפני תחילת הטיפול במעכבי ארומטז (בדיקת צפיפות עצם, רמת ויטמין D, צריכת סידן וגורמי סיכון נוספים). נשים ללא גורמי סיכון ועם בדיקת צפיפות עצם תקינה, יעברו הערכה מחודשת אחת לשנתיים. לנשים עם גורמי סיכון ואוסטאופניה (ירידה קלה במסת העצם) או אוסטאופורוזיס, יש להציע טיפול בתרופות ממשפחת הביספוספנטים, אשר הוכיחו עליה בצפיפות העצם בתרחיש זה.

קומדין - תרופה נוגדת קרישת דם

לקומדין (Warfarin) עשויה להיות השפעה שלילית על בריאות העצם. ישנם מחקרים שהדגימו שצפיפות העצם הממוצעת בחולים שטופלו בקומדין הייתה נמוכה יותר לעומת חולים בקבוצת הביקורת שלא טופלו בקומדין. מחקר רטרוספקטיבי אחר מצא שטיפול ארוך טווח בקומדין, מביא להעלאת הסיכון לשבר אוסטיאופורוטי בצלעות ובחוליות.

לעומת זאת, מחקרים אחרים מצאו שלקומדין לא הייתה כל השפעה שלילית על צפיפות העצם. במחקר תצפיתי פרוספקטיבי על נשים מבוגרות, שיעור הירידה במסת העצם ושיעור השברים האוסטאופורטים, היה זהה בנשים שטופלו בקומדין ובאלו שלא.

מה עושים?

נכון להיום, אין המלצה גורפת לטיפול מניעתי בחולים המטופלים בקומדין.

ציקלוספורין – למניעת דחיית איברים מושתלים

התרופה ציקלוספורין מדכאת את מערכת החיסון ומשמשת למניעת דחיית איבר מושתל. מחקרים שבוצעו בעכברי מעבדה הדגימו השפעה שלילית של ציקלוספורין על העצם. ישנן עדויות מסוימות לכך שהתרופה מגבירה את שחלוף העצם בבני אדם, עם זאת האפקט אינו ברור דיו, וזאת בעיקר בשל העובדה שאותן מחלות הדורשות טיפול זה, והטיפול התרופתי הנוסף הנדרש להן - בעיקר קורטיקוסטרואידים, גורמים לכשעצמם להרס עצם.

מה עושים?

נכון להיום, אין המלצה גורפת לטיפול מונע בחולים המטופלים בציקלוספורין.

מדרוקסיפרוגסטרון (MPA) – הורמון פרוגסטוגן סינתטי

מדרוקסיפרוגסטרון (Medroxyprogesterone acetate) הוא הורמון מין סינתטי שמחקה את ההורמון הנשי פרוגסטרון. הוא משמש כחלק מטיפול הורמונאלי חליפי ולטיפול בבעיות גניקולוגיות שונות.

הטיפול במינון נמוך בחומר כחלק מהטיפול ההורמונלי החלופי בתסמונת גיל המעבר, לא גורע מההשפעה המיטיבה של האסטרוגן על העצם.

עם זאת, הטיפול במינונים גבוהים יותר כאמצעי מניעה או כטיפול בבעיות גניקולוגיות שונות, נקשר לעליה באיבוד העצם, ככל הנראה עקב השפעתו על ירידה יחסית ברמות האסטרוגן.

מה עושים?

כתוצאה מתצפיות אלו, הוציא לאחרונה מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה- FDA) הנחיה לשימוש ארוך טווח (מעל שנתיים) בפרוגסטרון כאמצעי מניעה, אך ורק אם מוצו הטיפולים האחרים, ובמקרה כזה יש לבצע בדיקת צפיפות עצם.

במתן תוספת אסטרוגן ל-MPA, נמנעה הירידה בצפיפות העצם, ומכאן שקרוב לוודאי שהמנגנון בו משפיע התכשיר על העצם הוא על-ידי מחסור יחסי באסטרוגן.

GnRH agonists – לטיפול בסרטן הערמונית

תרופות אלו משמשות לטיפול בסרטן הערמונית עקב השפעתן על עיכוב ההורמון הגברי טסטוסטרון, שיש לו חלק משמעותי בהתפתחות סרטן זה.

דיכוי רמות הטסטוסטרון הנובע מטיפול זה, הינו גורם סיכון משמעותי לאוסטאופורוזיס בגברים. עבודות קטנות מצאו ירידה של 2%-5% במסת העצם בתוך שנה מהתחלת הטיפול ועליה בסיכון לשברים.

מה עושים?

לגברים עם בדיקת צפיפות עצם תקינה, יש להבטיח צריכה מספקת של סידן וויטמין D ובדיקה חוזרת אחת לשנתיים. כאשר יש עדות לאוסטאופניה (ירידה קלה במסת העצם), יש להשלים צריכת סידן וויטמין D ולחזור על הבדיקה כעבור 6-12 חודש.

לגברים עם אוסטאופורוזיס או שחוו שבר אוסטאופורוטי, יש להציע טיפול בתרופה ממשפחת הביספופסנטים.

משתני לולאה – לטיפול ביתר לחץ דם, אי ספיקת כליות ואי ספיקת לב

משתני לולאה מגבירים איבוד סידן בשתן, וכתוצאה מכך מביאים לירידה בצפיפות העצם ועליה בסיכון לשברי צוואר הירך.

מה עושים?

אין הנחיות מיוחדות. 

טיפולי כימותרפיה וקרינה – לטיפול בסרטן

רוב מקרי האוסטאופורוזיס בחולי סרטן נובעים מירידה ברמת ההורמונים הנשיים או הגבריים - אסטרוגן או טסטוסטרון - כתוצאה מהטיפול הכימותרפי ו/או ההקרנתי, על-ידי הטיפול במעכבי ארומטז, או כתוצאה מטיפול בקורטיקוסטרואידים.

השפעה שלילית על בריאות העצם תוארה עבור כמה תרופות כימותרפיות: מטוטרקסט קשור בעליה בספיגת העצם ועיכוב בניית עצם, איפוספאמיד עלול לפגוע בעצם ולגבי אימטיניב (Imatinib) - במחקר ראשוני אחד נמצאה עדות לעליה בסמני בניית עצם ללא שינוי ברמת סמני פירוק עצם.

מה עושים?

אין הנחיות מיוחדות. 

תרופות נוגדות כפיון – לטיפול בסובלים מאפילפסיה וכאב כרוני

תרופות נוגדות כפיון/אפילפסיה רבות (phenobarbtal, phenytoin,carbamazepine) מגבירות את קצב הפירוק של ויטמין D וגורמות לעליה תגובתית ברמת הורמון הפאראתירואיד PTH, אשר מגביר את ה"בריחה" של סידן מהעצמות ובכך מגביר את שחלוף העצם.

שימוש ממושך בתרופות נוגדות כפיון מביא לירידה בצפיפות העצם ועליה בהארעות שברים אוסטיאופורוטים. חשוב לציין שבחולים אלו, העליה בהארעות שברים מושפעת גם מעליה בהארעות נפילות.

מה עושים?

אין המלצות מיוחדות. 

מעכבי משאבת המימן – להפחתת חומציות הקיבה, לסובלים ממחלה פפטית/רפלוקס

מעכבי משאבת המימן (Proton Pump Inhibitors) מפחיתים את חומציות הקיבה וניתנים לסובלים מדלקת של הקיבה, כיב פפטי (אולקוס) או רפלוקס (החזר ושטי). תרופות אלה עלולות לפגוע בספיגת תכשירי סידן, הזקוקים לסביבה חומצית לצורך ספיגה מיטבית.

עבודות שונות עם אומפרזול הראו ירידה בספיגת תכשירי סידן, אך לא סידן שמקורו במזון. ייתכן וההסבר להבדל הזה הוא שהארוחה עצמה גורמת להפרשה מספקת של חומצה הדרושה לספיגת הסידן, למרות הטיפול בתרופות אלו.

השאלה המענינת והחשובה יותר היא האם תרופות אלו גורמות לעליה בסיכון לשברים. עבודות גדולות מצאו עליה בסיכון לשבר צוואר הירך בשימוש ממושך במינון גבוה של מעכבי משאבת המימן. לעומת זאת, מחקר גדול אחר לא מצא קשר בין טיפול זה לשברי ירך, אך הדגים עליה בשברי חוליות ושורש כף יד.

גם תרופות נוספות לטיפול במחלות פפטיות - מעכבי H2, נקשרו בחלק מהעבודות להעלאת הסיכון לשברים.

מה עושים?

ההמלצות כיום למטופלים בתרופות ממשפחה זו הן להגביר את צריכת הסידן מהתזונה ובמידת הצורך ליטול תוספי סידן אשר אינם דורשים סביבה חומצית כגון קלציום ציטרט (בניגוד לקלציום קרבונט אשר דורש סביבת קיבה חומצית).

נוגדי דיכאון

נוגדי דיכאון ממשפחת (TCD (tricyclic antidepressants וגם SSRI's הראו קשר להגברת הסיכון לשברים אוסטיאופורוטים במחקרים תצפיתיים, גם כשנלקחו בחשבון השפעתן של מחלות נלוות.

מה עושים?

באנשים מבוגרים המטופלים בתרופות אנטי-דכאוניות מומלץ לתת ייעוץ למניעת נפילות, מתן תוספי סידן וויטמין D בכמות מספקת והפסקת עישון, על מנת להקטין את הסיכון לנפילות ולשברים. כמו כן מומלץ לבצע בדיקות צפיפות עצם תקופתיות, בפרט אם קיימים גורמי סיכון נוספים.

תיאזולידינדיונים – לטיפול בסוכרת סוג 2

ישנן עדויות לכך שתרופות ממשפחת התיאזולידינדיונים (Thiazolidinediones-TZD), המשמשות לטיפול בסוכרת סוג 2, משפיעות לרעה על בריאות העצם, כולל עליה בסיכון לשברים בנשים. יש לציין שבשנים האחרונות, הולך ופוחת השימוש בתרופות אלו, עקב ריבוי תופעות לוואי. בנוסף, בסוכרת סוג 2 לכשעצמה ישנה עליה בסיכון לשברים למרות עליה בצפיפות העצם. בסופו של דבר, מקובל לחשוב שהתרופות מקבוצה זו אכן גורמות לאיבוד עצם והעלאת הסיכון לשברים.

מה עושים?

גורמי הסיכון להתפתחות אוסטיאופורוזיס תחת הטיפול הזה הם גיל, מין - נשים, ומשך הטיפול. על מנת למנוע כמה שאפשר את הפגיעה בעצם בחולות סוכרתיות המטופלות בתרופה ממשפחה זו, מומלץ על מתן מינון נמוך יותר של התרופה בשילוב עם תרופות אחרות נגד סוכרת, או שילוב של התרופה עם טיפול תרופתי לאוסטאופורוזיס (ביספוספסנטים לדוגמא).

אלטרוקסין - לטיפול בתת־פעילות של בלוטת המגן ואחרי כריתה של הבלוטה

טיפול עודף באלטרוקסין, כפי שלמשל נדרש בחולים שעברו כריתה מלאה של בלוטת התריס בשל גידול ממאיר של הבלוטה, עלול לגרום לאוסטאופניה או אוסטיאופורוזיס. הסיבה לכך היא שהטיפול העודף באלטרוקסין (או חלופותיו) גורם להגברת שחלוף העצם, ירידה בצפיפות העצם ומעלה סיכון לשברים. ההשפעה השלילית על העצם תלויה בגיל ומין החולה, במשך הטיפול ובגורמי סיכון נוספים.

מה עושים?

במטופלים אלו מומלץ לבצע מעקב שגרתי של בדיקת צפיפות עצם ולשקול טיפול לפי הצורך. אין הנחיות מדויקות לגבי הטיפול המונע במצבים אלו, אך מומלץ להקפיד על צריכה מספקת של ויטמין D וסידן. חשוב לציין שטיפול ממושך באלטרוקסין עלול להפחית מיעילות הטיפול בביספופסנטים.

* ד"ר נירית אבירן ברק היא אנדוקרינולוגית ומנהלת קהילת אוסטיאופורוזיס באתר כמוני